RECURSO INOMINADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. CONDUTA ABUSIVA. REEMBOLSO DO VALOR DE COBERTURA DO TRATAMENTO. DANOS MATERIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. Sentença mantida. Recurso conhecido e não provido. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0802181-58.2020.8.18.0164 - Relator: THIAGO BRANDAO DE ALMEIDA - 2ª Turma Recursal - Data 05/08/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0802181-58.2020.8.18.0164

RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

 

RECORRIDO: MARIA DO SOCORRO NUNES MARTINS, LAURINDO JOSE VIEIRA DA SILVA

 

RELATOR(A): 3ª Cadeira da 2ª Turma Recursal

 

EMENTA

 

 

RECURSO INOMINADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. CONDUTA ABUSIVA. REEMBOLSO DO VALOR DE COBERTURA DO TRATAMENTO. DANOS MATERIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. Sentença mantida. Recurso conhecido e não provido.

 

 

RELATÓRIO

 

 

Trata-se de Ação em que a requerente narra ter recebido o diagnóstico de câncer em estágio avançado, no ano de 2019, submetendo-se a tratamento quimioterápico. E, posteriormente, a tratamento radioterápico. Alega ter suportado prática de conduta abusiva perpetrada pela requerida consistente na negativa de cobertura ao tratamento, pois o tratamento não estaria elencado no rol da Agencia Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Aduz também ter custeado as despesas do tratamento, referente a 20 sessões diárias de radioterapia, no valor total de R$ 16.344,26 (dezesseis mil trezentos e quarenta e quatro reais e vinte e seis centavos), valores não reembolsáveis pela requerida. Assim, requer a restituição dos valores pagos e indenização por danos morais.

O pedido foi julgado parcialmente procedente para: I- Condenar a Requerida a pagar a requerente o valor de R$ 16.344,26 (dezesseis mil trezentos e quarenta e quatro reais e vinte e seis centavos), a título de reembolso das despesas médicas suportadas pela requerente, ante a negativa de cobertura de tratamento médico, com acréscimo de juros e correção monetária segundo os índices praticados pelo E. Tribunal de Justiça do Estado do Piauí; II- Condenar a Requerida a pagar a requerente o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, considerados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade em sua aplicação, acrescidos de correção monetária e juros de mora de partir da data do arbitramento, segundo os índices praticados pelo E. Tribunal de Justiça do Estado do Piauí.

A recorrente se manifestou sobre: o procedimento não consta no rol de procedimentos obrigatórios pela ANS; as operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão; o dano moral e material. Por fim, requer o provimento do recurso para julgar improcedente os pedidos iniciais.

Contrarrazões pela requerida pugnando pela manutenção da sentença.

É o relatório.

 

 

VOTO

 

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

O direito à saúde se insere na órbita dos direitos constitucionalmente garantidos. Trata-se de uma prerrogativa pública indisponível, assegurada a uma generalidade de pessoas.

Vale lembrar que o caso em apreço não se submete ao regramento consumerista, consoante entendimento sumulado pela Corte Superior no seguinte verbete:

 

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”, S.608/STJ, grifos acrescidos. 

 

Entretanto, acerca da matéria, é remansosa a jurisprudência pátria no sentido de que a lista de procedimentos médicos da ANS prevê cobertura mínima obrigatória e, portanto, trata-se de rol meramente exemplificativo. Senão vejamos:

 

[...] 2. Mesmo que afastada a aplicação do CDC nas hipóteses de plano de saúde na modalidade autogestão, não se pode perder de vista que a garantia constitucional à saúde é de grande relevo, visto que está intrinsecamente relacionada ao bem maior protegido pelo direito, que é a vida. 3. De acordo com trecho da Resolução Normativa n.º 211, de 11/01/2010, verifica-se que o rol de procedimentos constitui referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Assim, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas sim exemplificativo [...] (STF - ARE 1209013, Rel. Min. LUIZ FUX, data da julgamento 27/05/2019, data de publicação 30/05/2019) 

 

Ora, a escolha do tratamento que será conferido ao paciente sob o crivo exclusivo de planos de saúde, através de rol taxativo de tabelas eletivas, implicaria na supressão de procedimentos mais adequados e eficazes ao controle ou cura de enfermidades, assim, desnaturando o próprio objetivo contratual, qual seja, a prestação do serviço de saúde.  

No que tange aos danos morais pleiteados em exordial, conforme precedentes da 3.ª Turma do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é passível de indenização moral quando agravada a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito submetida ao paciente, vide Resp n. 657717, Min. Nancy Andrighi.

Outrossim, diante da angústia, do sofrimento, da tristeza, e da intranquilidade a que foi submetida a requerente, ante a negativa do custeio de tratamento radioterápico para seu quadro de câncer, descoberto já em avançado estágio, o que denota o caráter urgente e imprescindível do tratamento prescrito pelo médico que lhe assistia, outrossim, considerado circunstancias pessoais da autora, enquanto pessoa idosa, registre-se, incontroverso que tal situação fática enseja abalo moral indenizável.

Nesses termos, conforme análise dos autos, entendo que a sentença se manifestou sobre todas as razões do recurso e merece ser confirmada por seus próprios e jurídicos fundamentos, o que se faz na forma do disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95, com os acréscimos constantes da ementa que integra este acórdão.

 

“Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão”.

 

Diante do exposto, nego provimento ao recurso.

Ônus de sucumbência pela parte recorrente vencida, estes em 20% sobre o valor da condenação atualizado.

Teresina, datado e assinado digitalmente.

 

 

Édison Rogério Leitão Rodrigues

Juiz Relator 

 

 

Teresina, 04/08/2022