E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL. CÍVEL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONTRATUAL. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA.. INAPLICABILIDADE DE PRAZO SUPERIOR A 24H. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DO SERVIÇO. DANOS MORAIS. NÃO EVIDENCIADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Observa-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, e Súmula 608 do STJ, pois envolvem típica relação de consumo. 2. Demonstrado o quadro clínico emergencial da parte autora, cujo plano inclui a segmentação hospitalar, torna-se indevida a exigência de prazo de carência superior a 24h (vinte e quatro horas) para que se autorize a sua internação (art. 12, V, “c” e art. 35-A, I, da Lei nº 9.656/98 e Súmula 597 do STJ). 3. A negativa indevida de internação em situação emergencial causa danos morais, pois macula o direito à saúde, à vida, e, por conseguinte, os direitos da personalidade. 4. A indenização por danos morais deve ser proporcional ao dano à personalidade da parte autora, sob pena de mostrar-se excessiva. 5. No caso posto, impõe-se a redução da indenização arbitrada a título de danos morais para o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais). 6. Apelo parcialmente provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0826290-14.2020.8.18.0140 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara de Direito Público - Data 01/04/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0826290-14.2020.8.18.0140

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: IGOR MACEDO FACO, ISAAC COSTA LAZARO FILHO, CRISTIANE DA SILVA OLIVEIRA

APELADO: TERESINHA MENDES DA SILVA PESSOA

Advogado(s) do reclamado: MATEUS CAVALCANTE BARROS

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

 

 

E M E N T A

 

APELAÇÃO CÍVEL. CÍVEL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONTRATUAL. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA.. INAPLICABILIDADE DE PRAZO SUPERIOR A 24H. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DO SERVIÇO. DANOS MORAIS. NÃO EVIDENCIADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Observa-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, e Súmula 608 do STJ, pois envolvem típica relação de consumo.

2. Demonstrado o quadro clínico emergencial da parte autora, cujo plano inclui a segmentação hospitalar, torna-se indevida a exigência de prazo de carência superior a 24h (vinte e quatro horas) para que se autorize a sua internação (art. 12, V, “c” e art. 35-A, I, da Lei nº 9.656/98 e Súmula 597 do STJ).

3. A negativa indevida de internação em situação emergencial causa danos morais, pois macula o direito à saúde, à vida, e, por conseguinte, os direitos da personalidade.

4. A indenização por danos morais deve ser proporcional ao dano à personalidade da parte autora, sob pena de mostrar-se excessiva.

5. No caso posto, impõe-se a redução da indenização arbitrada a título de danos morais para o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

6. Apelo parcialmente provido.

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença (Num. 3963543) proferida nos autos da AÇÃO DECLARATÓRIA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA (Proc. nº 0826290-14.2020.8.18.0140), ajuizada por TERESINHA MENDES DA SILVA PESSOA em face da ora apelante.

Na sentença (Num. 3963543), o d. juízo de primeiro grau entendeu que o plano de saúde, ao não autorizar a internação da parte autora/apelada em situação caracterizada como urgência, atuou de forma ilícita (art. 186 do CC). Ato contínuo, julgou procedente a demanda para condenar a parte ré em R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, com correção monetária desde o arbitramento, e juros de mora de 1% ao mês, contados da citação.

Insatisfeita, a requerida interpôs recurso de apelação (Num. 3963557). Sustenta que, em 07/07/2020, em razão de recente piora, a autora solicitou a alteração do plano, que era exclusivamente ambulatorial para outro produto da operadora, com segmentação ambulatorial, hospitalar e obstetrícia com acomodação em enfermaria. Argumenta quem, inobstante a alteração do plano, a parte autora/apelada recusou a modalidade referência, com carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas. Afirma que a negativa em 16/11/2020 deu-se em razão de só ter cumprido 127 (cento e vinte e sete) dias de carência de um total de 180 (cento de oitenta) dias para a cobertura do serviço. Argumenta que a parte promovente, ao ingressar no plano, tinha plena ciência dos termos do contrato firmado. Afirma que a conduta adotada está de acordo com os artigos 2º e 3º da CONSU 13/1998, a qual dispõe que, durante o período de carência, o atendimento autorizado pela operadora é limitado às primeiras 12 (doze) horas, cessando, ainda, sua responsabilidade financeira quando verificada a necessidade de procedimento que demande internação hospitalar. Sustenta que a CONSU fora criada por força de lei, nos termos do art. 35-A da Lei nº 9.656/98. Alega que a Sra. Teresina Mendes encontrava-se internada na rede pública de saúde, conforme alegado em sua peça inaugural, e, por esta razão, inexistia situação emergencial. Aduz que, por ter agido nos termos do contrato e legislação vigente, não há ato ilícito e, portanto, não há que se falar em danos morais. Como tese subsidiária, pugna pela redução do valor arbitrado a título de danos morais, uma vez que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é irrazoável e desproporcional. Ao final, pediu o conhecimento e provimento do recurso para que seja reformada a sentença e julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Em contrarrazões (Num. 3963564), a apelada sustenta, em síntese, que não há exigência de prazo de carência para casos em que há emergência/urgência, conforme legislação vigente e jurisprudência solidificada. Pede, ao final, o improvimento do recurso.

O Ministério Público Superior apresentou parecer de mérito (Num. 5311853). Defende que, nos termos do art. 12, V, “b” o prazo de carência em casos de urgência ou emergência é reduzido, e deve ser observado pelas operadoras de planos de saúde, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Afirma que está caracterizado o caráter emergencial da internação, a qual se submeteu a paciente. Quanto aos danos morais e honorários advocatícios, entende trata-se de questão meramente patrimonial, de forma que não há necessidade de sua intervenção. Ao final, manifestou-se pelo não provimento do recurso.

É o relatório.

 

VOTO

O Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES (Relator):

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Constato que estão preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, portanto, CONHEÇO da apelação interposta.

 

II. MATÉRIA PRELIMINAR

Não há.

 

III. MÉRITO

Inicialmente, observa-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, e Súmula 608 do STJ, pois envolvem típica relação de consumo.

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

No caso em apreço, divergem as partes acerca da responsabilidade do plano de saúde em razão da negativa de internação da parte autora em hospital conveniado após solicitação de médico que a acompanhava, em razão de não ter a parte autora/recorrida completado o período de carência exigido pela modalidade de plano de saúde que adquiriu.

Defende a autora/apelada que houve defeito na prestação do serviço por parte da requerida/apelante.

Ressalte-se que não há controvérsia quanto à ocorrência da contratação do referido plano de saúde na modalidade hospitalar (Num. 3963557 - Pág. 7). Verifico, ainda, que fora juntada aos autos a solicitação de internação da parte autora no dia 11/11/2020 (Num. 3963379 - Pág. 1).

A situação de emergência é definida pelo art. 35 – C, I, da Lei nº 9.656/98. Veja-se:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

[…] - grifou-se.

Dos documentos anexados aos autos restou demonstrado que o quadro clínico da parte autora/recorrida caracterizava-se como emergencial (paciente idosa, acometida de pneumonia, vítima de AVC, acometida de lupus, diabética e traqueostomizada), inclusive necessitando de sua internação (Num. 3963379 e Num. 3963518 - Pág. 1). De mais a mais, tal quadro clínico restou incontroverso nos autos, pois não fora objeto de impugnação.

Por outro lado, dos autos, depreende-se que a parte autora internou-se na rede pública no dia 12/11/2020 (Num. 3963518 - Pág. 1), em data posterior à solicitação de sua internação no dia 11/11/2020 (Num. 3963526 - Pág. 6), de modo que não há falar em eventual descaracterização da situação de emergência quando da negativa.

Por sua vez, o Superior Tribunal de Justiça sumulou o entendimento de que a cláusula contratual do plano de saúde a qual prevê a carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência é considerada abusiva caso ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas, contado da data da contratação. Veja-se:

 

Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Nesse mesmo sentido, a previsão legal do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98. Veja-se:

 

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: 

[...]

 V - quando fixar períodos de carência:

a)prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; 

[...]

 

Assim, a despeito de a parte autora não ter completado o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias que lhe permitia a internação, não poderia o plano ter negado sua internação sob a motivação de que não houve o transcurso do prazo total de carência (Num. 3963526 - Pág. 6), uma vez que já havia se passado as 24 (vinte e quatro) horas exigidas por lei e jurisprudência sumulada.

Assim, a operadora do plano de saúde, por ter agido de forma ilícita ao negar indevidamente a internação da parte autora, deve ser responsabilizada por eventuais danos daí advindos, sejam morais e/ou materiais (art. 14 do CDC e art. 187 do CC).

Desse forma, entendo que são plenamente devidos os danos morais, uma vez que a autora, idosa, e com diversas enfermidades, ao ter negada injustamente sua internação, em situação delicada para sua saúde e vida, teve maculada a sua dignidade, seus direitos da personalidade.

Nesse sentido, a jurisprudência nacional:

DUAS APELAÇÕES. INTERNAÇÃO EMERGÊNCIA. NEGATIVA. CARÊNCIA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. CONDENAÇÃO DA SUL AMÉRICA. DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 5.000,00. INCONFORMISMO DE AMBAS AS PARTES. NEGATIVA DE PROVIMENTO AOS DOIS APELOS. Recusa da operadora ré em autorizar internação hospitalar com fundamento na carência contratual. Menor de idade (na ocasião com 15 anos, nascida em 20/08/2003) com quadro de gastroenterite e desidratação severa causada por diarreia e vômitos. Necessidade de internação em caráter emergencial. Falha na prestação dos serviços diante da recusa indevida. INCONFORMADA, A SUL AMÉRICA APELA. Requer a reforma da sentença haja vista a cláusula de carência do contrato de seguro saúde; a cobertura securitária de urgência e emergência durante o período de carência estaria restrita às primeiras 12 (doze) horas; a legalidade das cláusulas restritivas de direito; e a inexistência de falha na prestação do serviço hábil a caracterizar indenização por danos morais. Eventualmente, requer a redução dos danos morais e a incidência do termo inicial dos juros a partir da data do julgamento em que foi arbitrada a indenização, consoante o entendimento firmado no RESP 494.183-SP. INCONFORMADA, A AUTORA APELA. Pugna pela majoração dos Danos Morais para o valor de R$ 10.000,00. NEGATIVA DE PROVIMENTO AOS DOIS APELOS. Relação consumerista. Inteligência do art. 12, V, ¿c¿ e art. 35-C, I, da Lei nº. 9.656/1998. Falha na prestação do serviço. Obrigatoriedade da Sul América em garantir atendimento de emergência/urgência, inclusive mediante internação A TEOR DO ARTIGO 35-C DA LEI Nº. 9.656/98 E A INCIDÊNCIA DA SÚMULA 302 DO E. STJ. Em que pese seja admitida, pela Lei 9.656/98, a cobertura parcial temporária, a carência máxima admitida para tratamentos de emergência e de urgência é de vinte e quatro horas, nos termos do art. 12, V, ¿c¿, da Lei 9.656/98. Com relação ao disposto na Resolução CONSU nº 13, verifica-se que a limitação temporal de atendimento, em caso de urgência ou emergência, refere-se apenas aos planos ambulatoriais, que não é o caso da autora. O disposto no art. 12, II, a, da Lei 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do ENUNCIADO 302 DA SÚMULA DO STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. Dano moral configurado em razão da recusa indevida de cobertura em emergência. Valor dos danos morais adequadamente fixado. Incidência da Súmula 343 deste Tribunal de Justiça. Parecer da Procuradoria de Justiça pelo desprovimento. NEGATIVA DE PROVIMENTO AOS DOIS APELOS.

(TJ-RJ - APL: 00006233720208190203, Relator: Des(a). JUAREZ FERNANDES FOLHES, Data de Julgamento: 13/05/2021, VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/05/2021)  grifou-se.

 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE INTERNAÇÃO - PRAZO DE CARÊNCIA - QUADRO DE EMERGÊNCIA - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO. I - Demonstrado o quadro de emergência que demandou a internação da autora no CTI, deve-se confirmar a sentença que condenou a ré a arcar com o custo hospitalar respectivo, sendo abusiva a negativa de cobertura por descumprimento do prazo de carência. II - A recusa da administradora de plano de saúde em cobrir procedimento médico ao qual dependia a manutenção da vida e integridade física do beneficiário, gera o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia em seu espírito, passível, portanto, de reparação civil. VI - A indenização dos danos morais, por sua vez, deve dar-se em valor suficiente e adequado para compensação dos prejuízos vivenciados, desestimulando-se, por outro lado, a prática reiterada da conduta lesiva pela ofensora, sem gerar, contudo, enriquecimento indevido da parte demandante.

(TJ-MG - AC: 10000170613533002 MG, Relator: João Cancio, Data de Julgamento: 22/10/2019, Data de Publicação: 22/10/2019) – grifou-se.

Em relação à indenização por danos morais, concluo que o valor arbitrado pelo magistrado a quo em R$ 10.000,00 (dez mil reais) é por demais elevado, mormente porque, apesar de grave a conduta, não houve maiores danos à saúde da parte autora, e, por consequência, aos seus direitos da personalidade, pois teve atendimento adequado em hospital da rede pública e posterior alta.

Assim, a indenização por danos morais deve refletir os danos que a parte autora efetivamente suportou, pois tem o condão reparatório. Nesses termos, entendo adequada a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

IV. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, parcial dissonância do parecer emanado pelo Ministério Público Superior, conheço do recurso e DOU-LHE PARCIAL provimento, para minorar os danos morais arbitrados para a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Deixo de majorar os honorários nesta via recursal, uma vez que ao recurso fora dado parcial provimento.

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se. É como voto.

 

 

Teresina, 01/04/2022