EMENTA. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. DEVIDO. VALOR FIXADO NA ORIGEM ADEQUADO E RAZOÁVEL. NÃO MERECE REFORMA. RECURSOS CONHECIDOS E APENAS UM PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 2. Considerando que não houve recusa expressa da operadora em relação ao tratamento vindicado, a compensação por danos morais são incabíveis. 3. Recurso do plano de saúde provido e da parte autora desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0806694-78.2019.8.18.0140 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 12/07/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0806694-78.2019.8.18.0140

APELANTE: MARIA CRUZ LIMA DA SILVA

Advogado(s) do reclamante: DANIEL LEONARDO DE LIMA VIANA

APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: IGOR MELO MASCARENHAS

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

EMENTA

 

EMENTA. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. DEVIDO. VALOR FIXADO NA ORIGEM ADEQUADO E RAZOÁVEL. NÃO MERECE REFORMA. RECURSOS CONHECIDOS E APENAS UM PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

2. Considerando que não houve recusa expressa da operadora em relação ao tratamento vindicado, a compensação por danos morais são incabíveis.

3. Recurso do plano de saúde provido e da parte autora desprovido.

 

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de APELAÇÕES CÍVEIS interpostas por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO e MARIA CRUZ LIMA DA SILVA em face da sentença proferida pelo d. Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais n° 0806694-78.2019.8.18.0140, proposta pela segunda recorrente em face da primeira.

Na sentença (Id. Num. 4992333), o d. juízo a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, para condenar a Unimed a fornecer o fármaco Pazopanib (400mg), dois comprimidos por dia, conforme prescrição e até alta médica da parte autora, fixando ainda danos morais pela negativa da cobertura no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A cooperativa de saúde interpôs recurso de apelação (Id. Num. 4992336) defendendo que não praticou conduta passível de compensação por danos morais, visto que a parte autora propôs a ação ordinária antes de receber resposta administrativa do plano de saúde e que não houve negativa de cobertura propriamente dita. Subsidiariamente, questiona o quantum compensatório fixado. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pleitos autorais.

A parte autora também interpôs recurso (Id. Num. 4992345), aduzindo que a condenação por danos morais é devida, no entanto, pede a majoração para o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), por ser adequada à função educativa/punitiva.

Em ambas as contrarrazões (autora ao Id. Num 4992343 e Unimed ao Id. Num. 4992349), as partes pugnaram pelo desprovimento dos recursos interpostos.

O Ministério Público Superior, em parecer de mérito, pugnou pelo conhecimento e desprovimento de ambos os recursos (Id. Num. 6363387).

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

 

VOTO

 

O Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES (Relator):

 

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

 

Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo.

 

II. PRELIMINARES

 

Não há.

 

III. MATÉRIA DO MÉRITO.

 

Versam os recursos sobre a possibilidade de condenação por danos morais em razão da negativa de tratamento por plano de saúde e a adequação do valor fixado pelo d. Juízo da origem em R$ 10.000,00 (dez mil reais), de modo que ambos serão tratados no mesmo tópico por este relator.

De início, destaco que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser assegurado o direito ao recebimento de indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. Confiram-se os precedentes, in verbis:

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

6. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

7. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022).

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE DO APELO NOBRE. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTOS IMPUGNADOS. DECISÃO AGRAVADA RECONSIDERADA. NOVO EXAME DO RECURSO. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL. CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 283 E 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Em face da impugnação dos fundamentos da decisão que negou seguimento ao recurso especial, o agravo interno merece provimento.

2. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018).

3. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ.

4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.

5. No caso, o valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais, no montante fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos suportados pela parte recorrida, que se encontrava em grave situação de saúde e, quando mais precisou da assistência médica, se deparou com a injustificada negativa de cobertura, pela operadora do plano de saúde, conforme expressamente reconhecido pelas instâncias ordinárias.

(...) 8. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão ora agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp 1.715.038/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 7/12/2020, DJe 1º/2/2021).

 

Compulsando os autos, constato que não houve recusa expressa da UNIMED ao tratamento da parte autora. O tratamento em questão foi solicitado em 22/02/2019, conforme GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT (Id. Num. 4992246), sendo autorizado em 26/03/2019, anteriormente a decisão liminar que determinou o fornecimento (27/03/2019 ao Id. Num. 4992237). Logo, infere-se que os danos morais são incabíveis na espécie, haja vista que a compensação só é devida quando a operadora indefere expressamente o tratamento, o que não ocorreu in casu.

À vista do exposto, merece provimento parcial o recurso interposto pela UNIMED, visto que não houve recusa indevida do tratamento solicitado. Ademais, entendo que resta prejudicado o recurso interposto pela parte autora, uma vez que os danos morais são incabíveis na espécie.

É o quanto basta.

 

IV. DISPOSITIVO

 

Com estes fundamentos e em discordância com o Ministério Público Superior, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto pela UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO para reformar a sentença e afastar a indenização por danos morais. Ato contínuo, NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto pela parte autora.

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se.

É como voto.

 

Teresina, 12/07/2022