EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO NO NÚMERO DE SESSÕES. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO SOBRE AS SESSÕES EXCEDENTES DE TERAPIA OCUPACIONAL. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O fato das Diretrizes de Utilização da ANS estabelecerem um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, não autoriza a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassem o limite previsto, uma vez que o rol em questão possui natureza meramente exemplificativa. 2. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0754184-52.2021.8.18.0000 - Relator: HAROLDO OLIVEIRA REHEM - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 11/05/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0754184-52.2021.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: THAYS CARVALHO ARAUJO

Advogado(s) do reclamado: CARLOS RICHARD OLIVEIRA DO NASCIMENTO

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

EMENTA

 

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO NO NÚMERO DE SESSÕES. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO SOBRE AS SESSÕES EXCEDENTES DE TERAPIA OCUPACIONAL. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. O fato das Diretrizes de Utilização da ANS estabelecerem um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, não autoriza a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassem o limite previsto, uma vez que o rol em questão possui natureza meramente exemplificativa.

2. Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0754184-52.2021.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

AGRAVADO: THAYS CARVALHO ARAUJO

Advogado do(a) AGRAVADO: CARLOS RICHARD OLIVEIRA DO NASCIMENTO - PI14769-A

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (Processo nº 0811713-94.2021.8.18.0140 – 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI) ajuizada por THAYS CARVALHO ARAUJO, ora agravada.

O d. Magistrado a quo, através da decisão monocrática (Num. 15965220 - Pág. 1/5, do processo originário), deferiu pedido da tutela de urgência antecipada determinando que a parte ora agravante autorize, às suas expensas, a continuidade das sessões de terapia ocupacional, em número necessário para a recuperação da parte agravada, a ser realizado em estabelecimento da rede credenciada do plano de saúde.

Em razões recursais (ID 3953002), a parte agravante argumentou que as Diretrizes de Utilização fixadas pelo Anexo II da RN nº 428/2017-ANS, vigente à época dos fatos, impõem à Agravante, tão somente, a cobertura obrigatória de doze (12) sessões de terapia ocupacional por ano.

Alega que ao indeferir as sessões extras requisitadas pela Agravada, a Agravante já havia cumprido fielmente as suas obrigações legais e contratuais, tendo autorizado as doze sessões de tratamento a que a mesma fazia jus, razão pela qual afirma não ter cometido ato ilícito.

Aduz ainda que a decisão liminar contraria a atual jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que determina que as sessões excedentes ao limite obrigatório estipulado pelas Diretrizes de Utilização, constantes no anexo II, da Resolução Normativa nº 428/2017, vigente à época dos fatos, devam ser custeadas em regime de coparticipação.

Ao final, sob o fundamento de que restam comprovados os requisitos necessários para a concessão de efeito suspensivo, quais sejam, fumus boni iuris e periculum in mora, requer seja atribuído efeito suspensivo ao aviado recurso, e o seu provimento, para reformar o decisum hostilizado, desobrigando a Operadora Agravante a custear as sessões excedentes pleiteadas pela parte Agravada ou, ao menos para que as sessões excedentes sejam custeadas em regime de coparticipação.

Indeferido o pedido de efeito suspensivo (ID 3982244).

Embora devidamente intimada, a parte agravada deixou de apresentar contrarrazões.

 

É o relatório.

 

VOTO

 

O DESEMBARGADOR HAROLDO REHEM (Votando): Eminentes julgadores, conheço do Agravo de Instrumento, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade.

 

Verifica-se, inicialmente, que a parte agravante busca a suspensão da decisão que determinou que autorizasse às suas expensas, a continuidade das sessões de terapia ocupacional, em número necessário para a recuperação da parte agravada, a ser realizado em estabelecimento da rede credenciada do plano de saúde.

Argumenta a recorrente que já fora realizada a quantidade máxima de sessões de Terapia Ocupacional estabelecidas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

Existindo expressa indicação médica para o tratamento, mostra-se ilegal a negativa de cobertura perpetrada, sendo pacífico o entendimento de que, prevista a moléstia a ser tratada no contrato firmado, descabe à operadora do plano de saúde a interferência e restrição no tratamento eleito pelo médico assistente.

Este é o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, in verbis:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS PARA TRATAMENTO DE SAÚDE CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRATAMENTO DE CARCINOMA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes.

2. Segundo entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença" (AgInt no REsp 1.614.203/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 04/09/2017).

3. (...)

4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp 1515875/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2019, DJe 12/12/2019)”

No que diz respeito à limitação das sessões de terapia ocupacional, pela operadora de saúde, sob o argumento de que a plano autoriza apenas doze sessões, em observância às Diretrizes de Utilização da ANS, cabe trazer o entendimento firmado no STJ, no sentido de que cabe somente ao médico a escolha do tratamento de que reclama o paciente, sendo exemplificativo o rol de procedimentos, in litteris:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1916137/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 13/05/2021)”

Compulsando os autos, verifica-se que a agravada anexou junto à inicial documento assinado por ortopedista, no qual se descreve a necessidade da continuidade da terapia ocupacional, sob pena de perda de evolução ou até piora e sequela definitiva na mão operada.

No que tange à possibilidade do custeio dos procedimentos, que extrapolem a previsão contratual, ocorrer em modalidade de coparticipação, não se vislumbra qualquer fundamento que possa justificar tal incidência.

Isso porque a coparticipação não é prevista no contrato para o caso em tela, mas tão somente nos casos de internação em coberturas para saúde mental (Cláusula 3.26, § 1º), não merecendo ser acolhido o pedido.

Assim, correta a decisão agravada, posto que o fato das Diretrizes de Utilização da ANS estabelecerem um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, não autoriza a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassem o limite previsto, uma vez que o rol em questão possui natureza meramente exemplificativa.

Diante do exposto, e em sendo desnecessárias quaisquer outras assertivas, VOTO para NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, a fim de manter o decisum agravado.(Destaques nossos)

 

É o voto.

 

Teresina, 11/05/2022