EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO. 1. O propósito recursal consiste em analisar se há a obrigação de a operadora de plano de saúde em fornecer tratamento à parte requerente, diagnosticada com Autismo Infantil. 2. Em conformidade com o § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial prestada pelos planos de saúde, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos a serem cobertos. 3. O poder normativo conferido pelo legislador à ANS não é absoluto, sendo adstrito ao ordenamento pátrio, especialmente às normas e aos princípios constitucionais dispostos e no mesmo sentido, já havia se pronunciado o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento, em 11/10/2019, da ADI 2.095/ RS, de relatoria da Min. Cármen Lúcia 4. O CDC deverá ser observador pelo agente regulador da ANS no exercício de sua competência normativa, de forma que os comandos consumeristas se aplicam à proteção dos beneficiários e a lei específica à normatização dos planos de saúde. 5. Não cabe ao órgão regulador criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor. Assim, caso o faça, haverá clara afronta a competência do Poder Legislativo, sendo a norma infralegal ilegal e abusiva. 6. Destarte, a cobertura dos planos de saúde deverá contemplar todas as doenças contidas na lista da CID, excepcionando-se apenas os procedimentos não contratados pelo consumidor, em respeito a modalidade contratada (ambulatorial, internação, odontológico, etc.), e os casos dispostos no art. 10, da Lei 9.656/1998. 7. Mostra-se dessarazoado o reconhecimento de natureza taxativa ao rol, porquanto o segurado não possui capacidade de compreender, no momento da adesão ao plano de saúde, os procedimentos inclusos no contrato firmado e que preveja os possíveis tratamentos, os quais se farão necessários para as eventuais enfermidades que venha a padecer ao longo da vigência do contrato. 8. Também não se pode atribuir a álea do contrato ao consumidor, parte que se encontra em posição de vulnerabilidade. Além do mais, a prescrição dos tratamentos de saúde é da seara do profissional da área de saúde, não cabendo a operadora, em sua esfera negocial, antecipadamente com base em instrução infralegal da ANS, exigir que o consumidor renuncie ao seu direito de tratamento prescrito para doença listada na CID. 9. Não se pode retirar da operadora a responsabilidade de custear o procedimento necessário à recuperação do segurado, porquanto vicia a finalidade do contrato no que se refere à contraprestação correspondente ao consumidor, que é a assistência à saúde. Pelo exposto, filia-se ao entendimento de que o rol em análise possui natureza exemplificativa. 10. A circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, ainda mais porque a cirurgia prescrita a parte recorrida não se enquadra em nenhuma das exceções elencadas no art. 10 da Lei 9.656/1998. 12. Recurso do plano de saúde conhecido e não provido. Recurso da parte autora provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800509-26.2020.8.18.0031 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 19/05/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0800509-26.2020.8.18.0031

APELANTE: A. V. D. S. A., JAIRON SILVA ARAUJO, BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s) do reclamante: LAERCIO NASCIMENTO, KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A, A. V. D. S. A., JAIRON SILVA ARAUJO

Advogado(s) do reclamado: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI, LAERCIO NASCIMENTO

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

EMENTA 

 

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E  EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO.

 

1. O propósito recursal consiste em analisar se há a obrigação de a operadora de plano de saúde em fornecer tratamento à parte requerente, diagnosticada com Autismo Infantil.

2. Em conformidade com o § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial prestada pelos planos de saúde, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos  a serem cobertos.

3. O poder normativo conferido pelo legislador à ANS não é absoluto, sendo adstrito ao ordenamento pátrio, especialmente às normas e aos princípios constitucionais dispostos e no mesmo sentido, já havia se pronunciado o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento, em 11/10/2019, da ADI 2.095/ RS, de relatoria da Min. Cármen Lúcia

4. O CDC deverá ser observador pelo agente regulador da ANS no exercício de sua competência normativa, de forma que os comandos consumeristas se aplicam à proteção dos beneficiários e a lei específica à normatização dos planos de saúde.

5. Não cabe ao órgão regulador criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor. Assim, caso o faça, haverá clara afronta a competência do Poder Legislativo, sendo a norma infralegal ilegal e abusiva.

6. Destarte, a cobertura dos planos de saúde deverá contemplar todas as doenças contidas na lista da CID, excepcionando-se apenas os procedimentos não contratados pelo consumidor, em respeito a modalidade contratada (ambulatorial, internação, odontológico, etc.), e os casos dispostos no art. 10, da Lei 9.656/1998.

7. Mostra-se dessarazoado o reconhecimento de natureza taxativa ao rol, porquanto o segurado não possui capacidade de compreender, no momento da adesão ao plano de saúde, os procedimentos inclusos no contrato firmado e que preveja os possíveis tratamentos, os quais se farão necessários para as eventuais enfermidades que venha a padecer ao longo da vigência do contrato.

8. Também não se pode atribuir a álea do contrato ao consumidor, parte que se encontra em posição de vulnerabilidade. Além do mais, a prescrição dos tratamentos de saúde é da seara do profissional da área de saúde, não cabendo a operadora, em sua esfera negocial, antecipadamente com base em instrução infralegal da ANS, exigir que o consumidor renuncie ao seu direito de tratamento prescrito para doença listada na CID.

9. Não se pode retirar da operadora a responsabilidade de custear o procedimento necessário à recuperação do segurado, porquanto vicia a finalidade do contrato no que se refere à contraprestação correspondente ao consumidor, que é a assistência à saúde. Pelo exposto, filia-se ao entendimento de que o rol em análise possui natureza exemplificativa.

10. A circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, ainda mais porque a cirurgia prescrita a parte recorrida não se enquadra em nenhuma das exceções elencadas no art. 10 da Lei 9.656/1998.

12. Recurso do plano de saúde conhecido e não provido. Recurso da parte autora provido. 

 

 

I – RELATÓRIO

 

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator):

 

Cuida-se de Recurso de Apelação interposto por ambas as partes, diante de sentença que julgou procedente os pedidos formulados por A. V. D S. A., representada por seu genitor, em face BRADESCO SAÚDE S/A, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

Ação: fora ajuizada por A. V. D S. A., representada por seu genitor, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, a fim de que seja condenado a liberar na integralidade os valores de custeio das sessões de psicologia, diante do diagnostico de autismo infantil da requerente.

Sentença: o Juízo de primeiro grau julgou procedente a pretensão autoral, tornando definitiva a antecipação da tutela de urgência e condenando a requerida a custear o tratamento prescrito à autora e eventual direito às sessões excedentes, em regime de coparticipação – 50% (cinquenta por cento), para cada parte, por sessão, execdente ao limite de cobertura.

Apelação do autor: requer o provimento da Apelação Cível, a fim de que a sentença seja reformada para afastar o regime de coparticipação no que se refere às sessões excedentes necessárias à Terapia ABA.

Apelação do plano de saúde: alega, em síntese, há possibilidade jurídica da limitação contratual quanto às sessões de terapia do requerente, , porquanto as Diretrizes de Utilização para cobertura das terapias com psicológo da ANS determinam que os planos de saúde garantam um mínimo de sessões por ano de contrato.

Sustenta que não existe obrigatoriedade de que o fornecimento seja ilimitado e que o contrato se sujeita a regulamentação pelas Resoluções editadas pela ANS.

Ademais, sustenta que o rol da ANS possui natureza taxativa, conforme entendimento formulado pela quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº 1.733.013/PR. Desse modo, a operadora do plano de saúde atuou com base em permissivo legal e não praticou qualquer ato ilícito.

Contrarrazões do autor: requer que seja negado provimento ao Recurso de Apelação interposto do plano de saúde.

Manifestação do Ministério Público: manifesta-se pelo provimento do apelo autoral, para que seja julgado totalmente procedente o pedido formulado na inicial.

É a síntese do necessário.

 

Teresina (PI), data registrada no sistema.

  

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator 

 

 

 

 

VOTO

 

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS - Relator

 

I – DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

 

Presentes a tempestividade (art. 1.003, CPC), recolhidas as custas referentes ao preparo recursal do requerido e concedida a justiça gratuita quanto ao recurso do autor, impõe-se reconhecer o juízo de admissibilidade positivo.

 

II – DO RECURSO DO PLANO DE SAÚDE

 

A empresa apelante aduz que há possibilidade jurídica da limitação contratual, porquanto as Diretrizes de Utilização para cobertura das terapias com psicológo da ANS determinam que os planos de saúde garantam um mínimo de sessões por ano de contrato. Não obstante, não existe obrigatoriedade de que o fornecimento seja ilimitado.

Ademais, sustenta que houve condenação do apelante em fornecer serviço de saúde que não se encontra previsto no rol da ANS e que referida lista possui natureza taxativa. Desse modo, a operadora do plano de saúde atuou com base em permissivo legal e não praticou qualquer ato ilícito.

Pelo  exposto, percebe-se que é imprescindível à solução da celeuma analisar a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde estipulados pela ANS.

Hodiernamente deve-se destacar que vigora divergência acerca da natureza do rol de procedimentos disponibilizado pela mencionada agência reguladora. Inicialmente, prevalecia entendimento de que mencionado rol consistiria na referência básica para a cobertura mínima obrigatória dos planos privados e sua atualização deveria ocorrer a cada dois anos.

Não obstante, em 10 de dezembro de 2019, no julgamento do REsp 1.733.013/PR, a 4ª Turma do STJ decidiu que o rol de procedimentos, na verdade, constitui uma cobertura mínima obrigatória taxativa, e não exemplificativa. Dessa feita, caso não haja no contrato securatório cláusula expressa que preveja determinada cobertura, utilizar-se-á o rol mínimo.

Posteriormente, em 15 de abril de 2021, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou o caráter exemplificativo do rol de procedimentos obrigatórios da ANS para os planos de saúde. Diante da divergência, tem-se que uma possível uniformização da jurisprudência das Turma de Direito Privado do STJ só se dará com o julgamento dos Embargos de Divergência ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP.

Não houvendo, até a presente data, o julgamento dos mencionados embargos, a resolução da contenda levará em consideração as regras contidas no ordenamento jurídico pátrio aplicáveis ao caso, bem como os preceitos contidos no livre convencimento motivado.

 

A- DA NATUREZA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS

 

A ANS é responsável por elaborar e atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde, estando vigente atualmente a Resolução Normativa n.º 465/2021,  desde de  01/04/2021, de modo que mencionada resolução atualiza o rol de procedimentos e eventos de saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos de assistência à saúde, conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656/1998.  

Assevera-se, que até antes do julgamento do Resp 1.733.013/PR, pela 4ª Turma do STJ, julgado em 10 de dezembro de 2019, o entendimento consolidado dos tribunais pátrios, inclusive dos tribunais superiores, apontava que a natureza do referido rol era meramente exemplificativa, inclusive, a título de exemplo, tratava-se como abusiva a recusa dos planos de saúde em arcar com cobertura de medicamento prescrito por médico para o tratamento do beneficiário, ainda que não estivesse previsto no rol da ANS, quando fosse necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe de 01/04/2020; AgInt no AREsp 1.490.311/SP, Quarta Turma, julgado em 17/09/2019, DJe de 03/10/2019).

O art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98 atribui à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – a competência normativa para delimitar a cobertura das doenças contidas na lista de Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), formulada pela Organização Mundial de Saúde, incluída no plano-referência de assistência à saúde. Do mesmo modo, a lei instituidora da autarquia atribui-lhe competência para estabelecer os procedimentos e eventos em saúde que serão referência básica, bem como evetuais excepcionalidades.

Destarte, como outrora explanado, o entendimento assente da jurisprudência era no sentido de o rol analisado ter natureza exemplificativa. Assim, em consonância com o voto elucidativo proferido pela Min. NANCY ANDRIGHI da terceira turma do STJ, no julgamento do REsp. 1876630 / SP, impede apontar que o poder normativo conferido pelo legislador à ANS não é absoluto, sendo adstrito ao ordenamento pátrio, especialmente às normas e aos princípios constitucionais dispostos e no mesmo sentido, já havia se pronunciado o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento, em 11/10/2019, da ADI 2.095/ RS, de relatoria da Min. Cármen Lúcia.

À vista disso, explica-se que o exercício do poder normativo, para a regulação do setor correspondente da agência reguladora, possui a finalidade precípua de trazer segurança jurídica às relações de seu setor. Dessa feita, não pode o agente regulador atuar com alto grau de discricionariedade e muito menos ultrapassar os limites constitucionais e legais, agindo como fonte de instabilidade e de modo contrário à sua finalidade institucional.

Outrossim, como sua atuação atinge os direitos e obrigações dos particulares, seu poder normativo, cinge-se a integrar a norma primária, e não a criar ou extinguir direitos e obrigações. De outro modo, não poderá na edição de suas instruções normativas inovar legislativamente, principalmente, quando limitar a esfera individual dos sujeitos.

Os contratos de adesão estipulados pelas seguradoras de saúde devem obrigatoriamente observar os ditames do art. 197, da Magna Carta, o qual estabelece as ações e serviços de saúde são de relevância pública, sendo responsabilidade do Poder Público dispor sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, nos termos da lei.

De outro modo, os atos normativos afetos a essa área devem sempre considerar a relevância dos serviços de saúde, ainda quando exercidos de modo suplementar pelas operadoras de saúde, de modo que a busca pelo lucro não pode ocorrer em detrimento da essência do direito fundamental à saúde do segurado.

Nesse sentido, como bem destacado no REsp. 1876630 / SP, tem-se in verbis:

 

Impende ressaltar, por oportuno, que, embora a Lei 9.656/1998 seja a lei especial que regula os planos privados de assistência à saúde, há expressa menção em seu art. 35-G de aplicação do CDC aos contratos celebrados entre usuários e operadoras, sem falar nas outras 43 vezes em que o termo consumidor é mencionado na própria lei. E, conquanto o referido dispositivo legal imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar, em diálogo das fontes, como bem demonstra a supracitada professora Maria Stella Gregori.

 

Não se pode olvidar que o CDC, também, deverá ser observado pelo agente regulador da ANS no exercício de sua competência normativa. Diante disso, resta evidente a aplicação da Lei 9.656/1998 e da Lei nº 8.078 aos contratos privados de assistência à saúde, de forma que os comandos consumeristas se aplicam à proteção dos beneficiários e a lei específica à normatização dos planos de saúde.

Nesses termos, por possuir base constitucional, na interpretação do ordenamento jurídico, no caso concreto, dever-se-á considerar que o consumidor é a parte vulnerável da relação, aplicando-se amplamente a proteção da lei consumerista junto à Lei 9.656/ 1998, bem como caberá o reconhecimento da nulidade de eventuais cláusulas abusivas por ventura existentes no pacto securitário.

Ademais, o legislador ao transferir à ANS a competência para estipular as exceções à cobertura que corresponde ao segurado, não deu permissivo a autarquia reguladora de criar limites à cobertura imposta na lei, com a imposição de restrição inexistente ao direito à saúde do usuário. Assim, caso o faça, haverá clara afronta a competência do Poder Legislativo, sendo a norma infralegal ilegal e abusiva.

Destarte, a cobertura dos planos de saúde deverá contemplar todas as doenças contidas na lista da CID, excepcionando-se apenas os procedimentos não contratados pelo consumidor, em respeito a modalidade contratada (ambulatorial, internação, odontológico, etc.), e os casos dispostos no art. 10, da Lei 9.656/1998.

Não poderá a seguradora negar cobertura alegando outros casos de exclusão estranhos às hipóteses legais, ainda que estabelecidas pela ANS. De outro modo à agência reguladora incumbe esmiuçar o disposto no art. 10 da Lei 9.656/1998 e determinar a cobertura por segmento de contratação, de modo que o rol representa o mínimo que deve ser oferecido nos planos de saúde, mas não de modo taxativo.

Tem-se que, como destacado no julgamento do REsp. 1876630 / SP, mostra-se dessarazoado o reconhecimento de natureza taxativa ao rol, porquanto o segurado não possui capacidade de compreender, no momento da adesão ao plano de saúde, os procedimentos inclusos no contrato firmado, até porque o rol da ANS possui linguagem essencialmente técnica. Apresenta-se insipiente a imposição de que, no momento da pactuação, o segurado avalie os mais de três mil procedimentos constantes da resolução da ANS e que preveja os possíveis tratamentos, os quais se farão necessários para as eventuais enfermidades que venha a padecer ao longo da vigência do contrato.

Outrossim, resta desarrazoado que álea do contrato seja transferida ao consumidor, parte que se encontra em posição de vulnerabilidade, a fim de se proteger as operadoras de plano de saúde dos riscos da pactuação. Aliás, a ANS autoriza as seguradoras a realizar reajustes, atualizando a mensalidade, com a finalidade de evitar o desequilíbrio econômico-financeiro dos contratos.

Ainda, a prescrição dos tratamentos de saúde é da seara do profissional da mencionada área, especialista apto a avaliar as opções mais viáveis em cada caso, não cabendo a operadora, em sua esfera negocial, antecipadamente com base em instrução infralegal da ANS, exigir que o consumidor renuncie ao seu direito de tratamento prescrito para doença listada na CID.

Destaca-se, ainda, que a atualização do rol da ANS somente ocorre a cada dois anos, ficando aquém das inovações tecnológicas e procedimentais ocorridas na medicina. Além do mais, ainda houve atraso na última atualização, passando praticamente três anos sem haver qualquer alteração.

Finalmente, retirar da operadora a responsabilidade de custear o procedimento necessário à recuperação do segurado, vicia a finalidade do contrato no que se refere à contraprestação correspondente ao consumidor, que é a assistência à saúde. Pelo exposto, filia-se ao entendimento de que o rol em análise possui natureza exemplificativa.

 

B – DO RECURSO DA AUTORA: OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ARCAR COM A TERAPIA

 

Partindo-se da natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, infere-se que a circunstância de nele não constar a cirurgia à que se submeteu o apelado não é apta a justificar a recusa de custeio pela operadora. Ademais, o procedimento não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998.

O pleito contido na presente demanda é anterior Resolução Normativa 469/2021 da ANS, a qual prevê expressamente a obrigatoriedade de cobertura ilimitada para as sessões de terapia para transtornos como o que acomete a parte autora. Assim, deve-se analisar se no período cabia a instituição financeira negar a continuidade da cobertura, em virtude da superação do limite contratual de 40 (quarenta sessões anuais), bem como se era devida a coparticipação do requerente nas sessões excedentes, como determinado na sentença recorrida.

O contrato do plano de saúde não poderia limitar o número de sessões de terapia, porquanto referida negativa torna a relação jurídica demasiadamente onerosa ao consumidor, impossibilitando que o tratamento se dê conforme a prescrição do seu médico e reduzindo, até mesmo, sua aptidão para a efetiva recuperação do paciente (art. 51, IV, do CDC).

Além do mais, a seguradora traz cobertura para o distúrbio com o qual foi diagnosticada a parte requerente (transtorno de espectro autista), por conseguinte, resta evidente seu dever legal e contratual de arcar com a cobertura dos tratamentos adequados à cura ou amenização da doença, considerando-se, ainda, os avanços da medicina, nos termos da prescrição médica.

Resta inegável que a autora, também apelante, possui direito à cobertura pleiteada, conforme prescrito pelos médicos. Consequentemente, sobressai que se apresentaria desproteção contratual injustificada a negativa do custeio integral de tantas sessões quanto necessárias da terapia prescrita. A proteção à saúde consiste em direito fundamental assegurado pelo artigo 196 da Constituição da República, constitui um imperativo de tutela.

 

III - DISPOSITIVO

 

Ante o exposto, em razão dos argumentos fáticos e jurídicos acima delineados, sem prejuízo do que mais consta dos autos, CONHEÇO DE AMBOS OS RECURSOS DE APELAÇÃO para NEGAR provimento ao recurso da requerida e DAR provimento ao recurso do autor.

É o voto.

Teresina (PI), data de julgamento registrada no sistema.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator