REMESSA NECESSÁRIA CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MANIFESTA NECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. PLAMTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. RECURSO NÃO PROVIDO. I - Plano de Saúde, embora possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento, aplicável ao caso, deve ser realizada pelo profissional médico especializado que acompanha individualizadamente o paciente. II - Em havendo cobertura da doença pelo Contrato do Plano de Saúde, não há negar o custeio do tratamento indispensável para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha o Recorrido. III – Remessa Necessária admitida e não provida. (TJPI - REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL 0816303-22.2018.8.18.0140 - Relator: RAIMUNDO EUFRASIO ALVES FILHO - 1ª Câmara de Direito Público - Data 14/06/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara de Direito Público

REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL (199) N^o 0816303-22.2018.8.18.0140

JUIZO RECORRENTE: FRANCISCO DAS CHAGAS NASCIMENTO

Advogado(s) do reclamante: FERNANDA SILVA PORTELA FRAZAO

RECORRIDO: INSTITUTO DA ASSISTENCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamado: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

 

EMENTA

 

REMESSA NECESSÁRIA CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MANIFESTA NECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. PLAMTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I - Plano de Saúde, embora possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento, aplicável ao caso, deve ser realizada pelo profissional médico especializado que acompanha individualizadamente o paciente.

II - Em havendo cobertura da doença pelo Contrato do Plano de Saúde, não há negar o custeio do tratamento indispensável para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha o Recorrido.

III – Remessa Necessária admitida e não provida.

 

RELATÓRIO

 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ

Gabinete Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

 

REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL N.º 0816303-22.2018.8.18.0140.

 

Recorrente :INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI.

Procuradora :Maria de Fátima Moura da Silva Macedo (OAB/PI n.º 1.628).

Recorrido : FRANCISCO DAS CHAGAS NASCIMENTO.

Advogada : Fernanda Silva Portela Frazão ( (OAB/PI n.º 17.099).

Relator : Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO.

 

 

 

 

 

Vistos etc.,

 

Trata-se, in casu, de Remessa Necessária para reexame de sentença (id 4057352) prolatada pelo Juízo de Direito da 1ª Vara dos Feitos Fazenda Pública da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Antecipação de Tutela e Pedido Liminar Inaudita Altera Pars (Proc. nº 0816303-22.2018.8.18.0140), ajuízada por FRANCISCO DAS CHAGAS NASCIMENTO, em face do INSTITUTO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI/PLAMTA, objetivando a autorização de realização de procedimento cirúrgico para implante de DBS (DEEP BRAIN STIMULATION).

O Autor alega, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde IASPI/PLAMTA, e recebera o diagnóstico de doença de Parkinson (CID: G20), sendo-lhe recomendado a realização de procedimento de implante de DBS, que fora negado pelo Requerido, sob o argumento de que o serviço não é contemplado pelo PLAMTA.

O Recorrido argumenta que não está obrigado a custear o procedimento na forma requerida, uma vez que não consta no seu rol de cobertura, e tampouco norma impondo essa obrigação.

Instado, o Ministério Público opinou pela procedência da demanda, de acordo com a prescrição do médico assistente do paciente (id nº 4057350).

Na sentença (id nº 4057352), o Juízo de 1º grau deu provimento à Ação, determinando ao Recorrido que autorize a realização do procedimento cirúrgico para implante de DBS, e determinou a remessa dos autos a este TJPI, independentemente de interposição de recurso, em observância ao disposto no art. 496, § 1º, do CPC (id nº 4057358).

Instado, o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e desprovimento do Reexame Necessário, com a consequente manutenção, in totum, da sentença proferida pelo Juízo a quo (id 4057352).

 

É o relatório.

 

VOTO

 

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE.

 

Analisando-se os Autos, nota-se que restam cumpridos os requisitos legais estampados no art. 496, do CPC, assim como os demais pressupostos intrínsecos e extrínsecos do recurso, razão pela qual CONHEÇO da REMESSA NECESSÁRIA.

 

Passo, então, à análise do mérito.

 

II – DO MÉRITO.

 

A) DA CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PLAMTA/IASPI AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS, TRATAMENTOS E MATERIAIS NÃO INCLUSOS EM SEU ROL DE COBERTURA: POSSIBILIDADE.

 

O Recorrente pugna pela reforma da sentença recorrida, argumentando que “o PLAMTA não se responsabiliza pela realização de procedimentos ou fornecimento de material não inclusos em seu rol de cobertura”.

Não assiste razão ao Recorrente.

É que o Plano de Saúde, embora possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento, aplicável ao caso, deve ser realizada pelo profissional médico especializado que acompanha individualizadamente o paciente.

Com efeito, RESSALTE-SE que, aqui, não se olvida o direito dos planos de saúde de dispor, em contrato de adesão, quais enfermidades serão cobertas por seus serviços, definindo os limites da complexidade objetiva negocial, contudo, não se mostra razoável que se exclua eventual tratamento indicado para o alcance da cura, com base na análise técnica do médico do Recorrido.

Nesse ponto, o STJ consolidou há muito o entendimento de que: “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216 / SP, Relator: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Julgamento: 15/03/2007), que vem sendo encampado pelos tribunais pátrios, consoante excertos jurisprudenciais adiante colacionados, in litteris:

“(…).O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser realizado para a respectiva cura – Dano morais configurado – Valor fixado em R$ 20.000,00 que comporta redução para R$ 10.000,00, como vem entendendo esta Câmara em casos análogos – Recurso parcialmente provido.

(TJSP, APL 00199313220118260348, Órgão Julgador: 20ª Câmara Extraordinária de Direito Privado, Publicação: 29/05/2017, Julgamento: 29/05/2017, Relator: Des. LUIS MARIO GALBETTI)”.

 

“APELAÇÃO CIVIL – PLANO DE SAÚDE – SANTA CASA – DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO NÃO EXCLUÍDO DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – MANUTENÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO IMPROVIDO. Mostrando-se indevida a recusa à cobertura para realização de tratamento no combate a câncer, uma vez que a doença não foi expressamente excluída do contrato firmado entre as partes, sendo cabível a reparação a título de dano moral, pois tal negativa agrava a situação de aflição psicológica e de “angústia no espírito do segurado. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Deve ser mantido o quantum indenizatório quando o valor apurado guardar correspondência com a extensão do dano e a capacidade econômica da parte.

(TJMS, APL 08018777020168120001, Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível, Publicação: 16/12/2016, Julgamento: 14/12/2016, Relator: Des. CLAUDIONOR MIGUEL ABSS DUARTE)”.

 

“Agravo de Instrumento. Seguro de saúde. Negativa de cobertura do serviço home care – internamento domiciliar – Paciente idosa (82 anos de idade), em delicada situação de saúde, que necessita de assistência de saúde domiciliar. Ante a fundamentada recomendação médica para permanência de cuidados especializados mediante internamento domiciliar, com prestação de atividade médica, assistencial de enfermagem, fisioterápica, e aparelhagem respiratória, não há que se subsistir o indeferimento administrativo que simplesmente alegou a inexistência de previsão contratual para cobertura dos procedimentos. Conforme precedentes do STJ 'o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura'. Assim, nega-se provimento ao presente recurso. AGRAVO IMPROVIDO.

(TJBA, Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0016678-22.2016.8.05.0000, Relator(a): Des. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 07/02/2017)”.

 

Além disso, o Regulamento Geral do PLAMTA prevê a cobertura dos atos clínico-terapêuticos e cirúrgicos da hospitalização, a teor do art. 36, do Decreto nº 15.777/2014 (Regulamento do Plano Médico de Tratamento e Assistência PLAMTA, aprovado pelo Conselho Deliberativo do IAPEP-SAÚDE), uma vez que, no caso concreto, estão presentes todos os requisitos para a concessão do pleito autoral.

Ora, em havendo cobertura da doença pelo Contrato do Plano de Saúde, não há negar o custeio para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha o Recorrido.

Como se vê, a conduta do Recorrente de não custear tratamento prescrito pelo médico do Recorrido, tratando-se de doença coberta contratualmente, sob o fundamento de não constar no rol de cobertura, revela-se um ato abusivo, desproporcional e irrazoável.

Ademais, é entendimento consolidado pelo STJ de ser dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário quando houver previsão contratual da cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas (STJ – Resp 1639018/SC 2016/0305867-3, Terceira Turma, Ministra Nancy Andrighi, Dje 02/03/2018).

Assim, evidencia-se que a sentença é hígida e escorreita, não merecendo qualquer reparo.

 

III – DO DISPOSITIVO.

 

Ante o exposto, ADMITO a REMESSA NECESSÁRIA, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, MANTENDO INCÓLUME a DECISÃO de 1º grau, em todos os seus termos, em harmonia com o parecer do Ministério Público Superior. Custas ex legis.

É o VOTO.

Teresina/PI, data em assinatura eletrônica.

 

Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

RELATOR

 

Teresina, 14/06/2022