Ementa CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECEDÊNCIA DE TUTELA JULGADA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR HOME CARE CONTÍNUA. PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE DE LIMITAR AS DOENÇAS COBERTAS. IMPOSSIBILIDADE DE ESTABELECER OS TRATAMENTOS RESPECTIVOS. PRECEDENTES DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA A QUO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I- Consoante firmado na Segunda Seção do STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, ante a inexistência de relação de consumo (REsp 1.285.483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 22.06.2016, DJe 16.08.2016). II- Embora o Plano de Saúde possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento aplicável ao caso deve ser realizada pelo profissional médico especializado, que acompanha individualmente o paciente. III- O STJ consolidou há muito o entendimento de que: “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216 / SP, Relator: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Julgamento: 15/03/2007) IV- Não cabe ao Apelante indicar qual é o tratamento mais adequado ao segurado, em detrimento ao laudo médico especializado e direcionado ao paciente, sendo abusiva qualquer cláusula contratual nesse sentido. V- In casu, não se mostra razoável que se exclua o tratamento domiciliar indicado, para o alcance da cura, com base na análise técnica da médica da Apelada, que esclarece em laudo médico os tratamentos necessários para as suas doenças. VI- Apelo conhecido e desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0010719-12.2015.8.18.0140 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 28/06/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0010719-12.2015.8.18.0140

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Advogado(s) do reclamante: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, VANESSA MEIRELES RODRIGUES, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE

APELADO: MARIA JULIA TEIXEIRA MIRANDA

Advogado(s) do reclamado: WESLEY DE CARVALHO VIANA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

 

EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECEDÊNCIA DE TUTELA JULGADA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR HOME CARE CONTÍNUA. PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE DE LIMITAR AS DOENÇAS COBERTAS. IMPOSSIBILIDADE DE ESTABELECER OS TRATAMENTOS RESPECTIVOS. PRECEDENTES DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA A QUO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I- Consoante firmado na Segunda Seção do STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, ante a inexistência de relação de consumo (REsp 1.285.483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 22.06.2016, DJe 16.08.2016). II- Embora o Plano de Saúde possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento aplicável ao caso deve ser realizada pelo profissional médico especializado, que acompanha individualmente o paciente.  III- O STJ consolidou há muito o entendimento de que: “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216 / SP, Relator: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Julgamento: 15/03/2007). IV- Não cabe ao Apelante indicar qual é o tratamento mais adequado ao segurado, em detrimento ao laudo médico especializado e direcionado ao paciente, sendo abusiva qualquer cláusula contratual nesse sentido. V- In casu, não se mostra razoável que se exclua o tratamento domiciliar indicado, para o alcance da cura, com base na análise técnica da médica da Apelada, que esclarece em laudo médico os tratamentos necessários para as suas doenças. VI- Apelo conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO

 

Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER da APELAÇÃO CÍVEL, por atender aos seus requisitos legais de admissibilidade, mas NEGAR-LHE PROVIMENTO, para MANTER INCÓLUME a SENTENÇA RECORRIDA, em harmonia com o parecer do Ministério Público Superior. Majorar a verba honorária de sucumbência em 5%, a teor do disposto no art. 85, § 11, do CPC. Encaminhados os autos ao Ministério Público de segundo grau, este emitiu parecer, opinando pelo conhecimento e total desprovimento do apelo (id. 5050151)

 RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, sucessora da GEAP – Fundação de Seguridade Social, em face de sentença de primeiro grau proferida nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c indenização por danos morais movida por MARIA JÚLIA TEIXEIRA MIRANDA, representada neste ato por MARIA JOSÉ TEIXEIRA MIRANDA, ora apelado.

O juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos  constantes da inicial, para condenar a apelante na obrigação de fornecer os serviços médicos de “home care”, além na indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão da negativa administrativa em oferecer os serviços pleiteados pela autora (id. 581028 – fls. 134).

Inconformada com a decisão, a Entidade ré interpôs Apelação Cível, alegando que possui natureza jurídica de plano de autogestão e que, por isso, exige uma série de elementos que sirvam para autorizar o fornecimento de “home care”, o que não foram atendimentos pela parte apelada. Além disso, afirma que inexiste previsão contratual ou regulamentar que sirva como fundamento para autorizar o fornecimento obrigatório de tal serviços aos seus segurados e que, por isso, também não merece prosperar a condenação por danos morais (id. 581029).

Devidamente intimado, o apelado apresentou contrarrazões, pugnando em suma, pelo desprovimento do apelo, com a manutenção integral da r. sentença monocrática, inclusive quanto aos ônus de sucumbência imposta (id. 581031).

Encaminhados os autos ao Ministério Público de segundo grau, este emitiu parecer, opinando pelo conhecimento e total desprovimento do apelo (id. 5050151).

Em síntese, é o relatório.

VOTO

I-             DA ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Inicialmente, cumpre frisar que a Seguradora apelante foi intimada por esta relatoria, no prazo de 05 (cinco) dias, para realizar “a complementação do preparo recursal, sob pena de deserção do presente recurso de apelação, conforme previsão do art. 1.007, §2º, do CPC”, conforme decisão de ID Nº 2681542.

Observo que a seguradora cumpriu tempestivamente, com a determinação supramencionada, consoante denota no Id nº 3688277.

Dessa forma, preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal, conheço da Apelação Cível.

II-           DO MÉRITO

Consoante relatado, o D. Magistrado de primeiro grau julgou procedentes os pedidos demandados na inicial, para determinar a implementação da assistência médica domiciliar (home care) em benefício da apelada, além de ter fixado o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, dada a negativa administrativa em fornecer o serviço pleiteado.

O Apelante alega, em suma, a impossibilidade de garantir a manutenção de um serviço que não há previsão contratual, nem muito menos regulamentada pelos órgãos de controle e que, por isso, não estaria vinculada ao atendimento de tais exigências.

A análise de mérito do apelo cinge-se em analisar se houve error in iudicando na sentença que julgou procedente o pedido inicial para determinar que o réu mantenha a autorização de internação e o tratamento médico da autora conforme requisição médica. 

Deve-se ressaltar que, na forma da Súmula 608 do STJ, o CDC é aplicável aos contratos de planos de saúde, ressalvado os administrados por entidades de autogestão. Vejamos o teor da Súmula: “Súmula 608 do STJ - aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 

Na hipótese dos autos, por se tratar de operadora de plano de assistência à saúde na modalidade autogestão, cuja oferta de serviços é exclusiva de determinados beneficiários, inexiste relação de consumo e, por consequência, não cabe a aplicação do CDC.

No entanto, a despeito da não incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso, a relação será regida conforme as disposições da Lei nº 9.656/98 que trata sobre os planos de saúde.

Em linha de princípio, importa destacar que a proteção à saúde é um direito social fundamental garantido no art. 6º, da Constituição Federal, cuja previsão tem como escopo assegurar a dignidade da pessoa humana, um dos fundamentos da República Federativa do Brasil, consoante dispõe o art. 1º, III, da Carta Maior. Verbo ad verbum.

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III - a dignidade da pessoa humana;

 

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. 

 

Nesta perspectiva, os fornecedores de serviços de plano de assistência à saúde também devem pautar seus serviços para atender o direito fundamental inserto na Carta Maior, sendo certo que no exercício da livre iniciativa de prestar serviços deve obedecer a limites a fim de não restringir o direito fundamental à saúde.

In casu, verifica-se que é inquestionável a celebração de contrato de plano de saúde entre as partes do processo, bem como o estabelecimento de prazo de carência para determinados procedimentos.

A requerente, ora apelada, juntou aos autos laudo médico atestando, em 06/01/2012, a sua condição física e mental, além da contratação de serviços particulares de “home care”, dada a sua necessidade de natureza especial (ID 581027 – fls. 36).

Nota-se que, apesar de a apelada ter solicitado a autorização do plano de saúde para a realização da internação, houve a negativa da prestação do serviço, consoante guia de solicitação de internação (ID 581027 – fls. 36), na qual consta mensagem impeditiva para a internação clínica, cuja descrição aponta o seguinte: “identificou-se que não se aplica nos critérios de elegibilidade do beneficiário para a admissão de internação domiciliar.”

Ora, a negativa do plano de assistência à saúde fundamentou-se unicamente em razão de a apelada ainda cumprir o prazo os requisitos estipulados pela própria seguradora. No entanto, a situação deveria ter sido analisada sob o espectro da urgência enfrentada pela recorrida que, caso não fosse internada, a situação na qual se encontrava evoluiria para um grave risco a sua saúde plena, talvez até com risco de morte.

Não obstante o Plano de Saúde possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento aplicável ao caso deve ser realizada pelo profissional médico especializado, que acompanha individualmente o paciente.

Ressalte-se que não se olvida o direito dos planos de saúde de dispor, em contrato de adesão, quais enfermidades serão cobertas por seus serviços, definindo os limites da complexidade objetiva negocial, mas, não se mostra razoável que se exclua eventual tratamento indicado para o alcance da cura, com base na análise técnica da médica da Apelada.

Nesse ponto, o STJ consolidou há muito o entendimento de que: “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216 / SP, Relator: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Julgamento: 15/03/2007), que vem sendo encampado pelos tribunais pátrios, consoante excertos jurisprudenciais abaixo colacionados, in litteris:

“Plano de saúde – Redistribuição determinada pela Resolução 737/2016 - Negativa de tratamento para cirurgia de hérnia – Alegação de necessidade de segunda opinião médica que d e s a c o n s e l h o u o p r o c e d i m e n t o c i r ú r g i c o – I n a d m i s s i b i l i d a d e – O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser realizado para a respectiva cura – Dano morais “configurado – Valor fixado em R$ 20.000,00 que comporta redução para R$ 10.000,00, como vem entendendo esta Câmara em casos análogos – Recurso parcialmente provido. (TJSP, APL 00199313220118260348, Órgão Julgador: 20ª Câmara Extraordinária de Direito Privado, Publicação: 29/05/2017, Julgamento: 29/05/2017, Relator: Des. LUIS MARIO GALBETTI)”.

“Agravo de Instrumento. Seguro de saúde. Negativa de cobertura do serviço home care – internamento domiciliar – Paciente idosa (82 anos de idade), em delicada situação de saúde, que necessita de assistência de saúde domiciliar. Ante a fundamentada recomendação médica para permanência de cuidados especializados mediante internamento domiciliar, com prestação de atividade médica, assistencial de enfermagem, fisioterápica, e aparelhagem respiratória, não há que se subsistir o indeferimento “administrativo que simplesmente alegou a inexistência de previsão contratual para cobertura dos procedimentos. Conforme precedentes do STJ 'o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura'. Assim, nega-se provimento ao presente recurso. AGRAVO IMPROVIDO. (TJBA, Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0016678-22.2016.8.05.0000, Relator(a): Des. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 07/02/2017)”.

Como se vê dos precedentes supra, não cabe ao Apelante indicar qual é o tratamento mais adequado ao segurado, em detrimento ao laudo médico especializado e direcionado ao paciente, sendo abusiva qualquer cláusula contratual nesse sentido.

Assim, evidencia-se que a sentença a quo é hígida e escorreita, não merecendo reparo.

 

III – DO DISPOSITIVO.

Ante o exposto, CONHEÇO da APELAÇÃO CÍVEL, por atender aos seus requisitos legais de admissibilidade, mas lhe NEGO PROVIMENTO, MANTENDO INCÓLUME a SENTENÇA RECORRIDA, em harmonia com o parecer do Ministério Público Superior.

Majoro a verba honorária de sucumbência em 5%, a teor do disposto no art. 85, § 11, do CPC.

 Custas ex legis.

É o VOTO. 

 Sessão VIRTUAL Ordinária, realizada no período de 27 de maio a 03 de junho de 2022, da Egrégia 2ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Exmo. Sr. Des. José James Gomes Pereira.

 Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior - Relator.

 Impedido(s): Não houve.

 Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

 SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, em Teresina, 03 de junho de 2022.

Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -