EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. EFEITO SUSPENSIVO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. 1.. A recusa ou limitação na prestação do serviço médico em situação de nítida necessidade e peculiaridade do caso é fato que compromete, sobremaneira, a saúde e a integridade física da agravante, o que pode gerar danos irreversíveis. 2. A jurisprudência mais recente reconhece, sem embargos, que a recusa de internação hospitalar ou tratamento médico adequado pelo plano de saúde configura ato ilícito. 3. Demais disso, a aplicação do CDC exerce relevante papel no setor da saúde suplementar, pois ele é um instrumento nivelador, que busca um equilíbrio na relação de consumo dentro dessa atividade econômica, partindo do reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor e de seus direitos básicos à efetiva prevenção de danos patrimoniais e morais, pois de acordo com os princípios e normas de ordem pública e interesse social constantes do Código de Defesa do Consumidor, o fornecedor ou prestador de serviço deve ser diligente na condução de sua empresa, prevenindo sempre a ocorrência de danos ao consumidor (artigo 6°, VI, da Lei N° 8.078/90). 3. as pessoas que pagam plano de saúde esperam, no mínimo, contar com o serviço quando precisarem. Conforme o entendimento do STJ, o plano de saúde que se nega a autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigado agrava a situação de aflição psicológica do paciente, fragilizando o seu estado de espírito. Isso sem falar que a responsabilidade civil do fornecedor de bens e serviços é objetiva e por isso sua caracterização prescinde da existência de conduta dolosa ou culposa, estando assim induvidosa a existência de culpa na prestação dos serviços por parte das Requeridas, pois condicionar a realização do procedimento médico pode acarretar danos irreversíveis à agravante (art. 14, caput, da Lei 8.078/90). 4. Do exposto, e o mais que dos autos constam, em consonância com o parecer ministerial superior, voto pelo conhecimento e provimento do recurso para manter a sentença atracada em todos os seus termos e fundamentos. (TJPI - AGRAVO INTERNO CÍVEL 0705508-44.2019.8.18.0000 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 11/04/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) N^o 0705508-44.2019.8.18.0000

AGRAVANTE: MARINA MEDEIROS NUNES DE CASTRO

Advogado(s) do reclamante: MARLIO DA ROCHA LUZ MOURA, EROS SILVESTRE DA SILVA VILARINHO

AGRAVADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, SOC BENEFICIENTE DE SENHORAS HOSPITAL SIRIO LIBANES

Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA, WESLEY VINICIUS CRUZ BENIGNO

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. EFEITO SUSPENSIVO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. 1.. A recusa ou limitação na prestação do serviço médico em situação de nítida necessidade e peculiaridade do caso é fato que compromete, sobremaneira, a saúde e a integridade física da agravante, o que pode gerar danos irreversíveis. 2. A jurisprudência mais recente reconhece, sem embargos, que a recusa de internação hospitalar ou tratamento médico adequado pelo plano de saúde configura ato ilícito. 3. Demais disso, a aplicação do CDC exerce relevante papel no setor da saúde suplementar, pois ele é um instrumento nivelador, que busca um equilíbrio na relação de consumo dentro dessa atividade econômica, partindo do reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor e de seus direitos básicos à efetiva prevenção de danos patrimoniais e morais, pois de acordo com os princípios e normas de ordem pública e interesse social constantes do Código de Defesa do Consumidor, o fornecedor ou prestador de serviço deve ser diligente na condução de sua empresa, prevenindo sempre a ocorrência de danos ao consumidor (artigo 6°, VI, da Lei N° 8.078/90). 3. as pessoas que pagam plano de saúde esperam, no mínimo, contar com o serviço quando precisarem. Conforme o entendimento do STJ, o plano de saúde que se nega a autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigado agrava a situação de aflição psicológica do paciente, fragilizando o seu estado de espírito. Isso sem falar que a responsabilidade civil do fornecedor de bens e serviços é objetiva e por isso sua caracterização prescinde da existência de conduta dolosa ou culposa, estando assim induvidosa a existência de culpa na prestação dos serviços por parte das Requeridas, pois condicionar a realização do procedimento médico pode acarretar danos irreversíveis à agravante (art. 14, caput, da Lei 8.078/90). 4. Do exposto, e o mais que dos autos constam, em consonância com o parecer ministerial superior, voto pelo conhecimento e provimento do recurso para manter a sentença atracada em todos os seus termos e fundamentos. 

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em votar pelo conhecimento e provimento do recurso para manter a sentença atracada em todos os seus termos e fundamentos, em consonância com o parecer ministerial superior.

      RELATÓRIO 

Cuida-se de agravo de instrumento com pedido de liminar, interposto por Marina Medeiros Nunes de Castro, contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Antecipação de Tutela, em que contende com Humana Assistência Médica Ltda.

A decisão agravada deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência antecipada antecedente – com fundamento no art. 300, do Código de Processo Civil – determinando que a agravada conceda autorização imediata para o tratamento recomendado, arcando o plano de saúde com os custos, a serem realizados no Hospital Sírio - Libanês, limitando o pagamento das despesas as que teriam sido feitas em hospital credenciado, nos moldes da cobertura contratada.

Irresignada, a agravante assevera que a decisão alhures é passível de causar danos irreparáveis ou de incerta reparação e, por esta razão requer, inicialmente, a concessão da medida liminar reformando-se a decisão de piso, para que ratifique-se as obrigações do plano de saúde humana, no sentido de autorizar o tratamento integral da embargante no Hospital Sírio Libanês, para que, somente após o fim do tratamento no referido hospital, com o exato levantamento de procedimentos e valores, seja cobrado a Agravante a parte que vier a ultrapassar o valor do que seria cobrado pelo hospital credenciado, dentro do que seria cobrado ao próprio plano pelo hospital sírio libanês, e não pela via particular, para não gerar enriquecimento ilícito a nenhuma das partes e em razão da Agravante parte hipossuficiente desta relação do consumo.

Requer, ainda, a concessão da tutela antecipada, inaldita altera pars, para que seja determinado ao segundo requerido, HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS, que dê continuidade ao tratamento com os procedimentos necessários, abstendo-se de cobrar qualquer valor da Agravante, inclusive a título de caução, posto que o custeio do tratamento deverá ser de responsabilidade integral da primeira Requerida/Agravada, bem como, devolver o cheque apresentado como caução. 

A agravada - Humana Assistência Médica Ltda. - apresentou manifestação, alegando o não cabimento do agravo de instrumento e, no mérito, a inexistência da probabilidade do direito.

Em sede de decisão liminar, foi concedida MEDIDA LIMINAR VINDICADA para ratificar as obrigações do plano de saúde humana, no sentido de autorizar o tratamento integral da embargante no Hospital Sírio Libanês e, somente após o fim do tratamento no referido hospital, com o exato levantamento de procedimentos e valores, seja cobrado a Agravante a parte que vier a ultrapassar o valor do que seria cobrado pelo hospital credenciado, dentro do que seria cobrado ao próprio plano pelo Hospital Sírio Libanês.

Na mesma decisão, foi concedida a tutela antecipada, inaldita altera pars, para que fosse determinado ao segundo requerido, HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS, que desse continuidade ao tratamento com os procedimentos necessários, abstendo-se de cobrar qualquer valor da Agravante, inclusive a título de caução, posto que o custeio do tratamento deverá ser de responsabilidade integral da primeira Requerida/Agravada, bem como, devolver o cheque apresentado como caução.

Houve pedido de reconsideração por parte do plano de saúde agravado e consequente adequação da decisão, no sentido de que se obrigue a tão somente arcar, junto ao Hospital Sírio Libanês, com as despesas compatíveis com o tratamento realizado pelo hospital credenciado.

Instado a se manifestar, o Ministério Público nesta instância emitiu parecer (id. 4654180), opinando pelo conhecimento e provimento do recurso. 

É o relatório. 

Passo ao voto.

 

O presente agravo de instrumento foi interposto em tempo hábil; é o recurso próprio; inexistem fatos impeditivos e extintivos ao poder de recorrer; e, as partes estão bem representadas, de modo que não se evidencia e nem houve alegação da existência de máculas capazes de comprometer os requisitos objetivos e subjetivos, necessários ao conhecimento do recurso.

Inexistindo prejudicial suscitada por qualquer das partes, adentro, de logo, ao mérito do apelo.

Na forma apresentada, versa a ação sobre prestação de serviços de saúde na forma pactuada mediante instrumento contratual celebrado entre as partes. 

A recusa ou limitação na prestação do serviço médico em situação de nítida necessidade e peculiaridade do caso é fato que compromete, sobremaneira, a saúde e a integridade física da agravante, o que pode gerar danos irreversíveis.

 A jurisprudência mais recente reconhece, sem embargos, que a recusa de internação hospitalar ou tratamento médico adequado pelo plano de saúde configura ato ilícito, na forma retratada pelo aresto seguinte:

 

PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO CDC. ABRANGÊNCIA NACIONAL. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE INTERNAÇÕES EM HOSPITAIS COM TABELAS PRÓPRIAS. LIMITAÇÃO GENÉRICA. FALHA NO DEVER DE INFORMAR ADEQUADA E DETALHADAMENTE A RESTRIÇÃO. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. COBERTURA DAS DESPESAS HOSPITALARES. HONORÁRIOS MÉDICOS. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO LIMITADO À QUANTIA DEVIDA CASO O PROCEDIMENTO FOSSE REALIZADO POR MÉDICO COOPERADO. AGRAVO PROVIDO EM PARTE. 1. Após o advento do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), o Princípio da Força Obrigatória do Contrato passou a sofrer considerável mitigação pelos Princípios Sociais do Contrato (Boa-fé Objetiva e Função Social do Contrato), de modo que a liberdade contratual, embora movida pela autonomia da vontade, não deve transbordar os limites determinados pela ordem pública. 2. No caso sob exame, as partes firmaram contrato de adesão de plano de saúde, sobre o qual incidem as normas típicas da relação de consumo, conforme orientação da súmula nº 469 do CDC. Assim sendo, a avença deve estar alinhadas às regras consumeristas, sobretudo a do art. 47 do CDC (“as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”) e a do art. 54, §4º do mesmo diploma (“as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”). 3. Sendo a cobertura do plano de saúde de abrangência nacional, existindo urgência ou emergência na situação da contratante, ela poderá se utilizar de qualquer estabelecimento hospitalar da rede UNIMED, em qualquer localidade. 4. Constatada a abrangência nacional do plano de saúde contratado pela agravada, configurado o estado de emergência e comprovado o credenciamento do Hospital Sírio Libanês junto à rede nacional UNIMED, a princípio, não há razão jurídica a subsidiar a negativa de cobertura pela agravante, que tem a obrigação de suportar as despesas hospitalares necessárias à realização do procedimento cirúrgico solicitado nos autos. (TJPI | Agravo de Instrumento Nº 2015.0001.000165-2 | Relator: Des. Oton Mário José Lustosa Torres | 4ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 29/09/2015)

 

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE ATENDIMENTO EM PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DEVIDA. NEGLIGÊNCIA DA RECORRENTE. RESPONSABILIDADE CONFIGURADA. CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. 1. Responsabilidade da apelante na negativa de assistência hospitalar em plano de saúde a criança carente, acometida pela Doença de Kawasaki, sob a alegativa de que se fazia necessário submeter inicialmente o menor a um regime de observação para que fosse constatada a necessidade do procedimento. 2. A responsabilidade civil por ato ilícito pressupõe, essencialmente, três pontos básicos, quais sejam: uma ação ou omissão lesiva, a ocorrência do resultado danoso e a relação de causalidade entre a conduta e o prejuízo suportado. 3. Ao autor foi negado o serviço de saúde, por falta de autorização do plano de saúde requerido. Tendo a ré o deixado desamparado, sem cobertura para o tratamento médico, mesmo estando em dia com os pagamentos do plano contratado, resta claro o abalo gerado no direito da personalidade do apelado. 4. Há muito a jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral. Levando-se em consideração o caso em tela, os fatos narrados, o objetivo compensatório da indenização, e o efeito pedagógico gerado pela responsabilidade civil, entendo ser razoável a minoração do valor fixado para R$ 3.000, 00 (três mil reais), a título de indenização pelos danos sofridos. 5. Apelação conhecida e parcialmente provida. (TJ-PI - AC: 00011519620108180026 PI, Relator: Des. Fernando Carvalho Mendes, Data de Julgamento: 14/11/2017, 1ª Câmara Especializada Cível)

Pois bem. A jurisprudência brasileira entende que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde. (2a Seção do STJ)".

 Conforme as diretrizes legais, a referência dos tribunais são as

leis n. 8.078/1990 (CDC) e 9.656/1998, que dispõem sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, afirmando dessa maneira o entendimento de que a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota.

 Demais disso, a aplicação do CDC exerce relevante papel no setor da saúde suplementar, pois ele é um instrumento nivelador, que busca um equilíbrio na relação de consumo dentro dessa atividade econômica, partindo do reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor e de seus direitos básicos à efetiva prevenção de danos patrimoniais e morais, pois de acordo com os princípios e normas de ordem pública e interesse social constantes do Código de Defesa do Consumidor, o fornecedor ou prestador de serviço deve ser diligente na condução de sua empresa, prevenindo sempre a ocorrência de danos ao consumidor (artigo 6°, VI, da Lei N° 8.078/90).

 No caso vertente, constatamos que, embora a primeira agravada (Humana Saúde) tenha autorizado o procedimento da agravante, o fato é que o tratamento médico demando pela agravante pode exigir procedimentos e insumos que não obrigam e nem podem onerar o consumidor, nem muito menos condicioná-lo à submissão de tais técnicas após a caução ou pagamento dos valores próprios, sendo necessário a interferência do judiciário que, por meio de antecipação de tutela, emitiu ordem judicial para realização de todo o atendimento médico necessário.

Ora, as pessoas que pagam plano de saúde esperam, no mínimo, contar com o serviço quando precisarem. Conforme o entendimento do STJ, o plano de saúde que se nega a autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigado agrava a situação de aflição psicológica do paciente, fragilizando o seu estado de espírito. Isso sem falar que a responsabilidade civil do fornecedor de bens e serviços é objetiva e por isso sua caracterização prescinde da existência de conduta dolosa ou culposa, estando assim induvidosa a existência de culpa na prestação dos serviços por parte das Requeridas, pois condicionar a realização do procedimento médico pode acarretar danos irreversíveis à agravante (art. 14, caput, da Lei 8.078/90).

 

Do exposto, e o mais que dos autos constam, em consonância com o parecer ministerial superior, voto pelo conhecimento e provimento do recurso para manter a sentença atracada em todos os seus termos e fundamentos.

É o voto.

 

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira– Relator, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido(s): Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

O referido é verdade; dou fé 

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, em Teresina, 18 a 25 de março de 2022.

 Des. José James Gomes Pereira

Relator

Teresina, 30/03/2022