RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO EM DANOS MATERIAIS E MORAIS. APLICABILIDADE DO CDC. CÂNCER DE PRÓSTATA. PRESCRIÇÃO DE EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. LAUDO MÉDICO COMPROVANDO URGÊNCIA PARA O FIM DE EVITAR EVOLUÇÃO E OBTER MELHOR RESULTADO NO TRATAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. RESTITUIÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS ARCADAS PELO PACIENTE. DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0804877-30.2019.8.18.0123 - Relator: MARIA ZILNAR COUTINHO LEAL - 3ª Turma Recursal - Data 23/08/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0804877-30.2019.8.18.0123

RECORRENTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA

 

RECORRIDO: FRANCISCO DE ASSIS CARDOSO DE ARAUJO, KENNARA ALVES CARNEIRO, ANDRE LUIS DIAS FALCAO

RELATOR(A): MARIA ZILNAR COUTINHO LEAL

EMENTA

 

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO EM DANOS MATERIAIS E MORAIS. APLICABILIDADE DO CDC. CÂNCER DE PRÓSTATA. PRESCRIÇÃO DE EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. LAUDO MÉDICO COMPROVANDO URGÊNCIA PARA O FIM DE EVITAR EVOLUÇÃO E OBTER MELHOR RESULTADO NO TRATAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. RESTITUIÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS ARCADAS PELO PACIENTE. DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

 

RELATÓRIO

 

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) -0804877-30.2019.8.18.0123

RECORRENTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA
 
Advogados do(a) RECORRENTE: IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS - PI6461-A, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO - PI10706-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA - PI12071-A

RECORRIDO: FRANCISCO DE ASSIS CARDOSO DE ARAUJO, KENNARA ALVES CARNEIRO, ANDRE LUIS DIAS FALCAO

Advogados do(a) RECORRIDO: KENNARA ALVES CARNEIRO - PI14189-A, ANDRE LUIS DIAS FALCAO - PI6849-A

RELATOR(A): MARIA ZILNAR COUTINHO LEAL

Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO EM DANOS MATERIAIS E MORAIS em que a parte autora pleiteia o ressarcimento de despesas médicas para tratamento de câncer de próstata em virtude da negativa de cobertura do plano de saúde da requerida, assim como pleiteia a reparação pelos danos morais sofridos.

Sobreveio sentença (ID nº 1913615), que JULGOU PROCEDENTE a pretensão autoral, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I do CPC, para CONDENAR as rés a pagar à autora: a) a título de indenização por danos materiais, a quantia de R$ 10.750,00 (dez mil setecentos e cinquenta reais), valor este a ser acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (art. 405 do Código Civil) e corrigido monetariamente desde as datas de efetivo pagamento dos valores referentes aos exames mencionados nos autos, conforme tabela unificada da Corregedoria Geral de Justiça do Estado do Piauí; b) a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais, valor este a ser acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês e corrigido monetariamente a partir da data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ), conforme tabela mencionada na alínea anterior.

Irresignado o recorrente interpôs recurso inominado (ID nº 1913618) alegando: histórico; dos fundamentos jurídicos e legais para procedência do presente recurso; da impossibilidade jurídica para a concessão do beneficiário nos moldes pleiteados; da força obrigatória dos contratos; da falta de amparo legal e contratual para o reembolso assistencial; inexistência de indenização por danos morais. Ao final, requer que seja conhecido e provido o presente recurso, a fim de julgar improcedente o pedido.

Contrarrazões da parte recorrida (ID nº 1913626) pugnando pela manutenção da sentença.

É o relatório sucinto.

 

VOTO

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, passo à análise do recurso.

De início, cumpre consignar que a relação entre as partes é de consumo, sendo regida pelo Código de Defesa do Consumidor.

No mérito, tenho que o cerne da presente demanda se refere a negativa de realização do exame PET-SCAN ONCOLÓGICO pelo plano de saúde recorrente nos casos de câncer de próstata.

Alega a parte recorrente que a negativa ocorreu dentro da legalidade, tendo em vista que o referido procedimento solicitado pelo paciente não está previsto no rol de tratamentos da Agência Nacional de Saúde. No entanto, o referido rol é meramente exemplificativo, especulando os tratamentos mínimos que devem ser disponibilizados as contratantes de planos de saúdes.

Neste sentido, o entendimento dos tribunais brasileiros:

CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. CONTROLE DA EVOLUÇÃO DA DOENÇA. NEGATIVA. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. EXEMPLIFICATIVO. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. "O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente" ( AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021). 2. "[ ] é certo que compete ao médico que a assiste prescrever o medicamento essencial para o tratamento adequado, enfatizando o restabelecimento da saúde do paciente e levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica, devendo, consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar tal evolução independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência nacional de Saúde - ANS. [ ] Aquiescer com a recusa da operadora retribuiria a enfraquecer o compromisso e a responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando a autora em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste, significando ainda, restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei ( Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, I, IV e § 1º, I e II)." (STJ - AgInt no AREsp 1713107, Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 2.12.2020). 3. Cláusula contratual relativa a cobertura exclusiva dos procedimentos listados no rol da ANS é absolutamente nula, pois viola a Lei 9656 e os princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, pois, além de colocar o beneficiário em desvantagem exagerada, ameaça o próprio objeto do ajuste. 4. É dever dos planos de saúde autorizar exame de imagens para controle de evolução de neoplasia maligna, inclusive PET-CT, mesmo que ele não conste ou que a indicação clínica não se ajuste às Diretrizes de Utilização, sempre que sua utilização estiver suficientemente justificada pelo médico assistente. 5. ?Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário ( AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020)? ( AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021). 6. Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-DF 07142913420208070020 DF 0714291-34.2020.8.07.0020, Relator: MARIA IVATÔNIA, Data de Julgamento: 03/11/2021, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 16/11/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Desse modo, constata-se que a negativa de cobertura do tratamento solicitado pelo médico constitui descumprimento contratual. Portanto, a parte recorrida faz jus a restituição das despesas médicas arcadas em virtude da negativa de cobertura.

Em relação ao dano moral, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem mantido firme entendimento de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente (REsp 1649686/PR). O que, in casu, restou comprovado, tendo em vista a grave situação em que se encontrava o recorrido.

Diante do exposto, voto pelo conhecimento e improvimento do recurso, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Ônus de sucumbência pela recorrente nas custas e honorários advocatícios, sendo estes em 20% sobre o valor atualizado da condenação.

Teresina, datado e assinado eletronicamente.

Dra. Maria Zilnar Coutinho Leal

Juíza Relatora

 

Teresina, 19/08/2022