APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS DE MODO MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATADO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO (TJPI - APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA 0027283-32.2016.8.18.0140 - Relator: HILO DE ALMEIDA SOUSA - 4ª Câmara de Direito Público - Data 28/07/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA (1728) N^o 0027283-32.2016.8.18.0140

REPRESENTANTE: ESTADO DO PIAUI
APELANTE: INSTITUTO DA ASSISTENCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI

Advogado(s) do reclamante: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

APELADO: ROSSANA MARIA ARAUJO ALENCAR

Advogado(s) do reclamado: ELISIANA MARTINS FERREIRA BAPTISTA

RELATOR(A): Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA

EMENTA

 

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS DE MODO MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATADO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de APELAÇAO interposta por INSTITUTO DA ASSISTENCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI da sentença na qual fora julgada procedente o Mandado de Segurança impetrado por ROSSANA MARIA ARAUJO ALENCAR.

O juiz a quo concedeu a segurança para autorizar o tratamento médico conforme requerido pela parte autora, o fornecimento do medicamento ERTAPENEM 1g para o tratamento, a ser ministrado uma vez ao dia, durante 180 (cento e oitenta dias), resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I do CPC

O INSTITUTO DA ASSISTENCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI interpôs apelação aduzindo que o medicamento ERTAPENEM não cobertura contratual pelo PLAMTA e a sentença que merece ser reformada e pela impossibilidade de aplicação do código de defesa do consumidor. Requerendo ao final o provimento do apelo.

Em sede de. contrarrazoes a parte aduziu o direito à saúde e manutenção da vida da impetrante, a alegação de negativa de cobertura por se tratar de plano de saúde de autogestão e da (in) aplicabilidade do CDC, a Obrigação dos planos de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico da paciente.

Recurso recebido no efeito devolutivo

O Ministério Público Superior manifestou-se pela manutenção da sentença e improvimento do apelo

É o relatório.

VOTO DO RELATOR

1. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Preenchidos os pressupostos processuais exigíveis à espécie, CONHEÇO da presente APELAÇÃO CÍVEL. 

 

2. DO MÉRITO

Trata-se APELAÇAO interposta por INSTITUTO DA ASSISTENCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI da sentença na qual fora julgada procedente o Mandado de Segurança impetrado por ROSSANA MARIA ARAUJO ALENCAR.

 

A parte autora aduziu que é portadora de neoplasia óssea e impetrou o Mandado de segurança no intuito de obter o medicamento ERTAPENEM 1G IM, devido a uma infecção gravíssima que adquiriu em decorrência de cirurgia na coxa direita. Contudo teve o seu pedido negado. 

Pela documentação que instrui os autos, a autora é beneficiário do plano de saúde IASPI/PLAMTA e o documento de ID 1443173, pagina 19, consta receituário médico solicitando o medicamento ERTAPENEM 1G IM, o que corrobora com as demais documentações anexadas.

Vale ressaltar que os planos de saúde se sujeitam à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, excetuadas as relacionadas aos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.  

Não obstante, o contrato em questão pressupõe a exigência de prestação, pela respectiva operadora do plano de saúde, do procedimento que melhor corresponda ao tratamento e sobrevida do paciente, de modo a patrocinar e materializar o fim último da contratação, qual seja, a tutela da saúde do contratante.

Nesse sentido, os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente a função social dos contratos (artigo 421 do Código Civil), os princípios da probidade e da boa-fé (artigo 422 do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423 do Código Civil), de modo que o embaraço ao restabelecimento da saúde da beneficiária, perpetrada pelo instituto demandado, esvazia a própria essência do contrato de assistência à saúde. 

Além disso, o Tribunal de Justiça do Estado do Piauí editou súmula consolidando o entendimento de desvinculação de fornecimento de tratamento médico vital de qualquer dotação orçamentária:

SÚMULA Nº 01: Os direitos fundamentais de caráter assistencial, como o fornecimento de remédio pelo Poder Público, compreendidos dentro dos direitos constitucionais mínimos, indispensáveis à promoção da existência digna às pessoas necessitadas, na forma da lei, prescindem de previsão orçamentária para terem eficácia jurídica.

Assim, sob esta perspectiva, no contrato em questão, cujo objeto diz respeito ao direito fundamental à saúde, as cláusulas constantes de planos de saúde devem ser interpretadas do modo mais favorável ao contratado.

Verificada a indicação médica para o medicamento, não há que se falar em ausência de cobertura para o tratamento em questão, ou seja, é necessário que o Apelado disponibilize todos os medicamentos necessários.

Nesse sentido, como o contrato firmado entre as partes é de prestação de serviços de saúde, mesmo que o tratamento domiciliar não conste expressamente do rol de cobertura, revela-se injustificável a sua negativa, devendo, portanto, ser fornecido à parte recorrida os mesmos cuidados acaso estivesse em tratamento hospitalar.

É, pois, sob esse fundamento, que os tribunais pátrios têm deixado firme o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças a merecerem cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas.

Na mesma trilha, é o entendimento perquirido pelo STJ, dentre tantos outros que, do mesmo modo, poderiam vir à colação, in verbis:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo porque deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.181.543 - SP (2017/0255612-3), Relator Ministra Maria Isabel Gallotti, Data de Julgamento: 19/06/2018, T4, Quarta Turma, Data de Publicação: DJe 01/08/2018).”

Senão vejamos entendimento desta Câmara:

PROCESSO CIVIL. REEXAME NECESSÁRIO EM AÇÃO ORDINÁRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PELO PLANO DOS TRATAMENTOS NECESSÁRIOS. PRECEDENTES. REEXAME NECESSÁRIO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Cumpre destacar, inicialmente, que não se aplicam ao IASPI as normas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de programa de autogestão, sem fins lucrativos, mantido pelos próprios servidores públicos do Estado do Piauí. Entendimento da Súmula 608 do STJ. Contudo, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação de o plano de saúde demandado cumprir as suas obrigações contratuais. 2. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 3. Diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença. 4- Mantida a sentença. (TJPI | Remessa Necessária Cível Nº 0827725-91.2018.8.18.0140 | Relator: OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES | 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO | Data de Julgamento: 03/06/2022)

Diante do exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo a sentença, em consonância com o parecer do Ministério Público de grau superior.

 

É o voto.

 

 

Teresina, 28/07/2022