EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. DEVIDO. VALOR ADEQUADO E RAZOÁVEL.. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 2. Quanto à fixação do quantum devido em relação aos danos morais, à falta de critério objetivo, deve ser feita mediante prudente arbítrio do magistrado, que deve se valer da equidade e de critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando para o caráter pedagógico e punitivo da indenização, de forma que ofereça compensação pela dor sofrida, sem que se torne causa de indevido enriquecimento para o ofendido. 3. A quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais é adequada e razoável à espécie 4. Recurso conhecido e provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0811772-19.2020.8.18.0140 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara de Direito Público - Data 07/12/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0811772-19.2020.8.18.0140

APELANTE: JOSE FRANCISCO SOARES DE OLIVEIRA

Advogado(s) do reclamante: IAN SAMITRIUS LIMA CAVALCANTE

APELADO: DIRETORA DO IASPI - DANIELE AMORIM AITA - DIRETORA DO INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ, MED IMAGEM S/C, CLAUDIO HENRIQUE LIMA ROCHA
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamado: DANIEL LOPES REGO, WESLEY VINICIUS CRUZ BENIGNO, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

EMENTA

 

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. DEVIDO. VALOR ADEQUADO E RAZOÁVEL.. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

2. Quanto à fixação do quantum devido em relação aos danos morais, à falta de critério objetivo, deve ser feita mediante prudente arbítrio do magistrado, que deve se valer da equidade e de critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando para o caráter pedagógico e punitivo da indenização, de forma que ofereça compensação pela dor sofrida, sem que se torne causa de indevido enriquecimento para o ofendido.

3. A quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais é adequada e razoável à espécie

4. Recurso conhecido e provido.

 

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por JOSÉ FRANCISCO SOARES DE OLIVEIRA em face da sentença proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina/PI autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, Materiais e Medida Liminar n° 0806694-78.2019.8.18.0140, proposta pelo recorrente em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI.

Na sentença (Id. Num. 5068914), o d. juízo a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, para condenar a cooperativa de autogestão a fornecer o medicamento Zoladez 10.8mg, bem como a restituição dos valores gastos com o primeiro ciclo do tratamento, qual seja, R$ 2.335,05 (dois mil trezentos e trinta e cinco reais e cinco centavos). Indeferiu o pedido de compensação por danos morais sob o fundamento que a simples recusa da cobertura do tratamento pela operadora de saúde não enseja a condenação.

A parte autora interpôs recurso de apelação (Id. Num. 5068916) afirmando que a recusa do tratamento agrava o quadro de angústia e aflição do paciente que necessita de cobertura medicamentosa, sendo certo que a relação entre as partes é de trato continuado, causando assim insegurança, angústia e aflição quanto à proteção à saúde e, portanto, à sua própria qualidade de vida, o que, evidentemente, extrapola as fronteiras do mero aborrecimento. Requer o provimento no recurso para condenar o IASPI ao pagamento de danos morais.

Intimado para apresentar contrarrazões, o recorrido deixou transcorrer o prazo in albis (Id. Num. 5068920).

O Ministério Público Superior, em parecer de mérito, pugnou pelo conhecimento e desprovimento de ambos os recursos (Id. Num. 6734921).

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

VOTO

 

O Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES (Relator):

 

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

 

Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo.

 

II. PRELIMINARES

 

Não há.

 

III. MATÉRIA DO MÉRITO.

 

Versa o recurso sobre a possibilidade de condenação por danos morais em razão da negativa de tratamento por plano de saúde, o qual o d. Juízo a quo entendeu por indevido.

De início, destaco que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser assegurado o direito ao recebimento de indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. Confiram-se os precedentes, in verbis:

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RISCO DE MORTE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO DO ENTENDIMENTO DA CORTE ESTADUAL. SÚMULA 7 DO STJ.

1. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais.

2. Consolidou-se no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que, em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, situação inexistente no caso concreto, de modo que a sua revisão encontra óbice na Súmula 7 do STJ.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.003.150/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.)

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

6. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

7. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022).

 

No mesmo sentido, recente julgado desta 4ª Câmara de Direito Público sob minha relatoria, in verbis:

 

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. INEXISTE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA NÃO SURPRESA. ILEGITIMIDADE PASSIVA RECONHECIDA. MÉRITO. RENEGOCIAÇÃO. ALEGAÇÃO INDEVIDA. DANOS MORAIS DECORRENTES DO ABALO PSICOLÓGICO. PRIMEIRO RECURSO PROVIDO E SEGUNDO DESPROVIDO.

1. Não incorre em violação ao princípio da não surpresa o julgamento da causa pelo d. Juízo a quo, ao considerar, com base na persuasão racional da prova, de que o feito estava pronto para julgamento.

2. Não compete ao hospital credenciado ao plano de saúde responder solidariamente pela negativa de cobertura, sendo deste o dever de manter seus contratos com as clínicas e hospitais atualizados para que estes prestem a melhor assistência aos beneficiários

3. Cabe ao plano de saúde a verificação e atualização dos contratos para que não perdessem a vigência. Neste passo, em que pesem as restrições arguidas pela parte agravante, é dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

5. Recurso da clínica provido e recurso do plano de saúde desprovido.

(TJPI | Apelação Cível Nº 0027956-25.2016.8.18.0140 | Relator: Oton Mário José Lustosa Torres | 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO | Data de Julgamento: 09/03/2022).

 

Na hipótese dos autos, a autorização e custeio do medicamento só foi efetivada por força da tutela de urgência concedida (Id. Num. 5068878), sendo que a recusa do tratamento ao segurado causou abalo emocional, quando já acometido de NEOPLASIA MALIGNA (câncer de próstata) CID 10 C61, sendo devida a compensação a título de danos morais.

Outrossim, quanto à fixação do quantum devido em relação aos danos morais, à falta de critério objetivo, deve ser feita mediante prudente arbítrio do magistrado, que deve se valer da equidade e de critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando para o caráter pedagógico e punitivo da indenização, de forma que ofereça compensação pela dor sofrida, sem que se torne causa de indevido enriquecimento para o ofendido.

O STJ, em recentes julgados (AgInt no AREsp 1352950/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 25/03/2019), considera que a indenização por danos morais deve ser arbitrada com fulcro na razoabilidade e na proporcionalidade, para que seu valor não seja excessivo, a ponto de gerar o enriquecimento ilícito do ofendido, nem se mostrar irrisório, e estimular a prática danosa.

Sobre o tema, urge colacionar o magistério doutrinário de Gustavo Tepedino et. al, in verbis:

 

Na ausência de critérios legais e parâmetros fixos para a quantificação do dano moral, caberá ao juiz arbitrar seu valor. Nesse amplo espaço de atuação, nota-se que alguns específicos critérios objetivos são utilizados e aplicados pelos magistrados brasileiros, quais sejam: (i) o grau de culpa ou a intensidade do dolo do ofensor; (ii) a situação econômica do ofensor e da vítima; (iii) a intensidade do sofrimento da vítima; (iv) o lucro auferido pelo agente ofensor; (v) as condições pessoais do ofendido e (vi) a dimensão do dano. A conveniência na utilização de tais critérios, no entanto, não é pacífica.

(…)

Por outro lado, a dimensão do dano e as condições pessoais da vítima podem servir, de fato, para o estabelecimento de critério objetivo para a estipulação do dano moral, o qual deve levar em consideração primordialmente o princípio da reparação integral do dano e o da dignidade da pessoa humana. Para a correta valoração, deve-se, inicialmente, diferenciar os interesses merecedores de proteção do ordenamento jurídico daqueles interesses que representam meros aborrecimentos. Em seguida, a lesão aos interesses merecedores de tutela deve ser configurada, em toda a sua extensão, a partir de suas consequências na esfera material ou imaterial da vítima, independentemente de a conduta do ofensor ter sido mais ou menos grave. Uma vez configurada a lesão, a tutela dos interesses violados deve se dar quando a consequência da lesão na esfera do lesado for resultado de uma violação a um dever de respeito, isto é, de não lesar (alterum non laedere).

(TEPEDINO, Gustavo; TERRA, Aline de Miranda Valverde; GUEDES, Gisela Sampaio da Cruz. Fundamentos do Direito Civil: Responsabilidade Civil. 2. ed. – Rio de Janeiro: Forense, 2021. p. 88-89).

 

Isto posto, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais é adequada e razoável à espécie.

É o quanto basta.

 

IV. DISPOSITIVO

 

Com estes fundamentos, DOU PROVIMENTO ao recurso para reformar a sentença atacada, de modo a condenar o IASPI ao pagamento de danos morais na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este a ser corrigido monetariamente a partir do arbitramento (STJ, AgInt no REsp 1300149/SC) (Súmula n° 362 do STJ) e juros de mora a partir da citação (CC, art. 405) (STJ, AgRg no REsp 1394554/SC).

Majoro os honorários sucumbenciais para o patamar de 15% (quinze por cento) do valor da causa.

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se.

É como voto.

 

Teresina, 06/12/2022