EMENTA. CONSTITUCIONAL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. IASPI. HOME CARE. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. CORREÇÃO QUANTO AO TEMPO DE RENOVAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS INDEVIDOS. RECURSOS NÃO PROVIDOS. 1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento quimioterápico do câncer em estágio avançado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Instituto de Assistência é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes. 2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de medicamentos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde. 3. Nos termos do art. 37, §6º da Constituição Federal, a pessoas jurídicas serão de direito público e as de direito privado prestadoras de serviço público serão responsáveis pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra os responsáveis no caso de dolo ou culpa. 4. Não há elementos probatórios nos autos que indiquem fato representativo de abalo emocional ou dor psíquica grave correlacionado à negativa do plano de saúde ao tratamento de saúde solicitado. Dessa forma, no caso posto, a simples negativa de cobertura do plano não foi apta a caracterizar os danos morais alegados. 5. Por sua vez, em relação ao dano patrimonial que alega ter sofrido, a parte autora não estabeleceu a relação de causalidade (nexo causal) entre os dispêndios que efetuou e a negativa de cobertura do plano. Não trouxe aos autos, portanto, provas de que a negativa de cobertura do plano resultou em eventuais dispêndios que afirma ter efetuado, ônus que era seu (art. 373, I, do CPC). 6. Recursos não providos. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0822964-46.2020.8.18.0140 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara de Direito Público - Data 31/08/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0822964-46.2020.8.18.0140

APELANTE: EDNA MARIA COSTA, GABRIEL ANGELO SOUSA DE MELO

Advogado(s) do reclamante: ELIZIO DIAS DE ALMEIDA NETO

APELADO: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

 

EMENTA 

CONSTITUCIONAL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. IASPI. HOME CARE. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. CORREÇÃO QUANTO AO TEMPO DE RENOVAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS INDEVIDOS. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento quimioterápico do câncer em estágio avançado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Instituto de Assistência é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de medicamentos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde.

3. Nos termos do art. 37, §6º da Constituição Federal, a pessoas jurídicas serão de direito público e as de direito privado prestadoras de serviço público serão responsáveis pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra os responsáveis no caso de dolo ou culpa.

4. Não há elementos probatórios nos autos que indiquem fato representativo de abalo emocional ou dor psíquica grave correlacionado à negativa do plano de saúde ao tratamento de saúde solicitado. Dessa forma, no caso posto, a simples negativa de cobertura do plano não foi apta a caracterizar os danos morais alegados.

5. Por sua vez, em relação ao dano patrimonial que alega ter sofrido, a parte autora não estabeleceu a relação de causalidade (nexo causal) entre os dispêndios que efetuou e a negativa de cobertura do plano. Não trouxe aos autos, portanto, provas de que a negativa de cobertura do plano resultou em eventuais dispêndios que afirma ter efetuado, ônus que era seu (art. 373, I, do CPC).

6. Recursos não providos.

 

 

ACÓRDÃO

            DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL e RECURSO DE APELAÇÃO NA MODALIDADE ADESIVA interpostos, respectivamente, pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ (IASPI) e HEBERT XIMENES DE MORAIS, em face de sentença (Id. Num. 5757065 ). integrada pela de Id. Num. 5757083, proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina/PI, nos autos da “AÇÃO ORDINÁRIA DE FAZER C/C DANOS EXTRAPATRIMONIAIS E PEDIDO DE LIMINAR EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA” (Processo n° 0822964-46.2020.8.18.0140), que julgou parcialmente procedente o pedido da inicial, confirmando a tutela provisória e determinando ao apelante o fornecimento de assistência domiciliar home care à autora/apelada enquanto for comprovadamente necessário para o tratamento da sua saúde.

Em suas razões recursais (Id. Num. 5757080), afirma que o tratamento vindicado está suspenso temporariamente, em razão do PLAMTA não se responsabilizar pela realização de procedimentos não inclusos em seu rol de cobertura. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida.

Intimado para apresentar contrarrazões, o recorrido rechaça os argumentos do recurso interposto e pugna pelo desprovimento do recurso (Id. Num. 5757086).

A autora interpôs recurso de apelação adesivo (Id. Num. 5757087). Defende, em síntese, que seja indenizada por danos morais, os quais estariam comprovados nos autos, uma vez que a recusa do tratamento possibilitou a piora do seu quadro de Alzheimer. Argumenta, também, que os danos patrimoniais estão comprovados nos autos através de documentos referentes a aquisições de remédios, etc. Ao final, pede o provimento do recurso e a reforma da sentença.

Intimado para apresentar contrarrazões ao recurso adesivo, o primeiro recorrente deixou transcorrer o prazo in albis (Id. Num. 5757091).

Recebido os autos neste e. Tribunal, o Ministério Público Superior opinou pelo desprovimento de ambos os recursos (Num. 6659572).

É o relatório. 

 

 

 

VOTO 

O Senhor Desembargador OTON MÁRIO J. LUSTOSA TORRES (Relator):

1. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE 

Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO de ambos os recursos.

 

II. MATÉRIA PRELIMINAR 

Não há.

 

III. MATÉRIA DO MÉRITO

 

1. Do recurso de Apelação Cível manejado pelo IASPI/PLAMTA:

 

Cumpre ressaltar, primeiramente, que a presente relação jurídica estabelecida entre o impetrante e a Autarquia Estadual apelante constitui-se em evidente relação de consumo, vez que o serviço prestado pelo PLAMTA é subsidiado com recurso do IASPI e destinado ao amparo à saúde de seus associados e dependentes.

 

Sobre o tema, transcrevo o disposto no art. 3º, caput e §2º, do Código de Defesa do Consumidor:

 

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

[…]

§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

 

Destaca-se que, embora as regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor não sejam aplicáveis aos planos administrados por entidades de autogestão, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a sentença recorrida deve ser mantida, uma vez que, à parte apelada, deve ser assegurado o direto ao tratamento prescrito pelo médico com base no direito constitucional à vida e à saúde.

  

Ademais, os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente a função social dos contratos (artigo 421 do Código Civil), os princípios da probidade e da boa-fé (artigo 422 do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423 do Código Civil), de modo que o embaraço ao restabelecimento da saúde da beneficiária, perpetrada pelo instituto apelante, esvazia a própria essência do contrato de assistência à saúde.

 

Ressalte-se que o Regulamento do PLAMTA, instituído pelo Decreto nº 6.311/1985, em seu art. 36, § 1º, assim dispõe:

 

Art. 36

(…)

§ 1º. O PLAMTA dá total cobertura para tratamento médico-hospitalar, com exceção para check-up preventivo, internações eletivas para elucidação de diagnóstico e tratamentos experimentais; hemodiálise em insuficiência renal crônica; cirurgias não éticas ou procedimentos relacionados com métodos anticoncepcionais como ligaduras de trompas, vasectomia, Diu, bem como suas consequências; tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética embelezadora, mamoplastia, mesmo com hipertrofia mamária com repercussão na coluna vertebral; cirurgia de miopia, hipermetropia e astigmatismo; psicanálise, psicoterapia, sonoterapia”.

 

Além disso, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, “o ônus da prova incumbe ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor”. Ora, se a autora/apelada aduz a necessidade do serviço e faz prova desta necessidade, deveria a parte ré/apelante comprovar o contrário, o que, no caso em espécie, não aconteceu.

 

Nesse sentido, precedente desta 4ª Câmara de Direito Público, in verbis:

 

PULMÃO. IASPI-PLAMTA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO E TERAPIA NUTRICIONAL. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. CORREÇÃO QUANTO AOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS

1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento quimioterápico do câncer em estágio avançado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Instituto de Assistência é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de medicamentos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde.

3. Quanto aos honorários sucumbenciais fixados pelo juízo a quo, corrijo a sentença de ofício, por não ser devido seu pagamento à Defensoria Pública do Estado do Piauí, nos termos da Súmula nº 421, do STJ, não havendo que se falar em majoração de honorários recursais. 5 – Recurso conhecido e improvido.

(TJPI | Apelação Cível Nº 0802487-70.2018.8.18.0140 | Relator: Hilo De Almeida Sousa | 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO | Data de Julgamento: 23/10/2020).

 

Ademais, é pacífico na jurisprudência o entendimento de que se mostra inadmissível a negativa em fornecer o tratamento quando há expressa solicitação médica, de modo que a alegação de ausência de previsão contratual ou de ausência de discriminação da medicação nas instruções normativas do PLAMTA não são argumentos hábeis para modificar a sentença do juízo a quo, diante do fim social da lei que criou o PLAMTA, assim como, pelo fato de que sua destinação é amparar, por meio de assistência médica e hospitalar complementar, o servidor público que aderiu ao aludido plano.

 

No mesmo vértice, precedente desta Corte de Justiça:

 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE DO APELO. REJEITADA. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO DE FATO E DE DIREITO DA APELAÇÃO E DE RECURSO MERAMENTE PROTELATÓRIO. REJEITADAS. COMINAÇÃO DE MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. REJEITADA. MÉRITO. CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PLAMTA/IASPI AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS, TRATAMENTOS E MATERIAIS NÃO INCLUSOS EM SEU ROL DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADO. CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. AUTARQUIA ESTADUAL. INADMISSIBILIDADE. CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 15% SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(…) IV- o Plano de Saúde, embora possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento, aplicável ao caso, deve ser realizada pelo profissional médico especializado que acompanha individualizadamente o paciente.

V- Assim, em havendo cobertura da doença pelo Contrato do Plano de Saúde, não há negar o custeio dos materiais necessários para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha o Apelado.

VI- Como se vê, a conduta do Apelante de não custear tratamento prescrito pelo médico do Apelado, tratando-se de doença coberta contratualmente, consoante própria admissão pelo Apelante, que autorizou o tratamento de Radioterapia Convencional, mas negou cobertura ao tratamento de Radioterapia de Intensidade Modulada – técnica IMRT, revela-se abusiva, desproporcional e irrazoável.

(…) XIV- Decisão por votação unânime.

(TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2017.0001.010490-5 | Relator: Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho | 1ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 01/03/2018).

 

Assim, diante da necessidade imperiosa do tratamento, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença, com pagamento integral do custo do procedimento.

 

2. Do recurso de apelação adesivo manejado por EDNA MARIA COSTA :

Nos termos do art. 37, §6º da Constituição Federal, a pessoas jurídicas serão de direito público e as de direito privado prestadoras de serviço público serão responsáveis pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra os responsáveis no caso de dolo ou culpa. Veja-se:

Art. 37. A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência e, também, ao seguinte:

[…]

§ 6º As pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa.

[...]

 

Alega a parte autora/recorrente adesiva, que faz jus a indenização por danos morais, uma vez que, com a negativa do tratamento solicitado ao IASPI, houve piora do seu quadro de saúde.

Sucede que, ao contrário do afirmado, os laudos acostados aos autos não indicam que houve piora no seu quadro após a conduta do recorrido em negar o tratamento home care.

Ademais, não há elementos probatórios que indiquem fato representativo de abalo emocional ou dor psíquica grave correlacionado à negativa do plano de saúde ao tratamento de saúde solicitado.

Dessa forma, no caso posto, a simples negativa de cobertura do plano não foi apta a caracterizar os danos morais alegados. No mesmo sentido, acórdão proferido por esta e. 4ª Câmara de Direito Público. Veja-se:

 

EMENTA PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – ACESSO À SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE – PRECEDENTES DO STJ – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO EM PARTE.

 1. A jurisprudência pátria já assentou entendimento, no sentido de que é inaceitável a negativa de cobertura de procedimento médico necessário à recuperação da saúde do paciente, mediante prescrição médica, a pretexto de que não há previsão expressa no plano de saúde contratado. Precedentes do STJ.

2. Conquanto seja certa, em alguns casos, a obrigação do plano de saúde de arcar com um procedimento médico não previsto contratualmente, consoante assentado na jurisprudência, não é razoável elevar-se eventual recusa ao patamar de um dano moral, ainda mais quando o suposto ofendido não sofreu dor psíquica grave, como, por ex., se tivesse ficado comprometido gravemente o seu quadro de saúde ou se dado a sua exposição à execração pública.

3. Sentença reformada, em parte. 

(TJPI | Apelação Cível Nº 0011102-58.2013.8.18.0140 | Relator: Des. Raimundo Nonato da Costa Alencar | 4ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 12/02/2021 ) - grifou-se.

Por sua vez, em relação ao dano patrimonial que alega ter sofrido, a parte autora não estabeleceu a relação de causalidade (nexo causal) entre os dispêndios que efetuou e a negativa de cobertura do plano. Não trouxe aos autos, portanto, provas de que a negativa de cobertura do plano resultou em eventuais dispêndios que afirma ter efetuado, ônus que era seu (art. 373, I, do CPC).

 

É o quanto basta.

 

IV. DISPOSITIVO

 

Com estes fundamentos e em consonância com o Ministério Público Superior, NEGO PROVIMENTO a ambos os recursos. Remessa necessária prejudicada.

 

Sem honorários recursais.

 

Preclusas as vias impugnatórias, arquive-se, dando-se baixa na distribuição de 2°grau.