EMENTA PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MUSICOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Observa-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, não obstante se tratar de plano de autogestão privado, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. No que tange à ausência do procedimento requerido no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacífico de que o referido rol não tem caráter taxativo, não se podendo utilizar dele para negar métodos imprescindíveis para o desenvolvimento do doente, principalmente quando se encontra devidamente respaldado em avaliação técnica. 3. Se o plano tem cobertura para a patologia do agravado, não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico, sob alegação de que não está previsto no rol da ANS, o qual não é exaustivo. 4. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0751287-51.2021.8.18.0000 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 24/02/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0751287-51.2021.8.18.0000

AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Advogado(s) do reclamante: GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE

AGRAVADO: H. C. A., WENNIA DA SILVA COSTA AMARO

Advogado(s) do reclamado: CLEBER ROBERT ALVES DE CARVALHO

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

 

 

 

EMENTA

 

PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MUSICOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Observa-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, não obstante se tratar de plano de autogestão privado, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. No que tange à ausência do procedimento requerido no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacífico de que o referido rol não tem caráter taxativo, não se podendo utilizar dele para negar métodos imprescindíveis para o desenvolvimento do doente, principalmente quando se encontra devidamente respaldado em avaliação técnica. 3. Se o plano tem cobertura para a patologia do agravado, não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico, sob alegação de que não está previsto no rol da ANS, o qual não é exaustivo. 4. Recurso conhecido e improvido.

 

 

 

 

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina - PI, nos autos da “Ação Ordinária de Obrigação de Fazer Cumulada com Cobrança e com Pedido de Tutela Antecipada” (processo nº. 0829079-83.2020.8.18.0140) proposta por HEITOR COSTA AMARO, representado por sua genitora WENNIA DA SILVA COSTA, que deferiu a tutela antecipada de urgência e determinou à Agravante que autorize e custeie na integralidade o tratamento de musicoterapia prescrito pela médica que acompanha o autor/agravado. 

Irresignada com referido decisum, a parte ré interpôs agravo de instrumento, alegando, em síntese: (i) da natureza jurídica da GEAP – inaplicabilidade do CDC (ii) ausência de cobertura obrigatória pela ANS; (iii) fragilidade das evidências científicas – técnicas experimentais; (iv) ausência do bom direito para a concessão da antecipação da tutela; (v) periculum in mora inverso; e (vi) iminente risco de desfalque do fundo comum e prejuízo ao provisionamento da coletividade, diante do custeio do tratamento.

Requer a agravante a concessão de efeito suspensivo ao recurso e no mérito a revogação in totum da tutela antecipada, uma vez que não pode a Agravante ser compelida a custear integralmente a terapia do Agravado no que concerne à Musicoterapia.

Decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo (ID 3405759).

Devidamente intimado, o Agravado não apresentou contrarrazões.

Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior exarou parecer pelo conhecimento e não provimento do presente de Agravo de Instrumento, mantendo-se incólume a decisão objurgada.

É o relato do necessário.

Inclua-se o feito em PAUTA PARA JULGAMENTO VIRTUAL.

 

Teresina (PI), data e assinatura registradas no sistema.

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator

 

 

 

 

 

 

 

 

VOTO

 

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator):

 

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE 

 

De início, conheço do recurso em razão do integral cumprimento de seus requisitos de admissibilidade.

 

RAZÕES DO VOTO

 

Com efeito, observa-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, não obstante se tratar de plano de autogestão privado, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, in verbis:

“Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Consoante se extrai dos autos, o Agravado comprovou a condição de beneficiário de plano de saúde contratado com a parte Agravante e demonstrou também, conforme relatório médico juntado acostado, a necessidade do procedimento pleiteado, diante do seu diagnóstico de transtorno do espectro autista, tendo sido o referido tratamento indicado por profissional habilitado. Restou comprovada, pois, a seguinte prescrição: “Paciente necessita de acompanhamento multidisciplinar com psicóloga, fonoaudióloga e terapia ocupacional. Solicito continuidade da MUSICOTERAPIA devido o benefício observado na evolução do paciente (interação, comunicação verbal e não verbal).”

No que tange à ausência do procedimento requerido no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacífico de que o referido rol não tem caráter taxativo, não se podendo utilizar dele para negar métodos imprescindíveis para o desenvolvimento do doente, principalmente quando se encontra devidamente respaldado em avaliação técnica, senão vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITAS. PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. NEGATIVA. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE PACTUAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1. O fato de o tratamento prescrito não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Esta Corte Superior firmou orientação de que é abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS. 2. Consoante a jurisprudência deste Tribunal Superior, "Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente."(REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada. Na hipótese, a modificação do entendimento da Corte estadual no sentido de ausência da pactuação para coparticipação do beneficiário, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. 4. Agravo Interno não provido." (AgInt no AREsp 1597527/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) negritou-se

Ademais, a jurisprudência do e. STJ orienta que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura "(AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017).

Desse modo, se o plano tem cobertura para a patologia do agravado, não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico, sob alegação de que não está previsto no rol da ANS, o qual não é exaustivo.

 

DECISÃO

 

Por todo o exposto, conheço do recurso, mas no mérito nego-lhe provimento, mantendo a decisão agravada.

 

Teresina (PI), data e assinatura registradas em sistema.

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator