APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. CONDENAÇÃO POR NADOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Incidência da Súmula 469, STJ - Aplica-se “o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. ”.Relação existente entre as partes é uma relação eminentemente consumerista. 2. Os consumidores de plano de assistência à saúde firmam contratos de adesão com cláusulas genéricas e previamente estipuladas, de acordo com pacote de benefícios de seu interesse, mediante pagamento mensal para, em contrapartida, e, quando necessário, ter a devida assistência à sua saúde, sendo esta a expectativa legítima de quem contrata os referidos serviços. 3. Os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente a função social dos contratos (artigo 421 do Código Civil), os princípios da probidade e da boa-fé (artigo 422 do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423 do Código Civil), de modo que o embaraço ao restabelecimento da saúde da beneficiária, perpetrada pelo instituto apelante, esvazia a própria essência do contrato de assistência à saúde. 4. Conforme o artigo 944 do CDC, a indenização se mede pela extensão do dano. A sentença em análise não merece reparos, uma vez que, “determinou o ressarcimento da parte autora integralmente, com os consectários legais, ante a conduta ilegal de ter indeferido administrativamente tal tratamento.” 5. A caracterização do dano morais como é cediço, a responsabilidade civil, deve ostentar os seguintes elementos formadores: conduta culposa, dano e nexo causal entre os dois primeiros. O quantum indenizatório arbitrado na sentença é proporcional e equivalente ao dano sofrido. 4. Recurso conhecido e não provido, sentença mantida (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800463-67.2018.8.18.0076 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 29/06/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0800463-67.2018.8.18.0076

APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: FRANCISCA SILVANA SOUZA CARVALHO PAZ

Advogado(s) do reclamado: JOSE RIBAMAR ROCHA

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. CONDENAÇÃO POR NADOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Incidência da Súmula 469, STJ - Aplica-se “o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. ”.Relação existente entre as partes é uma relação eminentemente consumerista.

2. Os consumidores de plano de assistência à saúde firmam contratos de adesão com cláusulas genéricas e previamente estipuladas, de acordo com pacote de benefícios de seu interesse, mediante pagamento mensal para, em contrapartida, e, quando necessário, ter a devida assistência à sua saúde, sendo esta a expectativa legítima de quem contrata os referidos serviços.

3. Os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente a função social dos contratos (artigo 421 do Código Civil), os princípios da probidade e da boa-fé (artigo 422 do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423 do Código Civil), de modo que o embaraço ao restabelecimento da saúde da beneficiária, perpetrada pelo instituto apelante, esvazia a própria essência do contrato de assistência à saúde.

4. Conforme o artigo 944 do CDC, a indenização se mede pela extensão do dano. A sentença em análise não merece reparos, uma vez que, “determinou o ressarcimento da parte autora integralmente, com os consectários legais, ante a conduta ilegal de ter indeferido administrativamente tal tratamento.”

5. A caracterização do dano morais como é cediço, a responsabilidade civil, deve ostentar os seguintes elementos formadores: conduta culposa, dano e nexo causal entre os dois primeiros. O quantum indenizatório arbitrado na sentença é proporcional e equivalente ao dano sofrido.

4. Recurso conhecido e não provido, sentença mantida.

 

ACÓRDÃO

            DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

RELATÓRIO 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face de sentença (id.Num.3602090), a qual julgou procedente em parte os pedidos da inicial, proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS, proposta pela então apelada.

 

Na sentença (id.Num.3602090) o d. juizo de 1º grau julgou procedente em parte a demanda. Para condenar o réu ao  pagamento de R$ 2.260,00 (dois mil duzentos e sessenta reais) a título de danos materiais, no intuito de ressarcir a parte pelos custos do procedimento cirúrgico realizado. E também, condenar o Réu em danos morais, os quais arbitrou no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros e correção monetária na forma da lei e da jurisprudência do STJ.

 

Em sede de apelação (id.Num.3602100) a apelante noticia que a autora/apelada só firmou contrato de adesão com plano de saúde após ser diagnosticada, com a neoplasia. Aduz que a apelante juntou declaração de saúde aos autos, na qual informou que, àquela data, já sabia ser portadora de "doenças ginecológicas e da mama. E afirma que o procedimento vindicado não está coberto pelo plano de saúde. Argumenta que as Cláusulas contratuais transcritas não podem, em hipótese alguma, ser consideradas abusivas, vez que possuem pleno amparo na Lei n° 9.656/98, que regulamenta, de forma específica, a atividade das operadoras de Plano de saúde. Pugna pelo conhecimento e provimento da apelação e consequente reforma da sentença.

 

Intimado para apresentar contrarrazões a apelada quedou-se inerte. ( id.Num.3602109)

 

O Ministério Público Superior se manifestou pelo conhecimento e não provimento do apelo e manutenção da sentença. ( id.Num.5774390)

  

Vieram-me os autos conclusos.

 

É o relatório.

 

 

 

VOTO

O Senhor Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES (Relator):

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE.

Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo.

 

II. MATÉRIA PRELIMINAR

Não há

III. Matéria de mérito

A controvérsia cinge-se acerca da negativa de tratamento de câncer pela HUMANA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA, a apelada FRANCISCA SILVANA SOUZA CARVALHO PAZ.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de incidência das normas consumeristas aos contratos de plano de saúde. Neste sentido, enuncia a Súmula 469. Aplica-se “o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. ”

Dessa forma, a relação existente entre as partes é uma relação eminentemente consumerista, O código de do consumidor define os conceitos de consumidor e fornecedor, a seguir:

 Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Parágrafo único. Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

§ 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Importa destacar que a proteção à saúde é um direito social fundamental garantido no art. 6º, da Constituição Federal, cuja previsão tem como escopo assegurar a dignidade da pessoa humana, um dos fundamento da República Federativa do Brasil, consoante dispõe o art. 1º, III, da Carta Maior. In verbis:

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III - a dignidade da pessoa humana;

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Os fornecedores de serviços de plano de assistência à saúde também devem pautar seus serviços para atender o direito fundamental contido na Carta Maior, sendo certo que no exercício da livre iniciativa de prestar serviços deve atentar para os limites legais a fim de não cometer restrições a direitos dos consumidores.

Como é cediço, os consumidores de plano de assistência à saúde firmam contratos de adesão com cláusulas genéricas e previamente estipuladas, de acordo com pacote de benefícios de seu interesse, mediante pagamento mensal para, em contrapartida, e, quando necessário, ter a devida assistência à sua saúde, sendo esta a expectativa legítima de quem contrata os referidos serviços. Logo, as prestadoras de planos de saúde desempenham atividade rentável assumindo os riscos inerentes ao eventual consumo ou não do serviço pelo beneficiário do plano, submetendo-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente a função social dos contratos (artigo 421 do Código Civil), os princípios da probidade e da boa-fé (artigo 422 do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423 do Código Civil), de modo que o embaraço ao restabelecimento da saúde da beneficiária, perpetrada pelo instituto apelante, esvazia a própria essência do contrato de assistência à saúde. 

No caso em análise a apelante afirma que a apelada só firmou contrato de adesão com plano de saúde após ser diagnosticada, com uma neoplasia, e afirma também que o procedimento vindicado não está coberto pelo plano de saúde, pois o mesmo se encontrava em período de carência. Depreende-se dos autos que quando firmou o contrato a apelada era portadora apenas de um cisto na mama, sendo diagnosticada, com a neoplasia, quase um ano depois da descoberta do cisto. (id.Num..3602036).

Por outro lado, o contrato pode estabelecer algumas limitações ao direito do consumidor, excluindo alguns tipos de tratamento, e a cobertura de possíveis doenças pré-existentes durante certo tempo, entretanto, não pode se furtar a custear tratamentos considerados de urgência, sob pena de risco de saúde e de vida ao paciente.

Quanto a condenação por danos materiais, de acordo com o artigo 944 do CDC, a indenização se mede pela extensão do dano. A sentença em análise não merece reparos, uma vez que “determinou o ressarcimento da parte autora integralmente, com os consectários legais, ante a conduta ilegal de ter indeferido administrativamente tal tratamento.”

 A propósito da condenação por danos morais, como é cediço, a responsabilidade civil, para a sua caracterização, deve ostentar os seguintes elementos formadores: conduta culposa, dano e nexo causal entre os dois primeiros.

Nas relações de consumo, em regra, a conduta do agente causador de dano prescinde da configuração de dolo ou culpa, sendo, destarte, como já dito, responsabilidade objetiva, de sorte que compete ao consumidor tão somente a comprovação do evento danoso e o nexo existente entre o dano e a conduta do agente.

In casu, o dano sofrido pelo apelado revela-se suficiente a acarretar repercussões de natureza moral, sobretudo, porque a situação enfrentada extrapolou a normalidade, tendo em vista que os transtornos sofridos ultrapassam a seara do mero aborrecimento, diante de sua angústia decorrente da negativa do plano de saúde de prestar a assistência necessária a fim de evitar riscos à sua vida.

Pontuo que o Superior Tribunal de Justiça é firme no entendimento de que a negativa da autorização de procedimento médico pelo plano de saúde configura dano moral in re ipsa, o qual é derivado do próprio fato lesivo, de forma que, demonstrada a conduta e o nexo causal entre eles, demonstrado está o dano.

Neste sentido, colaciono o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL Nº 1.635.376 - PB (2016/0286458-4) RELATOR : MINISTRO MARCO BUZZI RECORRENTE : CLÉCITON GALVÃO SILVESTRE ADVOGADO : LEONARDO TAVARES DE AZEVEDO E OUTRO (S) - PE023095 RECORRIDO : AFRAFEP - ASSOCIAÇÃO DOS AUDITORES FISCAIS DO ESTADO DA PARAÍBA ADVOGADOS : NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JÚNIOR - PB012765 CAMILLA DE OLIVEIRA DUARTE PATRÍCIO E OUTRO (S) - PB021218 DECISÃO (…) O recurso merece ser provido, em parte. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte é no sentido de que "A recusa indevida pelo plano de saúde à cobertura de procedimento/tratamento médico necessário à recuperação do segurado, ainda que fundada em cláusula contratual, por se mostrar abusiva, caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo da comprovação do prejuízo." (AgInt no AREsp 996.042/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, DJe 09/02/2017). Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME MÉDICO PARA DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. DANO MORAL IN RE IPSA. 1. A recusa indevida de cobertura de exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de enfermidade coberta por plano de saúde contratado configura dano moral in re ipsa. 1. A decisão recorrida que adota a orientação firmada pela jurisprudência do STJ não merece reforma. 2. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp 882.315/MT, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2016, DJe 03/02/2017) [grifou-se] PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO ARBITRADA. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura da empresa operadora a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no plano de saúde. 2. A recusa indevida ou injustificada de tratamento enseja condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, já fragilizado em razão de sua doença. Precedentes. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AgRg no AREsp 756.252/MS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 02/02/2016, DJe 10/02/2016) [grifou-se] AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO IMPROVIDO. 1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente. Precedentes da Terceira e da Quarta Turmas do STJ. 3. Agravo regimental improvido. (AgRg no AREsp 702.266/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/11/2015, DJe 09/12/2015) [grifou-se] AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA A TRATAMENTO DE PACIENTE PORTADORA DE DOENÇA INFECTO-CONTAGIOSA - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, A FIM DE JULGAR PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL, ARBITRANDO O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio de tratamento de doenças infecto-contagiosas, tais como a hepatite C. Precedentes. 2. Indenização por dano moral. Consoante cediço nesta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. [...] 4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no REsp 1446987/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 12/05/2015, DJe 20/05/2015) [grifou-se] Na hipótese ora em foco, malgrado reconhecida a conduta ilícita da demandada, que, indevidamente, recusou-se em proceder à cobertura financeira ao tratamento cirúrgico e material necessário a sua realização, do qual necessitava o autor, o Tribunal de origem considerou não configurado dano moral indenizável. Assim, na esteira dos precedentes colacionados, mostra-se devida a indenização pelos danos extrapatrimoniais suportados pelo recorrente, visto que, em situações dessa natureza, os danos morais prescindem de comprovação, sendo considerados in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, sendo de rigor, portanto, a reforma do acórdão local. Desta forma, diante das peculiaridades do caso, levando-se em conta a finalidade da condenação, que deve compensar monetariamente o dano suportado pelo consumidor, sem que caracterize enriquecimento ilícito e, de outro lado, há de servir como meio propedêutico ao agente causador do dano, mostra-se proporcional e razoável a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), fixada na sentença (fl. 298, e-STJ), razão pela qual de rigor seu restabelecimento. 2. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c a Súmula 568/STJ, dou parcial provimento ao recurso especial, a fim de, reconhecendo o dano moral in re ipa sofrido pelo autor, restabelecer os termos da sentença. Publique-se. Intimem-se. Brasília (DF), 21 de março de 2017. MINISTRO MARCO BUZZI Relator (STJ - REsp: 1635376 PB 2016/0286458-4, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Publicação: DJ 29/03/2017) (grifo nosso)

Dessa forma, o quantum indenizatório arbitrado na sentença é proporcional e equivalente ao dano moral sofrido.

Sentença não merece reparos.

É o que basta

IV. DISPOSITIVO

Diante do supracitado conheço a apelação, para NEGAR - LHE provimento, conforme parecer ministerial.

Mantenho os honorários advocatícios no importe de 15% ( quinze por cento) do valor da causa.

É como voto.

 

Teresina, 29/06/2022