APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE TRATAMENTOS. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. CONTRATO QUE DEVE SER ANALISADO SOB A ÓTICA DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA, DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – JULGAMENTO DO RESP Nº 1733013/PR QUE NÃO FOI PROFERIDO PELA SISTEMÁTICA DOS RECURSOS REPETITIVOS. INEXISTÊNCIA DE EFEITO VINCULANTE. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – NEGATIVA INDEVIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA. I. A lide em questão deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a atividade prestada está abrangida pelo conceito de prestação de serviços, para fins de caracterização de relação de consumo, nos termos do artigo 3º, § 2º do CDC e da Súmula 608 do STJ que diz “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” II. A negativa do plano deu-se em relação ao procedimento indicado pelo médico, não houve negativa quanto a enfermidade em si, que tem cobertura contratual, até mesmo porque assegurar a cobertura da enfermidade, mas obstar o tratamento mais adequado é o mesmo que nada cobrir, afetando em excesso a contraprestação contratual e colocando o consumidor em manifesta desvantagem. III. Julgado recente do STJ de que o rol de tratamentos da ANS é taxativo, no entanto não foi proferida pela sistemática dos recursos repetitivos, motivo pelo qual não tem efeito vinculante, assim, o plano de saúde não pode obstaculizar o procedimento prescrito pelo médico, pois, compete a este definir qual o melhor tratamento para o segurado. IV. O STJ também entende que “é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado” (STJ, AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021). V. Recurso conhecido, mas improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0811002-60.2019.8.18.0140 - Relator: RAIMUNDO EUFRASIO ALVES FILHO - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 08/08/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0811002-60.2019.8.18.0140

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: IGOR MELO MASCARENHAS, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, FRANCISCO GOMES PIEROT JUNIOR, ALBERTO ELIAS HIDD NETO, NATASSIA MONTE LIMA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO NATASSIA MONTE LIMA

APELADO: ZILMARA RIBEIRO DOS SANTOS

Advogado(s) do reclamado: JORDAN JONATHAN MELO MATOS, LUCIANO BOMFIM MAGALHAES

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

 

EMENTA

 

 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE TRATAMENTOS. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. CONTRATO QUE DEVE SER ANALISADO SOB A ÓTICA DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA, DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – JULGAMENTO DO RESP Nº 1733013/PR QUE NÃO FOI PROFERIDO PELA SISTEMÁTICA DOS RECURSOS REPETITIVOS. INEXISTÊNCIA DE EFEITO VINCULANTE. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – NEGATIVA INDEVIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA.

I. A lide em questão deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a atividade prestada está abrangida pelo conceito de prestação de serviços, para fins de caracterização de relação de consumo, nos termos do artigo 3º, § 2º do CDC e da Súmula 608 do STJ que diz “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

II. A negativa do plano deu-se em relação ao procedimento indicado pelo médico, não houve negativa quanto a enfermidade em si, que tem cobertura contratual, até mesmo porque assegurar a cobertura da enfermidade, mas obstar o tratamento mais adequado é o mesmo que nada cobrir, afetando em excesso a contraprestação contratual e colocando o consumidor em manifesta desvantagem.

III. Julgado recente do STJ de que o rol de tratamentos da ANS é taxativo, no entanto não foi proferida pela sistemática dos recursos repetitivos, motivo pelo qual não tem efeito vinculante, assim, o plano de saúde não pode obstaculizar o procedimento prescrito pelo médico, pois, compete a este definir qual o melhor tratamento para o segurado.

IV. O STJ também entende que “é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado” (STJ, AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021).

V. Recurso conhecido, mas improvido.

 

 

RELATÓRIO

 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ

Gabinete Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

 

APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0811002-60.2019.8.18.0140.

APELANTE : UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Advogado(s) : Natássia Monte Lima (OAB/PI nº 15.698), e Outros.

APELADA : ZILMARA RIBEIRO DOS SANTOS.

Advogado(s) : Luciano Bomfim Magalhães (OAB/PI nº 6.515-B), e Jordan Jonathan Melo Matos (OAB/PI nº 14.211).

RELATOR : DES. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO.

 

 

 

 

 

Vistos etc.,

 

Trata-se, in casu, de Apelação Cível (id nº 2715563), interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença (id nº 2715559) proferida pelo Juiz de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Indenização c/c Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência Antecipada, ajuizada por ZILMARA RIBEIRO DOS SANTOS, em desfavor do Apelante.

Na sentença recorrida (id nº 2715559), o Magistrado a quo julgou procedente o pedido da Apelada e condenou o Apelante a custear a realização do tratamento quimioterápico pleiteado (Palbociclibe, 125mg por 21 dias ciclos a cada 28 dias), conforme prescrição médica, indenização a título de danos morais no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), e no ônus da sucumbência, notadamente, as custas processuais e os honorários advocatícios sucumbenciais de 10% (dez por cento) sob o valor da condenação.

Em suas razões recursais (id nº 2715561), o Apelante sustenta, em suma, que o Rol da ANS é taxativo e o tratamento médico pleiteado não consta no Rol da ANS, bem como alega que a indicação clínica do medicamento prescrito é para uso experimental, não sendo cabível o dever de indenizar, em razão de ter agido no exercício regular de seu direito.

Intimada, a Apelada deixou transcorrer, in albis, o prazo para apresentar contrarrazões ao recurso de apelação, conforme se verifica na certidão localizada no id nº 2715573.

Instado, o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e desprovimento do Apelo, com a consequente manutenção, in totum, da sentença proferida pelo Juízo a quo (id nº 4290817).

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara de Direito Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se, imediatamente.

 

Teresina/PI, data em assinatura eletrônica.

 

Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

* RELATOR *

 

VOTO

 

V O T O.

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE.

 

Analisando-se o Apelo, constata-se que restam cumpridos os requisitos legais estampados nos arts. 1.003, 1.009 e 1.010, do CPC, assim como os demais pressupostos intrínsecos e extrínsecos do recurso, notadamente quanto à regularidade formal, à tempestividade, à legitimidade e ao pagamento do preparo, razão pela qual CONHEÇO da APELAÇÃO CÍVEL.

Passo, então, à análise do mérito.

 

II – DO MÉRITO.

 

In casu, o plano de saúde/Apelante se insurge contra sentença de 1º Grau que deferiu o pedido de tratamento quimioterápico, conforme prescrição médica, condenando, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais.

Em sua insurgência recursal, o Apelante argumenta que o referido tratamento não está abarcado pelo contrato de plano de saúde, do qual a Apelada é beneficiária, dado que se trata de procedimentos não incluído no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, cuja natureza, segundo entendimento mais recente do STJ, seria taxativa.

Além disso, aduz que a medicação prescrita para o tratamento tem natureza experimental e que não está obrigada a ofertar tratamento desse caráter, arguindo, ainda, que não há prova de que o tratamento pelo referido medicamento é o único eficaz para o paciente, em detrimento dos métodos convencionais ofertados e cobertos pelo plano.

Dito isto, inicialmente é importante mencionar que os contratos de plano de saúde são submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, pois envolvem típica relação de consumo, conforme o disposto no art. 3º, §2º, da Lei 8.078/1990, e na Súmula nº 608, do STJ.

Assim, considerando que ao caso se aplica a legislação consumerista, a análise do contrato deve ser de forma mais favorável ao consumidor (Apelada), nos termos do art. 47, in verbis: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”.

Quanto a alegação de que o tratamento em questão não está coberto pelo plano e que não consta no rol da ANS, o qual, segundo o STJ, seria taxativo, entendo que não assiste razão ao Apelante.

Tem-se ainda que, embora tenha havido alguns precedentes dissonantes, o entendimento majoritário do STJ ainda é de que o rol de tratamentos da ANS é exemplificativo, e não taxativo, podendo a operadora do plano de saúde cobrir outros tratamentos ambulatoriais e hospitalares nele não previstos.

Ademais, os julgados do STJ no Recurso Especial 1.762.536/PR e no Agravo Interno no Agravo Recurso Especial 1.430.905/SP, ambos de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, não retratam o entendimento do Tribunal Superior sobre a matéria, consoante se infere, in litteris:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).”

 

A título de reforço da fundamentação, acrescento que a recente decisão proferida pela Quarta Turma, do Superior Tribunal de Justiça, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, no julgamento do REsp nº 1733013/PR, no sentido de que o rol da ANS não possui caráter meramente exemplificativo, não foi proferida pela sistemática dos recursos repetitivos, motivo pelo qual não tem efeito vinculante, logo, pode haver decisão em contrário desde que devidamente fundamentada.

Destaco, ademais, que o rol de procedimentos da ANS e seus anexos, além de possuírem natureza meramente exemplificativa, não acompanham a velocidade dos avanços e descobertas da ciência médica, que é vasta e está em constante evolução cientifico-tecnológica.

Dessa forma, embora o Apelante argumente que o contrato exclui o tipo de terapia requerida pelo paciente/Apelada, tal afirmativa é inócua para obstar o direito desta, porquanto o que é relevante para a definição, ou não, da cobertura do plano, é a doença apresentada, e não o procedimento terapêutico indicado.

Na mesma linha, o STJ também entende que “é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado”, conforme demonstrado pelos seguintes julgados, in litteris:

 

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CARCINOMA. TRATAMENTO DE TUMORES METACRÔNICOS. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Incidência da Súmula nº 568 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021).”

 

No caso em comento, o medicamento indicado para o tratamento quimioterápico foi expressamente receitada pelo médico oncologista que acompanha a Apelada, ressaltando que “possui alta taxa de resposta e aumento de sobrevida global para as pessoas que fazem o tratamento nessas condições”.

Por oportuno, é imperioso frisar que o art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98, assegura que, in verbis: “dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º, do art. 1º, desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (…) VI – os eventos cobertos e excluídos”, ao mencionar “eventos” se refere às doenças que serão, ou não, acobertadas pelo plano, e não aos tratamentos.

No concernente à alegação de que não há prova de que o tratamento pelo referido método é o único eficaz para a Apelada, em detrimento de outros medicamentos para o tratamento ofertados e cobertos pelo plano, também este não merece prosperar.

Ora, como já exposto, o médico da Apelada foi quem solicitou o tratamento com o medicamento prescrito, por considerá-lo mais adequado, diante de seu quadro clínico.

Dessa forma, não cabe à Empresa Administradora do plano apontar qual o tratamento mais adequado, pois tal conduta não está na sua esfera de disposição/atribuição.

Quanto à configuração de danos morais, entendo que a negativa do plano de saúde ao fornecimento do medicamento necessário ao tratamento contra um câncer, que exige celeridade, a meu ver, não se trata de mero aborrecimento, corroborando com Juízo a quo.

Em relação ao quantum indenizatório, levando em consideração o binômio razoabilidade e proporcionalidade à conduta culposa, observo que o valor arbitrado pelo Juízo de 1º Grau está consonante ao dano psíquico causado à Apelada.

Nesses termos, deve a sentença ser mantida, em todos os seus termos.

 

V – DO DISPOSITIVO.

 

Ante o exposto, CONHEÇO da APELAÇÃO CÍVEL, por atenderem aos seus requisitos legais de admissibilidade, e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, MANTENDO INCÓLUME a SENTENÇA RECORRIDA, em harmonia com o parecer do Ministério Público Superior (id nº 4290817).

Custas ex legis.

É o VOTO.

Teresina/PI, data em assinatura eletrônica.

 

Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

RELATOR

 

Teresina, 04/08/2022