EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVALÊNCIA DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO DE DOENÇA PELO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0760480-90.2021.8.18.0000 - Relator: HAROLDO OLIVEIRA REHEM - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 31/05/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0760480-90.2021.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: L. G. N. M. D. O., VIVIANE NASCIMENTO ALVES

Advogado(s) do reclamado: WASHINGTON LUIS LOPES LIMA JUNIOR

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

EMENTA

 

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVALÊNCIA DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO DE DOENÇA PELO PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0760480-90.2021.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

AGRAVADO: L. G. N. M. D. O., VIVIANE NASCIMENTO ALVES

Advogado do(a) AGRAVADO: WASHINGTON LUIS LOPES LIMA JUNIOR - PI18477-A
Advogado do(a) AGRAVADO: WASHINGTON LUIS LOPES LIMA JUNIOR - PI18477-A

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

RELATÓRIO

O DESEMBARGADOR HAROLDO REHEM (Relator): Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão (Id 5434978, p. 06/12) proferida nos autos da “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E NÃO FAZER C/C PEDIDO LIMINAR” (Processo nº 0826622-44.2021.8.18.0140/5ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI) ajuizada por LUIS GUSTAVO NASCIMENTO MOURÃO DE OLIVEIRA, menor impúbere, representado por sua genitora VIVIANE NASCIMENTO ALVES, ora agravado.

O d. Magistrado a quo, através da decisão monocrática acima referida, após vislumbrar a demonstração dos requisitos necessários, deferiu a “Tutela Provisória de Urgência, inaudita altera pars determinando que a Requerida passe a custear os tratamentos de saúde da menor, conforme determinado na prescrição médica, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, e na periodicidade e quantidade indicadas pelos profissionais de saúde que a acompanha, sob pena de multa diária de R$1.000,00(mil reais) até o limite de R$100.000,00(cem mil reais) em caso de descumprimento.”

Nas razões recursais (Id 5434972) a Operadora de Plano de Saúde agravante argui que a parte agravada, através da sua representante legal, firmou proposta de adesão junto à mesma em 02.12.2019, estabelecendo o contrato, expressamente, que apenas estão cobertos os procedimentos médicos e hospitalares previstos no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Assevera que, ao receber a requisição de cobertura, protocolizada pelo agravado em 09.07.2021, verificou que os procedimentos (“Sessão de Psicoterapia” e “Sessão de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial”) nela listados não constavam do referido rol, o que implicou no indeferimento da cobertura.

Sustenta que 1) agiu no exercício regular de um direito (art. 188, I, do Código Civil), ao indeferir o custeio das terapias requisitadas, não cometendo nenhum ato ilícito, 2) a decisão recorrida afrontou o princípio da legalidade, pois contraria o disposto no art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98, eis que a competência para a definição da cobertura dos planos de saúde privados é da ANS, sendo taxativo o rol expedido pela mesma, 3) o Superior Tribunal de Justiça entende que o rol da ANS é taxativo, 4) desconsiderar a norma que delimita a cobertura dos produtos contratados, inviabiliza a correta realização dos cálculos necessários para a manutenção o equilíbrio econômico-financeiro e atuarial dos contratos, violando a segurança jurídica, 5) o rol taxativo da ANS está previsto no art. 2º, da Resolução Normativa nº 428/2017, da referida Agência, 6) restou demonstrada a ausência da probabilidade do direito invocado na inicial, e, 7) não há que se falar em obrigação de indenizar, pois não houve prática de ato ilícito por parte da agravante.

Enfim, após alegar que não estão demonstrados os requisitos autorizadores para a concessão do efeito suspensivo, requer a suspensão dos efeitos da decisão recorrida, desonerando-se a recorrente do custeio dos procedimentos especificados no “Laudo Médico” apresentado pela parte autora/agravada que não estejam elencados no supracitado rol expedido pela ANS. Por último, requer o conhecimento e provimento do recurso, para reformar integralmente a decisão atacada.

Intimado para contrarrazoar as razões recursais, decorreu o prazo legal sem manifestação da parte agravada.

É o relatório.

 

VOTO

 

VOTO DO RELATOR

O DESEMBARGADOR HAROLDO REHEM (Votando): conheço deste Agravo de Instrumento, haja vista ser o mesmo tempestivo e atende a todos os requisitos da sua admissibilidade.

O cerne da lide consiste na análise da possibilidade, ou não, de se suspender a decisão interlocutória que determinou, liminarmente, que a parte requerida/agravante custeassem em favor da parte autora, ora agravada, as “sessões de psicopedagogia” e de “terapia ocupacional com integração sensorial”, na periodicidade e quantidades indicadas pelos profissionais de saúde que a acompanha, conforme prescrição médica.

Argumenta a recorrente que, além de não haver previsão contratual o tratamento pleiteado pela parte agravada, as terapias por ela pretendidas não estão previstas no rol de “Procedimentos e Eventos em Saúde” expedido pela ANS, motivo pelo qual, sendo este rol taxativo, agiu no exercício regular de um direito ao negar a requisição de custeio das sessões, não praticando qualquer ato ilegal. Afirma, ainda, que a decisão recorrida afrontou o princípio da legalidade, ao não observar o disposto no art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98 e art. 2º, da Resolução Normativa nº 428/97, da ANS.

No caso em análise, a parte autora, ora agravada, fora diagnosticado com “TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)”, tendo sido indicado tratamento com “(...) equipe multiprofissional composta pelo menos por psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e psicopedagogo.”, conforme “Laudo Médico” acostado à inicial (Id 5434976, p. 34).

Vê-se que a Operadora de plano de saúde privado, ora recorrente, limitou-se a afirmar que apenas o tratamento com o terapeuta ocupacional e o psicopedagogo não seriam por ela custeados, haja vista que não estão previstos no rol da ANS, sendo este taxativo.

Ocorre que, apesar de as operadoras de planos de saúde poderem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, inclusive se baseando em orientação da Agência Nacional de Saúde, não é admissível que as mesmas limitem o tipo de tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente/beneficiário, eis que cabe ao especialista definir a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado.

Nesse sentido, inobstante haja inequívoca divergência de entendimento jurisprudencial entre a 3ª e 4ª Turma, do eg. Superior Tribunal de Justiça, filio-me à tese sufragada pela 3ª Turma, segundo a qual é apenas exemplificativo o rol de “Procedimentos e Eventos em Saúde” estabelecido pela ANS. Importa trazer à colação arestos que embasam a referida tese, in litteris:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura de terapias especializadas prescritas para o tratamento da doença que acomete o beneficiário (transtorno do espectro autista).

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017).

4. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1937863/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 15/10/2021)”

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO DA AMIL NÃO PROVIDO.

(...) omissis (...)

3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

5. Agravo interno da AMIL não provido. (AgInt no AREsp 1864001/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 14/10/2021)”

Não bastasse existir o “Laudo Médico” supracitado, indicando a necessidade do tratamento pretendido pela parte autora/agravada, o Plano de Saúde contratado pela mesma (“Humana Primus IF” – Id 5434976), conforme contrato individual (Id 5434976), prevê na Cláusula 3ª (“Das Coberturas e Procedimentos Garantidos”), subitem 3.4 e 3.5, a cobertura de consultas e sessões terapeuta ocupacional, psicólogo e psicoterapeuta, não sendo admissível a negativa a esses serviços com fundamento na tese de que não estão previstos no multicitado rol da ANS.

Diante do exposto, e em sendo desnecessárias quaisquer outras assertivas, VOTO pelo IMPROVIMENTO deste Agravo de Instrumento, confirmando-se a decisão monocrática proferida nestes autos, e mantendo-se a decisão exarada no r. Juízo de origem.

É o voto.

 

Teresina, 31/05/2022