PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. De acordo com a declaração médica e relatório médico juntados, percebe-se claramente a gravidade da situação do recorrido, portador de obesidade grau III e comorbidades associadas, revelando-se necessária a complementação terapêutica cirúrgica para redução de peso. 2. Nesse cenário, notadamente levando em conta que não cabe ao plano de saúde delimitar o tratamento indicado pelo médico ao paciente, tem-se que o deferimento da tutela de urgência ocorrera diante da clara presença dos requisitos do art. 300 do CPC/15. 3. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a decisão recorrida. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0759095-44.2020.8.18.0000 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 23/03/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0759095-44.2020.8.18.0000

AGRAVANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: LISCEL ANDERSO LOPES SILVA

Advogado(s) do reclamado: LUCIANO JOSE LINARD PAES LANDIM, IRISTELMA MARIA LINARD PAES LANDIM, CICERO WELITON DA SILVA SANTOS

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

EMENTA

 

PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. De acordo com a declaração médica e relatório médico juntados, percebe-se claramente a gravidade da situação do recorrido, portador de obesidade grau III e comorbidades associadas, revelando-se necessária a complementação terapêutica cirúrgica para redução de peso. 2. Nesse cenário, notadamente levando em conta que não cabe ao plano de saúde delimitar o tratamento indicado pelo médico ao paciente, tem-se que o deferimento da tutela de urgência ocorrera diante da clara presença dos requisitos do art. 300 do CPC/15. 3. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a decisão recorrida.

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0759095-44.2020.8.18.0000
AGRAVANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A
AGRAVADO: LISCEL ANDERSO LOPES SILVA
Advogados do(a) AGRAVADO: CICERO WELITON DA SILVA SANTOS - PI10793-A, IRISTELMA MARIA LINARD PAES LANDIM - PI4349-A, LUCIANO JOSE LINARD PAES LANDIM - PI2805-A
RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA, contra decisão proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (processo nº. 0826703-27.2020.8.18.0140) movida por LISCEL ANDERSO LOPES SILVA, ora agravado.

A decisão agravada teve seu dispositivo exarado nos seguintes termos:

 

Nestas condições, presentes os requisitos mencionados no art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO a espécie de tutela de urgência pretendida para determinar que a ré autorize no prazo de 10 (dez) dias a realização do procedimento cirúrgico de Cirurgia Bariátrica (Gastroplastia para Obesidade) nos moldes da prescrição médica em benefício da parte autora, devendo, para tanto, custear todas as despesas decorrentes, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a 10 (dez) dias, em caso de descumprimento.

 

Em suas razões recursais, alegou a agravante que a decisão deve ser reformada, argumentando, em síntese, que: a recusa ao custeio do procedimento cirúrgico vindicado pelo agravado se deu com base em cláusula contratual expressa, que estipula a necessidade do prévio cumprimento de carência de 24 meses para o custeio de procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças e lesões preexistentes; o procedimento de gastroplastia por videolaparoscopia não se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência, tipificadas no artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde, sendo, na verdade, cirurgia de caráter eletivo; o agravado não preencheu os pressupostos elencados pela ANS e pelo CFM para a realização da cirurgia bariátrica, visto que não possui obesidade grau II há pelo menos 05 anos; a recusa não caracteriza ato ilícito, mas exercício regular de direito reconhecido.

Na decisão de ID nº 2913931 foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Nas suas contrarrazões, o agravado refutou a argumentação aduzida pela parte agravante e requereu o desprovimento do recurso, para que seja mantida a decisão agravada em todos os seus termos.

O Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o relato do necessário.

Inclua-se o feito em pauta de julgamento virtual.

Teresina (PI), data registrada no sistema.

 

 

Desembargador Ricardo Gentil Eulálio Dantas

                              Relator 

 

VOTO

 

I – EXAME DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO

 

De início, conheço do agravo de instrumento, em razão do integral cumprimento dos seus requisitos de admissibilidade.

 

II – EXAME DO MÉRITO RECURSAL 

 

Como relatado, pretende a agravante ver reformada a decisão interlocutória que determinou que autorizasse, no prazo de 10 (dez) dias, a realização cirurgia bariátrica (Gastroplastia para Obesidade) nos moldes da prescrição médica, em benefício do ora agravado, devendo custear todas as despesas decorrentes, sob pena de multa em caso de descumprimento. Para tanto, alega, em síntese, que: a recusa ao custeio da cirurgia se deu com base em cláusula contratual expressa, que estipula a necessidade do prévio cumprimento de carência de 24 meses; a gastroplastia por videolaparoscopia não se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência, tipificadas no artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde; o agravado não preencheu os pressupostos elencados pela ANS e pelo CFM para a realização da cirurgia bariátrica.

Enuncio, desde logo, que o inconformismo da agravante não merece prosperar.

De início, registre-se que, em comunicação enviada ao agravado, a agravante informa a motivação da recusa de cobertura da cirurgia de gastroplastia solicitada. No referido documento a agravante diz que a negativa está assentada na ausência de cumprimento do prazo contratual de carência de dois anos.

Diante da comunicação de negativa recebida, o agravado ajuizou a ação de obrigação de fazer, tendo o magistrado de origem concedido a liminar.

Percebe-se que a decisão que deferiu a tutela de urgência na origem encontra-se amparada nos requisitos elencados no art. 300 do CPC/15 (probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo). Examinando atentamente a decisão agravada, constato que o magistrado de piso demonstrou, fundamentadamente, em juízo de cognição sumária, as razões que o conduziram a entrever a presença dos requisitos exigidos para a concessão da tutela liminar.

Extrai-se do julgado recorrido que “Não é razoável se exigir que uma pessoa permaneça com um quadro de obesidade mórbida por mais tempo para que possa realizar a cirurgia, mais ainda no caso da parte autora, que apresenta outras doenças que são agravadas pela obesidade tendo sofrido até mesmo uma isquemia cerebral. Há que se ponderar também o risco de surgimento de outras patologias em virtude de seu quadro clínico atual. Dessa forma, entendo que o requisito do lapso temporal imposto no contrato não deve se sobrepor à preservação da saúde da autora, nem às indicações dos médicos que o acompanham, os quais prescreveram o procedimento cirúrgico para o tratamento da demandante”.

Examinando os autos de origem, notadamente a declaração médica de ID 13177619 – pág. 2, datada de 21/10/2020, percebe-se claramente a gravidade da situação do recorrido. Com efeito, enuncia expressamente a declaração que o agravado “tem obesidade grau III (IMC 40), com comorbidades agravadas pelo excesso de peso (has de difícil controle, dislipidemia, drge, prediabetes, esteatose hepática acentuada), e múltiplas tentativas prévias de tratamento conservador para perda de peso, sem sucesso”.

Mencione-se ainda o relatório médico de ID 13177619 – pág. 5, datado de 05/11/2020, que aponta a existência de obesidade grau III, bem como as comorbidades incidentes, e informa a necessidade da complementação terapêutica cirúrgica para redução de peso.

Nesse cenário, notadamente levando em conta que não cabe ao plano de saúde delimitar o tratamento indicado pelo médico ao paciente, tem-se que o deferimento da tutela de urgência ocorrera, como referido, diante da clara presença dos requisitos do citado art. 300 do CPC/15.

Percebe-se que a necessidade do procedimento específico foi verificada e prescrita por profissionais habilitados, devendo ser analisado que a gravidade do quadro clínico, mormente as comorbidades associadas à obesidade mórbida, coloca o paciente em risco, sendo o caso de garantir o tratamento que se mostra essencial para preservar sua saúde.

Em reforço ao entendimento ora adotado, transcrevem-se as seguintes ementas de jurisprudência: 

Apelação. Plano de Saúde. Negativa de Cobertura. Cirurgia Bariátrica. Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica sob a alegação de ausência de atendimento às diretrizes estabelecidas pela ANS. Alegação da ré de ausência de tratamento clínico ao menos por dois anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos Exigência que não se justifica, diante da necessidade e indicação médica para a cirurgia. Suficiência do relatório do médico que acompanha o tratamento da autora. Danos morais não configurados. Recusa de cobertura que, em regra, não gera o dever de indenizar. Ausência de indícios de que a conduta da apelante tenha agravado o quadro clínico ou colocado em risco a saúde da autora. Sentença mantida. À unanimidade, negaram provimento aos apelos.(Apelação Cível, Nº 70075459891, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em: 29-03-2018)

 

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO - PRELIMINAR - SENTENÇA "CITRA PETITA" - APLICAÇÃO DO ART. 1.013, §3º, III, DO CPC/2015 - MÉRITO - CIRURGIA BARIÁTRICA - NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS - MERA ORIENTAÇÃO GERAL - LAUDOS MÉDICOS - COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - NEGATIVA BASEADA EM IDADE MÍNIMA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA - NORMA QUE VISA À PROTEÇÃO DA INTEGRIDADE FÍSICA - DANO MORAL - INEXISTÊNCIA. 1 - Há julgamento citra petita quando o magistrado deixa de apreciar pedido constante na exordial, devendo-se aplicar o disposto no art. 1.013, §3º, III, do CPC/2015. 2 - Segundo as diretrizes da Agência Nacional de Saúde, em caso de cirurgia bariátrica, a cobertura é obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos. 3 - As diretrizes estipuladas pelas Resoluções Normativas não são aptas a se sobrepor às instruções médicas, de maneira que, se a cirurgia for o procedimento indicado por especialistas, não há que se obstruir a sua cobertura baseado numa orientação geral. 4 - Não gera dano moral a negativa de cobertura baseada no fato de o postulante não possuir idade mínima recomentada para a realização da cirurgia bariátrica conforme diretriz da ANS.  (TJMG -  Apelação Cível  1.0024.13.303144-3/003, Relator(a): Des.(a) Octávio de Almeida Neves , 15ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 03/05/2018, publicação da súmula em 11/05/2018)

 

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA COBERTURA – CIRURGIA BARIÁTRICA - DANO MORAL – Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica sob a alegação de ausência de atendimento às diretrizes estabelecidas pela ANS – Alegação da ré de ausência de tratamento clínico ao menos por dois anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos – Exigência que não se justifica, diante da necessidade e indicação médica para a cirurgia - Suficiência do relatório do cirurgião que acompanha o tratamento da autora – Preenchimento dos requisitos descritos na resolução normativa, notadamente o IMC mínimo de 35 Kg/m² (autora possui IMC=38 Kg/m²), tendo como doenças associadas depressão, DRGE, dislipidemia e esteatose hepática – Abusividade da negativa - Afronta ao art. 51, inciso IV do CDC e Súmula nº 102 do TJ/SP - Dano moral configurado ante a negativa injustificada e abusiva – Situação de aflição e sofrimento - Momento de preocupação com a saúde, já sofrendo com comorbidades - Indenização fixada em R$ 10.000,00 que é bastante razoável a reprimir o ato, sem aviltar ou implicar em enriquecimento a quem a recebe – Sentença reformada para acolher o pedido de indenização por danos morais, com a condenação da ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais em 15% do valor atualizado da condenação - RECURSO PROVIDO. (TJSP;  Apelação Cível 1010883-97.2016.8.26.0011; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2017; Data de Registro: 30/08/2017) 

  

Não se pode perder de vista ainda, como amplamente divulgado pela comunidade científica, que o nefasto cenário pandêmico que se instalou mundialmente e ainda persiste acabou por potencializar intensamente os já elevados riscos decorrentes do quadro de obesidade mórbida vivenciado pelo agravado.

Acrescente-se também que a simples existência de risco financeiro não pode – nem deve – se sobrepor ao direito fundamental à saúde, constitucionalmente assegurado, que jamais pode ser negligenciado pelas instâncias públicas e privadas, sob pena de, in casu, compactuar-se com a ocorrência de perdas irreversíveis para a saúde do agravado. Observe-se ainda que diante de eventual improcedência da ação de origem, poderá o agravante promover a cobrança dos valores gastos com o procedimento cirúrgico.

Assim, entendo inexistir reparo a ser feito na decisão agravada.

 

III – DA DECISÃO 

 

Diante do exposto, voto pelo conhecimento do presente agravo de instrumento e, no mérito, pelo seu desprovimento, mantendo-se integralmente a decisão recorrida.

Teresina (PI), data registrada no sistema.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

                                      Relator 

 

Teresina, 23/03/2022