EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A relação existente entre as partes litigantes foi estabelecida por meio de contrato de adesão, em que não é oportunizado ao aderente discutir o teor das cláusulas contratuais. Portanto, independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, que dispõe sobre a proteção do consumidor e cujas normas são cogentes, nesse sentido foi editada a Súmula 608, do STJ. 2. Ressalte-se ainda que o direito à saúde, expresso na Constituição Federal, é uma obrigação do poder público e acima de qualquer norma jurídica, estando intrinsecamente vinculado à promoção da dignidade da pessoa humana, logo, a cláusula contratual que prevê a restrição genérica de procedimentos médico-hospitalares fere a boa-fé objetiva, uma vez que frustra a legítima expectativa do consumidor de que receberá o tratamento adequado para a sua enfermidade. 3. Sendo assim, aos planos de saúde não compete limitar o tipo de tratamento que será prescrito ao segurado, incumbência que está a cargo do profissional da medicina que assiste o paciente. As operadoras podem, tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura. 4. Em que pese a argumentação do agravante em afirmar que o STJ possui entendimento atual (2020) sobre a natureza taxativa do rol de procedimentos acobertados pelos planos de saúde, o próprio STJ vem se manifestando de maneira diversa daquela apontada pela agravante. 5. Desse modo, comprovada a imprescindibilidade de realização de determinado tratamento por pessoa necessitada, como no caso em análise, este deve ser fornecido, sendo que a negativa do plano de saúde configura ofensa ao direito à saúde, garantido constitucionalmente. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0759878-36.2020.8.18.0000 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 20/06/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0759878-36.2020.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA

AGRAVADO: P. A. D. C., ALINE MARIA DA COSTA

Advogado(s) do reclamado: RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO, IANCA LAVINE BESERRA LIMA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

EMENTA

 

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A relação existente entre as partes litigantes foi estabelecida por meio de contrato de adesão, em que não é oportunizado ao aderente discutir o teor das cláusulas contratuais. Portanto, independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, que dispõe sobre a proteção do consumidor e cujas normas são cogentes, nesse sentido foi editada a Súmula 608, do STJ. 2. Ressalte-se ainda que o direito à saúde, expresso na Constituição Federal, é uma obrigação do poder público e acima de qualquer norma jurídica, estando intrinsecamente vinculado à promoção da dignidade da pessoa humana, logo, a cláusula contratual que prevê a restrição genérica de procedimentos médico-hospitalares fere a boa-fé objetiva, uma vez que frustra a legítima expectativa do consumidor de que receberá o tratamento adequado para a sua enfermidade. 3. Sendo assim, aos planos de saúde não compete limitar o tipo de tratamento que será prescrito ao segurado, incumbência que está a cargo do profissional da medicina que assiste o paciente. As operadoras podem, tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura. 4. Em que pese a argumentação do agravante em afirmar que o STJ possui entendimento atual (2020) sobre a natureza taxativa do rol de procedimentos acobertados pelos planos de saúde, o próprio STJ vem se manifestando de maneira diversa daquela apontada pela agravante. 5. Desse modo, comprovada a imprescindibilidade de realização de determinado tratamento por pessoa necessitada, como no caso em análise, este deve ser fornecido, sendo que a negativa do plano de saúde configura ofensa ao direito à saúde, garantido constitucionalmente. 6. Recurso conhecido e desprovido.

 

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em conhecer do presente Agravo, e negar-lhe provimento, para manter a decisão de primeiro grau em todos os seus termos. O Ministério Público Superior deixou de opinar por entender que não interesse público (id. 5809051). 

 

RELATÓRIO 

 

Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS (processo n° 0825965-39.2020.8.18.0140), que lhe move P. A. D. C., representado neste ato por sua genitora, ALINE MARIA DA COSTA, decisão esta que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência inaudita altera pars, determinando que a requerida/ora Agravante custeie a realização do exame de Sequenciamento completo EXOMA, nos moldes requeridos pelo médico, em prazo estabelecido e sob pena de multa diária (id. 3730087). 

Inicialmente, discorre a parte agravante sobre a mudança de entendimento do Superior Tribunal de Justiça a respeito do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que em julgado recente afirmou ser inviável a interpretação de que o rol é exemplificativo, sendo, portanto, taxativo. 

Nessa linha, defende que o procedimento de sequenciamento genético completo (EXOMA) requerido pela parte agravada não possui respaldo jurídico e/ou contratual, visto que o referido exame não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Complementar, Anexo II do Rol de Procedimentos da ANS, assim, fora da cobertura obrigatória. 

Sustenta que pelo fato de o procedimento não estar dentro do Rol da ANS, e pelo contrato discorrer expressamente sobre tal fato em sua Cláusula I, III, item 3.1 e IV, item 4.1, tópico 27, a negativa pela agravante para a autorização do procedimento requerido pela agravada é lícita.

Outrossim, alega a ausência dos requisitos para a concessão da antecipação de tutela no primeiro grau, pois a parte ora agravada não comprovou a probabilidade do direito, já que o exame solicitado não faz parte do Rol da ANS, e por consequência não há obrigatoriedade em seu custeio; bem como o fundado receio de dano irreparável e de difícil reparação à empresa agravante, havendo possibilidade de total desequilíbrio econômico no contrato.

A parte agravada, devidamente intimada, não apresentou contrarrazões.

O Ministério Público Superior deixou de opinar por entender que não interesse público (id. 5809051).

É o breve relatório.

VOTO 

 

   Inicialmente, urge ressaltar que o presente apelo é próprio, tempestivo e encontra-se regularmente processado, logo, admissível.

Initio littis, convém destacar que o decisão judicial a desafiar o recurso de agravo, deve ter em seu conteúdo potencial capaz de ocasionar ao agravante lesão grave e de difícil reparação, considerando a lesividade que pode resultar em razão da execução de decisão contrária aos princípios legais, ou seja, quando a lesão advir da própria ordem jurídica, obedecidos os critérios de equidade em face de determinadas situações, em decorrência da aplicação da lei, embora a decisão imponha restrição, não se deve admitir que o despacho possa ser revogado, sob pena de comprometer a própria ordem jurídica.

Assim, o que se deve ter em vista é a relevância da fundamentação e o risco de lesão grave e de difícil reparação.

No caso em espécie, a relevância da fundamentação, esposada nas razões de recorrer, não verifico a sua configuração, sobretudo porque a decisão impugnada apresenta amparo constitucional e legal, na medida em que ao prolatar a decisão, o MM. Juiz de Direito partiu da premissa de que a realização do procedimento médico era a medida da mais equilibrada justiça. 

Consoante relato, cuida-se de irresignação contra o deferimento da tutela provisória pleiteada pelo Agravado, que determinou que a requerida/ora Agravante custeie a realização do exame de Sequenciamento completo EXOMA, nos moldes requeridos pelo médico, em prazo estabelecido e sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais, em suma, o agravante/ré sustenta que o tipo de procedimento solicitado não está coberto pelo plano de saúde contratado, inexistindo, portanto, dever de autorização.

Pontuo, neste momento, que a relação existente entre as partes litigantes foi estabelecida por meio de contrato de adesão, em que não é oportunizado ao aderente discutir o teor das cláusulas contratuais. Portanto, independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, que dispõe sobre a proteção do consumidor e cujas normas são cogentes, nesse sentido foi editada a Súmula 608, do STJ.

Ressalte-se ainda que a cláusula contratual que prevê a restrição genérica de procedimentos médico-hospitalares fere a boa-fé objetiva, uma vez que frustra a legítima expectativa do consumidor de que receberá o tratamento adequado para a sua enfermidade.

Na hipótese dos autos, nota-se, que o procedimento foi solicitado através da rede credenciada em razão da urgência do tratamento postulado, o que foi observado na decisão vergastada.

Sendo assim, aos planos de saúde não compete limitar o tipo de tratamento que será prescrito ao segurado, incumbência que está a cargo do profissional da medicina que assiste o paciente. As operadoras podem, tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura.

Sobre o tema, no julgamento do AgRg no AREsp n° 708.082/DF, o Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA ressaltou que "o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.”

Em que pese a argumentação do agravante em afirmar que o STJ possui entendimento atual (2020) sobre a natureza taxativa do rol de procedimentos acobertados pelos planos de saúde, o próprio STJ vem se manifestando de maneira diversa daquela apontada pela agravante. Por sua vez, importa destacar o precedente da corte Superior, em caso semelhante, a seguir:   

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL. EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A revisão da conclusão do tribunal local quanto aos danos morais demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis ante a natureza excepcional da via eleita, consoante disposto nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1712235 SC 2020/0138754-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 85, § 11, DO CPC/2015. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de ser devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, quando estiverem presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: (a) decisão recorrida publicada a partir de 18/3/2016, quando entrou em vigor o CPC/2015; (b) recurso não conhecido integralmente ou não provido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente, e (c) condenação em honorários advocatícios desde a origem, no feito em que interposto o recurso. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1894317 SP 2020/0231622-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 10/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/05/2021)

 

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. ENTEDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. OMISSÃO CONSTATADA. 1. Consoante estabelecido pelo art. 1.022, e seus incisos, do novo Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis nas hipóteses de obscuridade, contradição, omissão ou até mesmo na ocorrência de carência de fundamentação válida. 2. Na hipótese, verifica-se omissão sobre o entendimento entendimento adotado pela Quarta Turma, no julgamento do Resp 1.733.013/PR, que reconheceu a taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS. 3. Reafirmação da jurisprudência desta TERCEIRA TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Embargos de declaração acolhidos, sem efeitos modificativos. (STJ - EDcl no AgInt no REsp: 1745766 PR 2018/0134690-5, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 08/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/03/2021)

 

Além disso, os demais Tribunais, incluindo esta Corte de Justiça, possui entendimento semelhante ao da Corte Cidadã:

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ROL. ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO. PSICOTERAPIA. PENALIDADE. RAZOÁVEL E ADEQUADA. MANUTENÇÃO. 1. A concessão de tutela provisória de urgência está condicionada à demonstração da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. Dado que a patologia da autora possui cobertura pelo plano de saúde, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, com base no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é permitido escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença. 3. Razoável e adequada a penalidade aplicada pelo juízo a quo, em caso de descumprimento da liminar, consideradas a finalidade e a condição das partes. 4. Recurso conhecido e não provido. (TJ-DF 07227548820218070000 DF 0722754-88.2021.8.07.0000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, Data de Julgamento: 08/09/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 21/09/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. MANDADO DE SEGURANÇA. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. PRELIMINAR AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. ARRITMIA. TRATAMENTO PELO SISTEMA CARTO. TÉCNICA ALTERNATIVA, MAS NÃO EXPERIMENTAL. TRATAMENTO COMPROVADAMENTE MAIS EFICAZ QUE O MÉTODO TRADICIONAL. LIMITAÇÃO INDEVIDA. PREVISÃO EM LISTA DA ANS. DESNECESSIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. DESNECESSIDADE. ENUNCIADO ADMINISTRATIVO Nº 07 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se fixou no sentido de que, embora os planos de saúde possam estabelecer quais doenças estão acobertadas, não é possível a limitação quanto ao tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedente: AgRg no AREsp 345.433/PR 2. A Corte Superior também entende que compete ao médico do paciente, e não ao plano de saúde, apontar qual o tratamento mais indicado para o caso concreto. Precedente: REsp 1053810/SP. 3. Não se enquadra na hipótese do art. 10, I, da Lei nº 9.656/1998, \"o procedimento que, efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente\" (STJ, AgInt no AREsp 850.357/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 29/08/2017), por não configurar tratamento experimental. 4. É abusiva a cláusula que impede o paciente de receber tratamento através de método mais moderno e eficaz, para doença acobertada pelo plano de saúde. Precedente do STJ: AgInt no AREsp 850.357/SP. 5. Não é justificável a recusa de tratamento, pelo plano de saúde, sob a alegação que não consta na lista de tratamentos obrigatórios, elaborada pela ANS, porquanto há muito a jurisprudência pátria se posicionou no sentido de se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1036187/PE e AgRg no AREsp 708.082/DF. 6. Em recursos interpostos anteriormente à entrada em vigor do CPC/2015, não é possível a fixação de novos honorários advocatícios. Enunciado administrativo nº 07 do STJ. 7. Recurso conhecido e improvido. (TJ-PI - AC: 00127314820058180140 PI, Relator: Des. Francisco Antônio Paes Landim Filho, Data de Julgamento: 29/08/2018, 3ª Câmara Especializada Cível)

 

Ademais, sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente protegido, o fornecimento imediato da concessão de tratamento ao paciente, porque conforme prescrição médica é o meio adequado para restabelecer sua saúde, não pode ser postergado sem justificativa plausível.  

Desse modo, comprovada a imprescindibilidade de realização de determinado tratamento por pessoa necessitada, como no caso em análise, este deve ser fornecido, sendo que a negativa do plano de saúde configura ofensa ao direito à saúde, garantido constitucionalmente.

Dessa forma, com base nos fundamentos ora explanados, entendo por bem manter a decisão agravada, pois diferente do que alega o Agravante, é evidente o direito da parte agravada em ter satisfeita a sua pretensão.

Dispositivo 

Por todo o exposto, conheço do presente Agravo, para negar-lhe provimento, mantendo a decisão de primeiro grau em todos os seus termos.

É o voto.

 

Sessão VIRTUAL Ordinária, realizada no período de 13 a 20 de maio de 2022, da Egrégia 2ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Exmo. Sr. Des. José James Gomes Pereira.

 Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior - Relator.

 Impedido(s): Não houve.

 Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

 SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, em Teresina, 20 de maio de 2022.

Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -