EMENTA: PROCESSO CIVIL - LEI 9.656/98 - LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - OPÇÃO DE TRATAMENTO PELOS GENITORES - SERVIÇOS MÉDICOS OFERTADOS - APELAÇÃO - RECURO PROVIDO PARCIALEMNTE - 1. Assim, tem-se como norte hermenêutico para a interpretação da legislação a incidência dos regramentos consumeristas à relação mantida entre beneficiário/usuário e a operadora do plano de saúde, conforme a redação do art. 35-G da Lei 9.656/98. Assim, a boa-fé objetiva deve pautar as normas contratuais tanto na sua execução, quanto na interpretação em benefício do hipossuficiente, devendo, pois a operadora do plano de saúde ofertar os serviços contratados ou conveniados de forma abrangente, alcançando os limites do Município ou fora fora da área de abrangência. 2. Ressaltes que a situação de urgência e emergência são hipóteses exemplificativas, em que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário devem ser permitidas, nas situação quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, referendados ou credenciados pelas operadoras. Ora, no caso dos autos evidente que o serviço contratado junto à operadora foi ofertado, tanto que a filha do autor permaneceu internada por uma noite e o serviço de internação só fora interrompido por condutados dos genitores que retiraram a filha do hospital. 3. Desta forma, descortinam-se possibilidades distintas ao usuário, quais sejam, fazer uso do Sistema único de Saúde na qual a operadora fará o reembolso nos limites do contrato. Pode ainda, deslocar-se a outro Município e ser atendido por profissional ou clínica conveniada e por último, poderá o usuário utilizar-se de profissionais e estabelecimentos não conveniados pelo plano dentro do Município ou fora dele, ficando o valor de ressarcimento limitado à tabela do valor contratado. 4. Assim, tenho que a transferência da menor, filha do casal, para ser atendida em outro hospital - Sírio Libanês em São Paulo/SP, foi uma opção dos genitores, não havendo uma recomendação ou mesmo um aconselhamento do médico da Unimed Teresina, aqui apelante para a transferência da paciente. Adequando-se a situação em análise, na circunstância de utilizar-se de estabelecimento não conveniado pelo plano fora do Município, ficando o valor de ressarcimento limitado à tabela do valor contratado. 5. Mantenho a condenação em danos morais, vez que a operadora apelante não se eximiu de provar a oferta de resposta ao autor quando da solicitação do atendimento em outro estabelecimento hospitalar, omitindo-se na sua conduta, agravando a situação de desespero que afligiam os genitores da menor/paciente. Recurso conhecido e Provido Parcialmente. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0004483-08.2017.8.18.0000 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 23/06/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0004483-08.2017.8.18.0000

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, MANOEL FRANCISCO DE SOUSA CERQUEIRA JUNIOR

APELADO: FRANCISCO RAMALHO DE CARVALHO NETO

Advogado(s) do reclamado: ROBERTO CESAR DE SOUSA ALVES, GUSTAVO LAGE FORTES

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

EMENTA

PROCESSO CIVIL - LEI 9.656/98 - LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - OPÇÃO DE TRATAMENTO PELOS GENITORES - SERVIÇOS MÉDICOS OFERTADOS - APELAÇÃO - RECURO PROVIDO PARCIALMENTE -  1. Assim, tem-se como norte hermenêutico para a interpretação da legislação a incidência dos regramentos consumeristas à relação mantida entre beneficiário/usuário e a operadora do plano de saúde, conforme a redação do art. 35-G da Lei 9.656/98. Assim, a boa-fé objetiva deve pautar as normas contratuais tanto na sua execução, quanto na interpretação em benefício do hipossuficiente, devendo, pois a operadora do plano de saúde ofertar os serviços contratados ou conveniados de forma abrangente, alcançando os limites do Município ou fora fora da área de abrangência. 2. Ressaltes que a situação de urgência e emergência são hipóteses exemplificativas, em que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário devem ser permitidas, nas situação quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, referendados ou credenciados pelas operadoras. Ora, no caso dos autos evidente que o serviço contratado junto à operadora foi ofertado, tanto que a filha do autor permaneceu internada por uma noite e o serviço de internação só fora interrompido por condutados dos genitores que retiraram a filha do hospital. 3.  Desta forma, descortinam-se possibilidades distintas ao usuário, quais sejam, fazer uso do Sistema único de Saúde na qual a operadora fará o reembolso nos limites do contrato. Pode ainda, deslocar-se a outro Município e ser atendido por profissional ou clínica conveniada e por último, poderá o usuário utilizar-se de profissionais e estabelecimentos não conveniados pelo plano dentro do Município ou fora dele, ficando o valor de ressarcimento limitado à tabela do valor contratado. 4. Assim, tenho que a transferência da menor, filha do casal, para ser atendida em outro hospital - Sírio Libanês em São Paulo/SP, foi uma opção dos genitores, não havendo uma recomendação ou mesmo um aconselhamento do médico da Unimed Teresina, aqui apelante para a transferência da paciente. Adequando-se a situação em análise, na circunstância de utilizar-se de estabelecimento não conveniado pelo plano fora do Município, ficando o valor de ressarcimento limitado à tabela do valor contratado. 5. Mantenho a condenação em danos morais, vez que a operadora apelante não se eximiu de provar a oferta de resposta ao autor quando da solicitação do atendimento em outro estabelecimento hospitalar, omitindo-se na sua conduta, agravando a situação de desespero que afligiam os genitores da menor/paciente. Recurso conhecido e Provido Parcialmente.

ACÓRDÃO

 

Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER do recurso e DAR-LHE PARCIAL provimento, para reformar a sentença em relação à indenização dos danos materiais, ficando limitado ao valor de ressarcimento conforme tabela de serviços do plano de saúde, manter, no mais, a sentença de primeiro grau. Encaminhados os autos ao Ministério Público Superior, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. 

RELATÓRIO

Cinge-se os autos sobre  Apelação Cível interposta pelo UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos de Ação Indenização por Danos Morais e Materiais proposta por FRANCISCO RAMALHO DE CARVALHO NETO, ora apelado.

Na sentença vergastada ID (5390268) - (págs. 523 a 537), a MM. Juiz, no mérito, julgou procedente em parte o pedido inicial condenando  a Unimed Teresina  ao pagamento de R$ 114.958,91 (cento e quatorze mil novecentos e cinquenta e oito reais e noventa e um centavos) referente ao dano material, com incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês desde a data em que o autor despendeu a importância, até o efetivo adimplemento e ainda condenou em danos morais a pagar a quantia de de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a serem corrigidos a partir da prolação da sentença, bem como condenando em custas processuais e em honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a instituição médica interpôs recurso apelatório ID (5396831) - (págs. 73 a 129), na qual, pugnando pela reforma da sentença, aduziu, em síntese, que inexistiu a recomendação médica de transferência para outro hospital e a existência de tratamento adequado realizado no âmbito do hospital Unimed e Hospital Prontomed Infantil. Alega a desobrigação de reembolso em razão da redação doa art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98,  referente à inexistência de circunstância urgente e existência de tratamento na rede credenciada. Ao final, requer a condenação do autor em litigância de má-fé, bem como a reforma da sentença.

Devidamente intimado, o autor apresentou contrarrazões impugnando as argumentações da instituição médica apelante e ao final requereu a manutenção a sentença.

Encaminhados os autos ao Ministério Público Superior, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o relatório.

 

VOTO

O Senhor Desembargador JOSÉ WILSON FEREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR (Relator)

1. Requisitos de Admissibilidades.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal, CONHEÇO do presente Recurso.

2. Mérito.

Em observância às circunstâncias que envolveram a situação ora descrita, conclui-se pela configuração da existência da relação de consumo, tendo em vista a relação contratual existente entre as partes e as pretensões resistidas decorrerem de suposta falha na prestação de serviços, dentro do estabelecimento físico da apelante.

Assim, tem-se como norte hermenêutico para a interpretação da legislação a incidência dos regramentos consumeristas à relação mantida entre beneficiário/usuário e a operadora do plano de saúde, conforme a redação do art. 35-G da Lei 9.656/98. Nesse sentido, a boa-fé objetiva deve pautar as normas contratuais tanto na sua execução, quanto na interpretação em benefício do hipossuficiente, devendo, pois a operadora do plano de saúde ofertar os serviços contratados ou conveniados de forma abrangente, alcançando os limites do Município ou fora da área de abrangência territorial. 

In casu, discute-se a não prestação de serviços médicos ou a sua ausência, seja no hospital da Unimed ou no hospital Prontomed, circunstância, segundo a narrativa da parte autora, que ocasionou a procura no hospital Sírio Libanês na cidade de São Paulo/SP. No entanto, pela dinâmica dos autos, percebe-se que houve na realidade uma opção por um segundo atendimento hospitalar e não por ausência de serviços médicos adequados que pudessem atender as  necessidades exigidas. 

Ressalte-se que a situação de urgência e emergência são hipóteses exemplificativas, em que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário devem ser permitidas, nas situação quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, referendados ou credenciados pelas operadoras. Ora, no caso dos autos resta evidente que o serviço contratado junto à operadora foi ofertado, tanto que a filha do autor permaneceu internada por uma noite e o serviço de internação só fora interrompido por conduta dos dos genitores que retiraram a filha do hospital.

E conquanto o diagnostico, no primeiro momento, não fosse conclusivo, o tratamento emergencial foi realizado, pressupondo-se, portanto, que a enfermidade era coberta pela operadora e, como observado nos autos, não foi dado continuidade ao aludido tratamento por conduta dos próprios genitores da paciente/menor. ID (5390268) - (págs. 281,285,287,291,293,295,297,303,305,307,309,311).

Desta forma, somam-se possibilidades distintas ao usuário, quais sejam, fazer uso do Sistema Único de Saúde na qual a operadora fará o reembolso nos limites do contrato. Pode ainda, deslocar-se a outro Município e ser atendido por profissional ou clínica conveniada; e por último, poderá o usuário utilizar-se de profissionais e estabelecimentos não conveniados pelo plano dentro do Município ou fora dele, ficando o valor de ressarcimento limitado à tabela do valor contratado. 

Diferente não é o entendimento da Corte Superior:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL NA LEGISLAÇÃO DE ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO RECURSO ESPECIAL Nº 1933552 - ES (2021/0115161-5)

Assim, tenho que a transferência da menor, filha do casal, para ser atendida em outro hospital - Sírio Libanês em São Paulo/SP, foi uma opção dos genitores, não havendo uma recomendação ou mesmo um aconselhamento do médico da Unimed Teresina para a transferência da paciente. Portanto, a situação em análise, adequa-se à circunstância de utilizar-se de estabelecimento não conveniado pelo plano fora do Município, ficando o valor de ressarcimento limitado à tabela do valor contratado.

De outro norte, mantenho a condenação em danos morais, vez que a operadora apelante não se eximiu de provar a resposta ao autor quando da solicitação do atendimento para outro estabelecimento hospitalar, omitindo-se na sua conduta, agravando a situação de desespero que afligiam os genitores da menor/paciente. Portanto, deve-se atentar para a natureza jurídica da indenização que deve constituir uma pena ao causador do dano e, concomitantemente, compensação, além de cumprir seu cunho pedagógico sem caracterizar enriquecimento ilícito. Restando caracterizada a ocorrência de situação vexatória geradora da obrigação de indenizar pela operadora apelante, assim, entendo adequada a fixação de danos morais arbitrada pelo Juízo de primeiro grau.

Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso para DAR-LHE PARCIAL provimento, a fim de reformar a sentença em relação à indenização dos danos materiais, ficando limitado ao valor de ressarcimento conforme tabela de serviços do plano de saúde, mantendo-se, no mais, a sentença de primeiro grau.

 É o voto.

 Sessão VIRTUAL Ordinária, realizada no período de 20 a 27 de maio de 2022, da Egrégia 2ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Exmo. Sr. Des. José James Gomes Pereira.

 Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior – Relator.

 Impedido(s): Não houve.

 Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

 SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, em Teresina, 27 de maio de 2022.

Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -