EMENTA: PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.  CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, que dispõe sobre a proteção do consumidor e cujas normas são cogentes. 2. a limitação de sessões é abusiva e não pode mesmo prevalecer, já que o plano de saúde contratado tem por escopo a disponibilização de serviços para a preservação/recuperação da saúde do contratante e para tanto deve abranger todos os meios disponíveis na medicina, implicando ainda em negativa de cobertura ao tratamento de moléstia amparada pelo contrato por via oblíqua, contrariando seu desígnio e a natureza de assistência à saúde, que constitui sua causa. 3.  A regra é que o beneficiário realize o tratamento da doença que o acomete por meio dos estabelecimentos e profissionais credenciados ao plano de saúde contratado pelo paciente. 4. Reconheço ser admissível a coparticipação ao beneficiário do plano de saúde. Isso porque, conquanto admita a coparticipação no custeio das sessões excedentes, a fim de se evitar o desequilíbrio financeiro contratual (art. 51, § 2º, do CDC). Contudo a coparticipação deverá ser observada quando as sessões excederem a cobertura da requerida que claro, deverá respeitar o mínimo previsto na Resolução n.º 428/2017 e seus anexos. Quanto aos Danos Morais, por seu turno, é devido pois a recusa da ré de autorizar o tratamento sem justificativa, impõe a procedência do pedido, como medida a compelir a Ré a arcar com os custos necessários. Considerando a atitude não justificada do apelante em disponibilizar o tratamento adequado a enfermidade do autor, não resta outra solução se não a concessão dos danos morais. Em face do exposto, pelos motivos fáticos e jurídicos acima expostos, conheço do recurso e nego-lhe provimento, a fim de manter a sentença em todos os seus termos, conforme parecer ministerial. 5. Apelação Cível conhecida e não provida.

            Trata-se de Apelação interposta por UNIMED TERESINA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra r. Sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba-PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência Antecipada Incidental, proposta por J. C. R. M. e outros, ora apelados, todos devidamente qualificados.

            Na r. Sentença o MM. Juiz a quo, julgou procedente a ação inicial, nesses termos:

“Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE, EM PARTE, os pedidos para tornar definitiva a decisão de antecipação da tutela de urgência (ID n.º 4817977), COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO da demanda, nos termos do art. 487, I, do CPC, para CONCEDER que a ré custeie o tratamento prescrito aos autores e eventual direito às sessões excedentes, porém, em regime de coparticipação – cada parte arcará com 50% (cinquenta por cento) do valor de cada sessão. Entretanto, a coparticipação deverá ser observada quando as sessões excederem a cobertura da requerida que claro, deverá respeitar o mínimo previsto na Resolução n.º 428/2017 e seus anexos; CONDENAR a ré ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais, devidamente corrigidos pelos índices indicados pela Corregedoria Geral de Justiça a partir desta sentença, e acrescidos de juros moratórios de 12% (doze por cento) ao ano, contados da citação. Condeno, ainda, a parte requerida como ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação. Por fim, em homenagem aos princípios da instrumentalidade, celeridade e economia processual, interposto(s) o(s) recurso(s), caberá à serventia judicial, mediante ato ordinatório, abrir vista à parte contrária para oferecimento de contrarrazões, e, na sequência, remeter os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça. Idêntico procedimento deverá ser adotado na hipótese de interposição de recurso adesivo.  Ressalva-se, entretanto, a hipótese de oposição de embargos de declaração, deverá a parte embargada oferecer contrarrazões (art.1.023 CPC/2015), em 05 (cinco) dias.  Após, com ou sem manifestação da parte, o que deverá ser certificado, os autos deverão vir conclusos para julgamento. “

            Irresignada com o teor da sentença, a UNIMED apresentou o presente recurso, alegando que não cabe ao plano de saúde arcar com o tratamento terapêutico excedente, porque representaria desequilíbrio financeiro, além de ser abusivo atribuir toda onerosidade de contraprestação do custeio integral das sessões terapêuticas além do limite previsto pela ANS - Agência Nacional de Saúde.

Ao final requer que seja reformada a sentença ora hostilizada no sentido de julgar improcedente o pedido de dano moral formulado pela Parte Apelada.

            Instado a se manifestar, o apelado não apresentou contrarrazões de Apelação.

            O Ministério Público Superior opina pelo conhecimento, mas improvimento da apelação, para fins de manutenção da sentença de primeiro grau em sua integralidade.

É o relatório.

Passo ao voto.  

            Conheço do recurso ante a presença dos pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal.

            Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, destinada a reformar a sentença de ID, 3491123, a qual julgou procedentes em parte, os pedidos para tornar definitiva a decisão de antecipação da tutela de urgência (ID n.º 4817977), com resolução do mérito da demanda, nos termos do art. 487, i, do CPC, para conceder que a ré custeie o tratamento prescrito aos autores e eventual direito às sessões excedentes, porém, em regime de coparticipação – cada parte arcará com 50% (cinquenta por cento) do valor de cada sessão. 

            Apesar de se tratar de matéria contratual, deve-se atentar para as peculiaridades do contrato de prestação de serviço médico-hospitalar, a partir do norte interpretativo do art. 47 do CPC, segundo o qual as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

            Considerando ser o autismo uma enfermidade que demanda um tratamento mais amplo, consta no anexo 02 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – elaborado pela ANS – que os planos de saúde são obrigados a fornecer aos pacientes com este tipo de transtorno do desenvolvimento, cobertura mínima obrigatória de 96 (noventa e seis) consultas/sessões por ano de contrato, com fonoaudiólogo e 40 (quarenta) consultas/sessões, por ano de contrato, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, além de cobertura obrigatória, de acordo com o médico assistente, de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, inclusive administração de medicamentos, em hospital psiquiátrico.

Nesta perspectiva, não merece prosperar o argumento da apelante de que o tratamento pretendido pelo recorrido não possui cobertura contratual ou não está amparado pela legislação e/ou pela lista de cobertura obrigatória da ANS aplicáveis no caso em comento.

O direito invocado pela suplicante é plausível, estando albergado em convincente documentação coligida aos autos, uma vez que colacionados documentos na peça vestibular e também durante toda a instrução processual, os quais demonstram a patologia, bem como a necessidade de realização do tratamento e, ainda, a respectiva cobertura contratual, nos termos em que ora expostos.

Neste contexto, a necessidade do tratamento encontra-se demonstrada, na medida em que, caso o mesmo não seja realizado/continuado, o apelado poderá ter seu desenvolvimento severamente prejudicado – e, além disto, não há dúvidas de que quanto mais precoce ocorrer a intervenção em casos tais, melhores e maiores são as possibilidades de eficácia de tratamento.

Assim, reputo irretocável a sentença no que se refere à garantia do tratamento disciplinar terapêutico ao recorrido pelo método ABA (Applied Bahavior Analysis), recomendado por seu médico assistente. Outrossim, caso a cooperativa apelante não possua profissionais credenciados especializados no referido método, ou que não atendam por completo as necessidades da apelada, resta justificada a prestação do serviço por meio de especialistas não credenciados.

No tocante ao custeio das consultas/sessões, com espeque na recente jurisprudência firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº 1.679.190/SP, registra-se que o número de consultas/sessões anuais fixadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) no anexo 02 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela apelada, litteris:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO MENTAL. DEPRESSÃO. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS. ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TERAPIA. CDC. INCIDÊNCIA. PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR. VIOLAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CUSTEIO INTEGRAL. QUANTIDADE MÍNIMA. SESSÕES EXCEDENTES. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. ANALOGIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais. 2. Conforme prevê o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998, a legislação consumerista incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo ambos os instrumentos normativos incidir de forma harmônica nesses contratos relacionais, sobretudo porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula nº 469/STJ. 3. Com o advento da Lei nº 9.656/1998, as doenças mentais passaram a ter cobertura obrigatória nos planos de saúde. Necessidade, ademais, de articulação dos modelos assistenciais público, privado e suplementar na área da Saúde Mental, especialmente após a edição da Lei nº 10.216/2001, a qual promoveu a reforma psiquiátrica no Brasil e instituiu os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais. 4. Para os distúrbios depressivos, a RN ANS nº 338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 (doze) sessões de psicoterapia por ano de contrato. Posteriormente, a RN ANS nº 387/2015 majorou o número de consultas anuais para 18 (dezoito). 5. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3º da RN nº 338/2013, hoje art. 4º da RN nº 387/2015). 6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde – quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia. 8.Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990). 9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde. (…) (REsp 1679190/SP , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017)

Para que indivíduos portadores de autismo atinjam o maior grau possível de independência e integração social, é de suma importância que sejam constantemente estimulados, mormente em se tratando de criança de tenra idade a isto se prestam as terapias, cujo início precoce implica em aumento de chances futuras de êxito.

Sendo assim, a limitação de sessões é abusiva e não pode mesmo prevalecer, já que o plano de saúde contratado tem por escopo a disponibilização de serviços para a preservação/recuperação da saúde do contratante e para tanto deve abranger todos os meios disponíveis na medicina, implicando ainda em negativa de cobertura ao tratamento de moléstia amparada pelo contrato por via oblíqua, contrariando seu desígnio e a natureza de assistência à saúde, que constitui sua causa.

Por estas razões, sob a perspectiva dos artigos 14 e 51, IV e § 1º do Código de Defesa do Consumidor, qualquer disposição contratual limitativa do número de sessões de terapia é nula e não pode prevalecer.

            Outrossim, a Lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, determina em seu artigo 2º, inciso III, e art. 3º, inciso III, alínea b, o fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo:

“Art. 2° São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; ”

“Art. 3° São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

[...]

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

[...]

b) o atendimento multiprofissional”

            Vê-se, pois, que a obrigatoriedade de cobertura e de tratamento dos transtornos do desenvolvimento, inclusive do autismo, pelo plano de saúde, possui amparo legal.

            Destarte, a recusa da Demandada em autorizar as terapias de que necessita o Demandante, nos exatos moldes solicitados pelo profissional, equivale a negar o atendimento médico contratado, demonstrando sua abusividade.

            A regra é que o beneficiário realize o tratamento da doença que o acomete por meio dos estabelecimentos e profissionais credenciados ao plano de saúde contratado pelo paciente. Todavia, caso se trate de patologia coberta e não haja na rede credenciada médico ou estabelecimento capaz de oferecer satisfatoriamente o procedimento médico, com a aplicação de técnicas mais benéficas ao restabelecimento da saúde do segurado, este poderá ser realizado fora da área de cobertura contratada, com custeio integral pelo plano, tendo em vista a função social desse tipo de contrato.

            Reconheço ser admissível a coparticipação ao beneficiário do plano de saúde. Isso porque, conquanto admita a coparticipação no custeio das sessões excedentes, a fim de se evitar o desequilíbrio financeiro contratual (art. 51, § 2º, do CDC). Contudo a coparticipação deverá ser observada quando as sessões excederem a cobertura da requerida que claro, deverá respeitar o mínimo previsto na Resolução n.º 428/2017 e seus anexos.

Quanto aos Danos Morais, por seu turno, é devido pois a recusa da ré de autorizar o tratamento sem justificativa, impõe a procedência do pedido, como medida a compelir a Ré a arcar com os custos necessários.

 Considerando a atitude não justificada do apelante em disponibilizar o tratamento adequado a enfermidade do autor, não resta outra solução se não a concessão dos danos morais.

Outro não é o entendimento consagrado pela jurisprudência pátria:

TJSP-3242203) PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Negativa de cobertura a tratamento psicoterápico pelo método ABA, associado à terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, psicopedagogia, psicologia comportamental e musicoterapia. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Procedimentos, ademais, que se mostraram necessário à tentativa de restabelecimento da saúde da segurada, diagnosticada com atraso de desenvolvimento, resultante de quadro médico compatível com transtorno do espectro autista. Não subsistência da alegação exclusão contratual fundada na falta de previsão no rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102 desta colenda Corte. Entendimento assente desta Câmara. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. Ilícito configurado. Obrigação de fazer mantida. III. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impôs à paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do e. Superior Tribunal de Justiça. Arbitramento da compensação em R$ 6.000,00 (seis mil reais). Respeito aos parâmetros do artigo 944 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível nº 1005602-18.2019.8.26.0477, 3ª Câmara de Direito Privado do TJSP, Rel. Donegá Morandini. j. 21.02.2020, Publ. 21.02.2020).

TJSP-3238438) PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência, condenando a ré a fornecer integralmente ao autor os procedimentos de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagogia, com método ABA. Irresignação do autor. 1. Musicoterapia. Expressa recomendação médica para o tratamento (súmula 102, TJ-SP). Cobertura obrigatória. Precedentes. 2. Danos morais. Caracterização. Autismo que é quadro clínico comprometedor do desenvolvimento padrão da criança. Negativa que gera angústias e preocupações além do mero descumprimento contratual. Fixação em R$ 10.000,00. Sentença reformada, para, além dos tratamentos indicados na sentença, (i) também condenar a ré a custear integralmente o tratamento de musicoterapia; (ii) bem como condenar a ré a indenizar danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pela tabela prática do TJ-SP desde este arbitramento (súmula 362, STJ), e com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (art. 240, CPC). Sucumbência integral da ré. Recurso provido. (Apelação Cível nº 1001311-44.2019.8.26.0066, 3ª Câmara de Direito Privado do TJSP, Rel. Carlos Alberto de Salles. j. 18.02.2020, Publ. 18.02.2020).

Em face do exposto, pelos motivos fáticos e jurídicos acima expostos, conheço do recurso e nego-lhe provimento, a fim de manter a sentença em todos os seus termos, conforme parecer ministerial.