PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE . APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA . CLÁUSULA LIMITATIVA . INEXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL . ALEGADA CONTRADIÇÃO .REDISCUSSÃO DA CAUSA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1.Em que pese os argumentos apresentados pela parte recorrente, não verifico qualquer contradição do julgado. Isso porque consta do acórdão que a negativa de cobertura de atendimento, quando não há previsão contratual expressa a autorizando, é ato ilícito que causa dano moral, a ensejar indenização. 2.Não é permitida a rediscussão da causa em sede de embargos declaratórios. Precedentes. 3. Recurso desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0809623-55.2017.8.18.0140 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 29/06/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0809623-55.2017.8.18.0140

APELANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: MICHELLE RESENDE LIMA VELOSO

Advogado(s) do reclamado: JOAQUIM LOPES DA SILVA NETO, MICHELLE RESENDE LIMA VELOSO

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

EMENTA

 

PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE . APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA . CLÁUSULA LIMITATIVA . INEXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL . ALEGADA CONTRADIÇÃO .REDISCUSSÃO DA CAUSA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1.Em que pese os argumentos apresentados pela parte recorrente, não verifico qualquer contradição do julgado. Isso porque consta do acórdão que a negativa de cobertura de atendimento, quando não há previsão contratual expressa a autorizando, é ato ilícito que causa dano moral, a ensejar indenização.

2.Não é permitida a rediscussão da causa em sede de embargos declaratórios. Precedentes.

3. Recurso desprovido.

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO opostos pela MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra acórdão proferido pela 4ª Câmara Especializada Cível do TJPI que, à unanimidade, negou provimento ao apelo interposto pela ora embargante e manteve a sentença proferida na origem, que declarou nula, por abusividade, a Cláusula 19 do contrato de plano de saúde entabulados pelas partes; e condenou a requerida a realizar à realização dos exames solicitados na inicial e ao pagamento de indenização por danos morais à parte autora no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais) em virtude da negativa de cobertura dos referidos procedimentos.  

Nas razões recursais (Num. 6063749 - Pág. 1), a embargante afirma que o acórdão é contraditório. Afirma que a junta médica seguiu todos procedimentos legais e que não houve negativa indevida de cobertura. Ao final, requer provimento dos embargos de declaração com efeitos modificativos.

Instado a apresentar contrarrazões (Num. 6067272 - Pág. 2), o embargado defende a manutenção do acordão atacado. Diz que o recurso é manifestamente protelatório, sendo aplicável ao caso a multa prevista no art. 1.026, §2º do CPC . Pede o desprovimento do recurso.

É o relatório.

 

 

 

VOTO

O DES. OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES (Relator):

 

I. DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE.

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, CONHEÇO dos embargos de declaração. Passo à análise do mérito.

 

II. MÉRITO

 

a) DA CONTRADIÇÃO

 

Defende a embargante que o acórdão embargado contraditório, ao fundamento de que a junta médica seguiu todos procedimentos legais, não havendo falar em negativa indevida de cobertura.

Em que pese os argumentos apresentados pela parte recorrente, não verifico qualquer contradição do julgado. Isso porque consta do acórdão que a negativa de cobertura de atendimento, quando não há previsão contratual expressa autorizando, é ato ilícito que causa dano moral, a ensejar indenização. Veja-se (Num. 5431198 - Pág. 3):

A Resolução Normativa 424/2017 da ANS, combinada com a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 08/1998, prevê que somente haverá a possibilidade de constituição de junta médica para os procedimentos em relação aos quais o contrato de plano de saúde preveja a possibilidade de adoção da autorização prévia como mecanismo de regulação. Veja-se:

Art. 4° da CONSU 08/1998: As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências: V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;

Art. 2º da RN 424/2017: Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:

I – autorização prévia: mecanismo de regulação assistencial da operadora, previsto no contrato do plano privado de assistência à saúde, para gerenciar a utilização dos serviços assistenciais pelo beneficiário;

Logo, inexistindo previsão de exclusão no contrato de plano de saúde para cobertura da doença de que padece o segurado, não assiste à Administradora do Plano de Saúde o direito de limitar a quantidade de exames, devendo prevalecer a recomendação dada pelo profissional médico, salvo quando este, comprovadamente, não tiver nenhum amparo científico. Sobre o tema, cito o seguinte julgado:

 

Por conseguinte, tendo em vista que o acórdão embargado encontra-se suficientemente fundamentado e isento de quaisquer vícios que justifiquem sua reforma, não resta outra medida senão o improvimento destes aclaratórios. 

É o quanto basta.

DISPOSITIVO 

Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO aos presentes embargos de declaração. 

É o voto.

 

Teresina, 29/06/2022