EMENTA PROCESSO CIVIL. CONSTITUCIONAL. MANDADO DE SEGURANÇA. DIREITO À SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA INDEVIDA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento do c. STJ, o serviço de "home care" é extensão do tratamento hospitalar e, em caso de dúvida quanto a possibilidade contratual de fornecimento do referido serviço, aplica-se o entendimento mais favorável ao segurado. 2. Observa-se ter sido prescrito pelos médicos que acompanham o caso, diante do delicado quadro de saúde, o acompanhamento domiciliar multidisciplinar (home care). 3.. Assim, a recusa do "Home Care" não pode ser feita apenas com base em excludente contratual nos casos em que o tratamento é indicado como forma de garantir a saúde e dignidade do paciente. 4. O Tribunal de Justiça do Piauí já pacificou entendimento segundo o qual a reserva do possível não representa impedimento para a realização de ações atinentes à concretização do direito fundamental à saúde, posição simbolizada pela súmula nº 01. 5. Ainda que o contrato do plano de saúde seja constituído na modalidade de autogestão, a existência de cobertura para a doença apresentada pelo segurado impele ao plano arcar com o tratamento prescrito pelo médico, independentemente da forma que será ministrado. 6. O colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que será o médico, e não o plano de saúde, quem decidirá sobre o tratamento do doente, ainda que o procedimento não esteja contido no rol mantido pela ANS, cuja natureza é exemplificativa. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0802236-18.2019.8.18.0140 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara de Direito Público - Data 17/05/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0802236-18.2019.8.18.0140

APELANTE: OSVALDO RIBEIRO ROSAL

Advogado(s) do reclamante: RAIMUNDO NONATO DE SOUSA ROSAL

APELADO: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamado: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

EMENTA 

EMENTA PROCESSO CIVIL. CONSTITUCIONAL. MANDADO DE SEGURANÇA. DIREITO À SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA INDEVIDA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Conforme entendimento do c. STJ, o serviço de "home care" é extensão do tratamento hospitalar e, em caso de dúvida quanto a possibilidade contratual de fornecimento do referido serviço, aplica-se o entendimento mais favorável ao segurado.

2. Observa-se ter sido prescrito pelos médicos que acompanham o caso, diante do delicado quadro de saúde, o acompanhamento domiciliar multidisciplinar (home care).

3.. Assim, a recusa do "Home Care" não pode ser feita apenas com base em excludente contratual nos casos em que o tratamento é indicado como forma de garantir a saúde e dignidade do paciente.

4. O Tribunal de Justiça do Piauí já pacificou entendimento segundo o qual a reserva do possível não representa impedimento para a realização de ações atinentes à concretização do direito fundamental à saúde, posição simbolizada pela súmula nº 01.

5. Ainda que o contrato do plano de saúde seja constituído na modalidade de autogestão, a existência de cobertura para a doença apresentada pelo segurado impele ao plano arcar com o tratamento prescrito pelo médico, independentemente da forma que será ministrado.

6. O colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que será o médico, e não o plano de saúde, quem decidirá sobre o tratamento do doente, ainda que o procedimento não esteja contido no rol mantido pela ANS, cuja natureza é exemplificativa.

ACÓRDÃO

CERTIFICO que, na Sessão Ordinária do Plenário Virtual, realizada no período de 25 a 02 de maio, da TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas, ao apreciar o processo em epígrafe, foi proferida a seguinte DECISÃO: Acordam os componentes da 3ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, acompanhando o parecer ministerial, votar pelo CONHECIMENTO e DESPROVIMENTO da Remessa Necessária, a fim de que a sentença seja mantida em todos os seus termos, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO 

Trata-se de REEXAME NECESSÁRIO, nos autos da Ação de Mandado de Segurança com Pedido de Liminar impetrado por OSVALDO RIBEIRO ROSAL diante da sentença proferida, pelo Juízo de Direito da I^a Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina(PI), em face INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI.

Na sentença de ID 4686086, o Juízo a quo julgou procedente a ação e deferiu o pedido meritório, tornando definitiva a liminar já deferida nos autos, estendendo seus efeitos para que seja fornecida a assistência “Home Care”.

Remetidos os autos a esta Egrégia Corte Estadual de Justiça, e distribuídos a esta relatoria, foram eles submetidos à apreciação do Ministério Público Superior, que opinou pelo conhecimento e desprovimento do reexame.

É a síntese do necessário.

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator):

I – DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Registre-se de início que, quando da prolação e da publicação da sentença apelada, já estava em vigor a Lei nº 13.105/2015 (CPC/15), que é, portanto, o que incide na espécie.

Por estar em conformidade com o disposto no art. 14, § 1º da Lei 12.016/2009, a Remessa Necessária foi recebida monocraticamente. Não tendo havido fato superveniente, presentes os pressupostos, mantenho o juízo de admissibilidade positivo.

II – DO REEXAME NECESSÁRIO PARA EFICÁCIA DA SENTENÇA

O ponto controvertido no presente feito se refere à análise da existência do direito ao fornecimento do serviço de home care com equipe multidisciplinar, pelo IASPI, conforme prescrição médica.

Para a solução da celeuma impõe-se salientar que, não obstante a inaplicabilidade do CDC ao caso em tela, é necessária a observância aos princípios da boa-fé e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Assim, conforme entendimento do STJ, o serviço de "home care" constitui extensão do tratamento hospitalar e, no caso de dúvida quanto a possibilidade contratual de fornecimento do referido serviço, aplica-se o entendimento mais favorável ao segurado.

Do mesmo modo preceitua o art. 423 do CC, segundo o qual, no contrato de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

Outrossim, a matéria controvertida encontra-se sedimentada no órgão competente (Superior Tribunal de Justiça) de uniformização da interpretação de lei federal, nesses termos:

À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar (STJ, AgInt no AREsp 1519861/SP).

Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica (STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF).

Destarte, é possível observar que o tratamento pleiteado fora prescrito pelos médicos que acompanham o segurado, sendo referendado pela competente junta médica deste Egrégio Tribunal. Assim sendo, sabendo-se do delicado estado em que se encontra o requerente, o acompanhamento domiciliar multidisciplinar (home care) mostra-se essencial ao resguardo da sua saúde e dignidade.

Ademais, a recuso do requerido em fornecer o serviço de saúde solicitado se mostra incontroversa nos autos. Desse modo, apresenta-se salutar asseverar que a recusa do "Home Care" não pode ser feita apenas com base em excludente contratual nos casos em que o tratamento é indicado como forma de garantir a saúde do paciente.

À vista disso, reconhece-se como indevida a negativa, de modo que não se poderia afastar o direito de o paciente de ser tratado de grave doença em domicílio, com apoio da família. A propósito:

"AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DOMICILIAR. CÂNCER EM FASE METASTÁTICA. RECUSA INADMISSÍVEL POR PARTE DA OPERADORA. CLÁUSULA MANIFESTAMENTE ABUSIVA. FUNDAMENTAÇÃO DO ACÓRDÃO A PERPASSAR POR NORMAS CONSTITUCIONAIS. AUSÊNCIA DE INTERPOSIÇÃO DE RECURSO EXTRAORDINÁRIO. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO 126/STJ. DANOS MORAIS. PLENO CABIMENTO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. HONORÁRIOS. FIXAÇÃO EM VALOR IRRISÓRIO NA ORIGEM.

1. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte Superior, é inadmissível a recusa de cobertura de tratamento domiciliar pelo plano de saúde, aqui compreendendo-se o fornecimento, em âmbito domiciliar, de fármaco voltado a estender a sobrevida de paciente com câncer em fase metástica. Atração do enunciado 126/STJ a corroborar a negativa de seguimento do recurso da operadora de saúde.

2. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral, que dispensa prova, por sua natureza de dano "in re ipsa".

3. Desnecessária a realização de laudo psicológico a atestar o real e profundo arrebatamento de pessoa que, tangenciando o falecimento, vê negada a administração domiciliar de medicamento voltado à inibição da evolução da doença." (...) (STJ - AgRg no REsp 1541966 / RS, Relator(a): Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento: 24/11/2015, DJe 01/12/2015 - g.n.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. ROL DA ANS. INOVAÇÃO RECURSAL.

1. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado por este Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual é abusiva a recusa de cobertura da operadora do plano de saúde, ainda que de autogestão, de custear medicamento necessário para assegurar o tratamento de doença coberta pelo plano.

2. A ausência do tratamento no rol de procedimentos da ANS não foi suscitada no recurso especial, inviabilizando que seja levantada em sede de agravo interno, por configurar inovação recursal.

3. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp 1710532/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021).

Inclusive referida recusa indevida importaria na configuração de dano moral, porquanto a parte autora possuía patente direito ao tratamento domiciliar requisitado pelos médicos, que acompanhavam o caso, e que fora abusivamente recusado pela parte demandada.

O Tribunal de Justiça do Piauí já pacificou o entendimento segundo o qual a reserva do possível não representa impedimento para a realização de ações atinentes à concretização do direito fundamental à saúde, posição simbolizada pela súmula nº 01.

Por fim, não é exagero consignar que, ainda que seja constituído na modalidade de autogestão, a existência de cobertura para a doença apresentada pelo segurado (questão incontroversa) no contrato, impele o plano a arcar com o tratamento prescrito pelo médico, independentemente da forma que será ministrado.

De outro modo, como reconhecido pelo colendo Superior Tribunal de Justiça será o médico, e não o plano de saúde, quem decidirá sobre o tratamento do doente, ainda que o procedimento não esteja contido no rol mantido pela ANS - Agência Nacional de Saúde, cuja natureza é exemplificativa.

Destarte, assim, deve ser mantida a sentença que reconheceu o dever de cobertura relativa ao procedimento necessitado pelo requerente.

CONCLUSÃO

ANTE O EXPOSTO, acompanhando o parecer ministerial, voto pelo CONHECIMENTO e DESPROVIMENTO da Remessa Necessária, a fim de que a sentença seja mantida em todos os seus termos.

Teresina (PI), data de julgamento registrada no sistema.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator