EMENTA. REMESSA NECESSÁRIA. ADMINISTRATIVO. AÇÃO ORDINÁRIA. IASPI. HOME CARE. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. REMESSA CONHECIDA E DESPROVIDA. 1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento quimioterápico do câncer em estágio avançado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Instituto de Assistência é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.. 2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de medicamentos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde. 3. Remessa necessária conhecida e desprovida. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0806260-21.2021.8.18.0140 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara de Direito Público - Data 30/05/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0806260-21.2021.8.18.0140

APELANTE: CECIL GONCALVES SOARES

Advogado(s) do reclamante: DANIELLE SOARES TEIXEIRA

APELADO: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

EMENTA

 

REMESSA NECESSÁRIA. ADMINISTRATIVO. AÇÃO ORDINÁRIA. IASPI. HOME CARE. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. REMESSA CONHECIDA E DESPROVIDA.

1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento quimioterápico do câncer em estágio avançado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Instituto de Assistência é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes..

2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de medicamentos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde.

3. Remessa necessária conhecida e desprovida.

 

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de REMESSA NECESSÁRIA de sentença proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina/PI nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Antecipação dos Efeitos da Tutela (liminar por negativa de cobertura home care) (Proc. n° 0806260-21.2021.8.18.0140) em epígrafe, proposta por CECIL GONÇALVES SOARES em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO SERVIDOR PÚBLICO DO ESTADO DO PIAUÍ (IASPI/PLAMTA).

Extrai-se da inicial (Id. Num. 5139126) que a autora é segurada do IASPI/PLAMTA há 19 (dezenove) anos, desde 24/10/2002, sempre tendo arcado com todas as suas obrigações. Não obstante, afirma que o plano de saúde recusou-se a fornecer o tratamento domiciliar do qual a autora depende para viver. Diz que:

 

“em 22/11/2020 deu entrada em Hospital particular desta cidade, com diagnóstico principal de pneumonia por Covid-19 e diagnóstico secundário de Mobilidade reduzida. Após a sua internação, o quadro evoluiu negativamente, e o mesmo teve de ser internado em UTI e iniciado o protocolo mais intensivo de tratamento para SRAG por COVID-19 (RT-PCR 25/11 POSITIVO)”. Continua que “embora tenha havido a extrema melhora do quadro de saúde do Autor, ainda há vulnerabilidade e o perigo do dano, ou seja, há risco de vida com permanência no hospital, em especial por tratar-se de um ambiente insalubre. Logo, fora requerido pela equipe médica, na pessoa da médica Dra. Flávia Veríssimo Melo e Silva (CRM PI 7448/ MA 11689) que o acompanha (docs. anexos), A INDICAÇÃO AO TRATAMENTO HOME CARE (em domicílio), posto que no momento a situação do Autor ainda é grave, haja vista se encontrar totalmente dependente para as Atividades Básicas da Vida Diária (ABVDs), Katz 0 e Alta complexidade na Escala ABEMID. Então, fora requerido antibioticoterapia em 07 (sete) dias para casa, com a indicação de cuidados de enfermagem de 24 (vinte e quatro) horas, internação domiciliar de 12 (doze) horas pela escala NEAD, além de fisioterapia motora e respiratória diária, fonoterapia 03 (três) vezes por semana, acompanhamento nutricional 1 (uma) vez por semana e psicoterapia 1 (uma) vez por semana, como se vê dos documentos prescritos e relatórios médicos que instruem a presente”.

 

No entanto, consigna que o plano de saúde negou-se, de forma verbal, e conceder o tratamento domiciliar, sob o argumento de que a Portaria n° 01 do IASPI/PLAMTA prevê a suspensão da emissão de novas guias para o tratamento home care, especialmente de média e grave complexidade. Requereu a procedência integral da ação nos seguintes termos:

 

“Que LIMINARMENTE sejam antecipados os efeitos da tutela pretendida, inaudita altera parts, a fim de determinar que o réu proceda de imediato ao tratamento HOME CARE para fins de que seja disponibilizado ao Autor o antibiótico necessário em 07 (sete) dias para casa, com a execução dos serviços de enfermagem de 24 (vinte e quatro) horas, internação domiciliar de 12 (doze) horas pela escala NEAD, além de fisioterapia motora e respiratória diária, fonoterapia 03 (três) vezes por semana, acompanhamento nutricional 1 (uma) vez por semana e psicoterapia 1 (uma) vez por semana, nos termos da indicação da Médica Dra. Flavia Veríssimo, sob pena de multa diária cominada no valor não inferior a R$ 1.000,00 (Hum mil reais), a cada dia de descumprimento

(…)

A PROCEDÊNCIA INTEGRAL da presente ação em todos os seus termos, para fins de confirmação da tutela antecipada nos exatos termos em que foi requerida e deferida por este Juizo, fornecendo tratamento domiciliar ao Autor pelo tempo necessário, conforme documentos e relatórios médicos que acompanham a presente ação”.

 

Liminar concedida (Id. Num. 5139146).

Em sentença de mérito (Id. Num. 5139518), o d. Juízo da origem julgou procedente em parte a ação, tornando definitiva a liminar já deferida nos autos, para que o requerido forneça assistência home care, com técnico de enfermagem 12 (doze) horas por dia, fisioterapia diária, fonoaudiólogo 03 (treze) vezes por semana, nutrição mensal, psicoterapia com psicólogo semanal e visita médica mensal, enquanto for comprovadamente necessário para o tratamento de saúde do autor, indeferindo quanto ao pedido de indenização por danos morais.

Não houve interposição de recurso nos autos, conforme Certidão do Id. Num. 5139521.

Recebido os autos neste eg. Tribunal, o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento, mas improvimento da remessa necessária (Id. Num. 5735735).

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

 

VOTO

 

O Senhor Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES (Relator):

 

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE.

 

Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO da Remessa Necessária.

 

II. MATÉRIA PRELIMINAR

 

Não há.

 

III. MATÉRIA DO MÉRITO.

 

Destaca-se, inicialmente, que, embora as regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor não sejam aplicáveis aos planos administrados por entidades de autogestão, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a sentença recorrida deve ser mantida, uma vez que, à parte apelada, deve ser assegurado o direto ao tratamento prescrito pelo médico com base no direito constitucional à vida e à saúde.

Ademais, os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente a função social dos contratos (artigo 421 do Código Civil), os princípios da probidade e da boa-fé (artigo 422 do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423 do Código Civil), de modo que o embaraço ao restabelecimento da saúde da beneficiária, perpetrada pelo instituto apelante, esvazia a própria essência do contrato de assistência à saúde.

Ressalte-se que o Regulamento do PLAMTA, instituído pelo Decreto nº 6.311/1985, em seu art. 36, § 1º, assim dispõe:

 

Art. 36

(…)

§ 1º. O PLAMTA dá total cobertura para tratamento médico-hospitalar, com exceção para check-up preventivo, internações eletivas para elucidação de diagnóstico e tratamentos experimentais; hemodiálise em insuficiência renal crônica; cirurgias não éticas ou procedimentos relacionados com métodos anticoncepcionais como ligaduras de trompas, vasectomia, Diu, bem como suas consequências; tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética embelezadora, mamoplastia, mesmo com hipertrofia mamária com repercussão na coluna vertebral; cirurgia de miopia, hipermetropia e astigmatismo; psicanálise, psicoterapia, sonoterapia.

 

Além disso, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, “o ônus da prova incumbe ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor”. Ora, se a autora aduz a necessidade do serviço e faz prova desta necessidade, deveria a parte ré/ comprovar o contrário, o que, no caso em espécie, não aconteceu.

Nesse sentido, precedente desta 4ª Câmara de Direito Público, in verbis:

 

PULMÃO. IASPI-PLAMTA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO E TERAPIA NUTRICIONAL. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. CORREÇÃO QUANTO AOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS

1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento quimioterápico do câncer em estágio avançado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Instituto de Assistência é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de medicamentos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde.

3. Quanto aos honorários sucumbenciais fixados pelo juízo a quo, corrijo a sentença de ofício, por não ser devido seu pagamento à Defensoria Pública do Estado do Piauí, nos termos da Súmula nº 421, do STJ, não havendo que se falar em majoração de honorários recursais. 5 – Recurso conhecido e improvido.

(TJPI | Apelação Cível Nº 0802487-70.2018.8.18.0140 | Relator: Hilo De Almeida Sousa | 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO | Data de Julgamento: 23/10/2020).

 

Ademais, é pacífico na jurisprudência o entendimento de que se mostra inadmissível a negativa em fornecer o tratamento quando há expressa solicitação médica, de modo que a alegação de ausência de previsão contratual ou de ausência de discriminação da medicação nas instruções normativas do PLAMTA não são argumentos hábeis para modificar a sentença do juízo a quo, diante do fim social da lei que criou o PLAMTA, assim como, pelo fato de que sua destinação é amparar, por meio de assistência médica e hospitalar complementar, o servidor público que aderiu ao aludido plano.

No mesmo vértice, precedente desta Corte de Justiça:

 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE DO APELO. REJEITADA. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO DE FATO E DE DIREITO DA APELAÇÃO E DE RECURSO MERAMENTE PROTELATÓRIO. REJEITADAS. COMINAÇÃO DE MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. REJEITADA. MÉRITO. CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PLAMTA/IASPI AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS, TRATAMENTOS E MATERIAIS NÃO INCLUSOS EM SEU ROL DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADO. CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. AUTARQUIA ESTADUAL. INADMISSIBILIDADE. CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 15% SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(…) IV- o Plano de Saúde, embora possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento, aplicável ao caso, deve ser realizada pelo profissional médico especializado que acompanha individualizadamente o paciente.

V- Assim, em havendo cobertura da doença pelo Contrato do Plano de Saúde, não há negar o custeio dos materiais necessários para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha o Apelado.

VI- Como se vê, a conduta do Apelante de não custear tratamento prescrito pelo médico do Apelado, tratando-se de doença coberta contratualmente, consoante própria admissão pelo Apelante, que autorizou o tratamento de Radioterapia Convencional, mas negou cobertura ao tratamento de Radioterapia de Intensidade Modulada – técnica IMRT, revela-se abusiva, desproporcional e irrazoável.

(…) XIV- Decisão por votação unânime.

(TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2017.0001.010490-5 | Relator: Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho | 1ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 01/03/2018).

 

Assim, diante da necessidade imperiosa do tratamento, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença, com pagamento integral do custo do procedimento.

Diante desses motivos, deve ser integralmente mantida a sentença de primeiro grau.

É o quanto basta.

 

IV. DISPOSITIVO

 

Com estes fundamentos e em consonância com o Ministério Público Superior, NEGO PROVIMENTO à Remessa Necessária, mantendo integralmente a sentença de 1° grau.

Preclusas as vias impugnatórias, arquive-se, dando-se baixa na distribuição de 2° grau.

É como voto.

 

Teresina, 27/05/2022