EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO POR MÉTODO ABA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ATENÇÃO AO DIREITO FUNDAMENTAL A SAÚDE.. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. Precedente do STJ. 2. O fato de o tratamento prescrito não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. No caso da patologia Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), as rotinas do tratamento não podem ser modificadas de forma repentina pelo plano de saúde. Além disso, especialmente quanto ao tratamento pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), o vínculo com o profissional é muito importante para a evolução como ser humano e cada profissional contribui para o desenvolvimento e a socialização das pessoas com autismo. Precedentes. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0758274-06.2021.8.18.0000 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 03/05/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0758274-06.2021.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: J. E. L. C., ROBSON DE SOUSA CHAVES

Advogado(s) do reclamado: RAFAEL FONSECA LUSTOSA

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO POR MÉTODO ABA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ATENÇÃO AO DIREITO FUNDAMENTAL A SAÚDE.. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. Precedente do STJ.

2. O fato de o tratamento prescrito não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.

3. No caso da patologia Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), as rotinas do tratamento não podem ser modificadas de forma repentina pelo plano de saúde. Além disso, especialmente quanto ao tratamento pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), o vínculo com o profissional é muito importante para a evolução como ser humano e cada profissional contribui para o desenvolvimento e a socialização das pessoas com autismo. Precedentes.

4. Recurso conhecido e desprovido.

 

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão interlocutória proferida pelo d. Juízo da Vara Cível da Comarca de Bom Jesus/PI, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais com Pedido de Tutela Antecipada (Processo n° 0800992-86.2021.8.18.0042) com vistas a imprimir efeito suspensivo ao presente recurso e, ao final, reforma da decisão agravada.

Na decisão vergastada (Id. Num. 19016645 dos autos na origem), o d. juízo de primeiro grau deferiu a tutela de urgência requerida na origem para determinar que a agravante força tratamento integral pelo MÉTODO ABA (Applied Behavior Alaysis – Análise do Comportamento Aplicada) e abordagem PROMPT, para o infante JOÃO EDUARDO LIMA CHAVES, na cidade onde este reside e com os mesmos profissionais que o assistem, bem como haja o reembolso das despesas particulares efetuadas pelos genitores do menor com seu tratamento.

Irresignada, nas razões recursais (Id. Num. 4818539), a agravante alega que o plano de saúde contratado pelos genitores do infante não possui cobertura para a Terapia ABA, sendo que tal tratamento não é previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que seria taxativo. Afirma que os custos da terapia será muito alto, devendo, portanto, ser limitado aos agravos que o agravado pagaria pelos respectivos serviços em sua rede credenciada. Requer, liminarmente, a suspensão dos efeitos da decisão recorrida, de modo a desonerar o agravante do custeio do procedimento da Terapia ABA, pela inexistência de previsão de cobertura para o tratamento.

Intimado para apresentar contrarrazões, o agravado deixou transcorrer o prazo in albis (Id. Num. 4897080).

Vieram-me os autos conclusos eletronicamente.

 

 

VOTO

 

O Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES (Relator):

 

1. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

 

Verificada a tempestividade e preenchidos os demais requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do Agravo de Instrumento.

 

2. PRELIMINARES

 

Não há.

 

3. MÉRITO

 

No presente caso, a parte agravante alega que o d. Juízo a quo incorreu em error in judicando ao determinar que custasse o tratamento pela Terapia ABA, por inexistência de previsão no rol taxativo da ANS.

Importa ressaltar, a priori, que conforme reiterada jurisprudência do STJ, as operadoras de planos de saúdem podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados (AgInt no AREsp 1.471.70/DF, Rel. Min. Raul Araújo, QUARTA TURMA, DJe 09/09/2019).

Ademais, no tocante a alegada taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cabe salientar que, apesar da existência de precedente da Quarta Turma do STJ asseverando que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento, a Terceira Turma do STJ, em recente julgado, reafirmou expressamente a tese quanto ao caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente.

Nesse sentido, in verbis:

 

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019. 2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica. 3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que “o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência”, razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o planoreferência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia – e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato. 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ. 16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 2/2/2021, DJe 5/2/2021).

 

Assim, entendo que, até que a questão seja pacificada em sede de Recursos Repetitivos pelo STJ, deve ser mantido o entendimento então aplicado pela Corte Especial no sentido de ser meramente exemplificativo tal rol, e não taxativo.

Na hipótese aqui em análise, ou seja, no caso da patologia denominada Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) e no método ABA, como salientou o d. Juízo de origem, o vínculo com o profissional é muito importante para a evolução como ser humano e cada profissional contribui para o desenvolvimento e a socialização das pessoas acometidas pela enfermidade, sendo esta terapia indicada pelo médico que acompanha o infante.

Por essas razões, os tribunais pátrios, enfrentados recentemente sobre o tema, vem decidindo pela possibilidade de tratamento no método ABA, apesar de inexistir previsão contratual, em atenção ao Direito Fundamental da Saúde, além do que é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Oportuno, nessa vereda, colacionar os seguintes julgados:

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA - AGRAVADA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – Decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência – Custeio de tratamento multidisciplinar para o agravante, consistente na psicoterapia comportamental (ABA), fonoterapia (PECS/PROMPT) e terapia ocupacional com estimulação sensorial - Probabilidade do direito invocado demonstrado pela indicação médica para os tratamentos - Perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reside no fato de que o bem jurídico tutelado é a saúde, não podendo aguardar a solução definitiva da lide - Início precoce da intervenção terapêutica modifica o prognóstico de qualquer enfermidade, o que se aplica também ao portador de autismo, doença grave que necessita de terapias múltiplas para possibilitar a melhora em seu desenvolvimento e quadro clínico – Agravada sustenta que o tratamento não se encontra no rol de procedimentos da ANS – Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico e não à operadora do plano de saúde e nem às resoluções da ANS – Súmula nº 102 – Decisão reformada - RECURSO PROVIDO.

(TJ-SP - AI: 22384919720198260000 SP 2238491-97.2019.8.26.0000, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 30/01/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2020).

 

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS MÉDICOS – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBERTURA EXPRESSA PARA A DOENÇA (TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO - TEA) – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA DAS TERAPÊUTICAS PRETENDIDAS PELA AUTORA – IMPOSSIBILIDADE DE SE IMPOR LIMITAÇÕES A DETERMINADO MÉTODO DE TRATAMENTO – ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – EXEMPLIFICATIVO – AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Controvérsia centrada na discussão acerca do preenchimento, ou não, dos requisitos legais para o deferimento de tutela provisória de natureza antecipada, destinada à cobertura de tratamento de transtorno do espectro do autismo-TEA, paralisia cerebral, retardo mental profundo, transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e distúrbios de conduta, mediante o custeio, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método ABA, terapia fonoaudiológica especializada no método PROMPT e de terapia ocupacional especializada em integração sensorial. 2. O art. 300, do CPC/2015, prevê que a tutela de urgência, espécie de tutela provisória (art. 294, CPC/15), será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano, ou de risco ao resultado útil do processo, podendo ser de natureza cautelar ou antecipada. 3. Em sede recursal, a interposição de Agravo de Instrumento contra decisão que apreciou, na origem, pedido de tutela provisória de urgência, devolve ao Tribunal a apreciação desses requisitos (art. 299, parágrafo único, CPC/15), a fim de ser deferida, ou não, a medida liminar pleiteada. 4. Embora as operadoras de planos de saúde possam, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, não podem limitar os tratamentos a serem realizados. Precedentes do STJ. 5. Assim, em havendo cobertura expressa para a doença, aliada à ausência de exclusão contratual específica das terapêuticas pretendidas pela autora, não pode a ré impor limitações a determinado método de tratamento, pois é o médico ou o profissional habilitado, e não o plano de saúde, quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes do STJ. 6. O fato de o tratamento prescrito não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Precedentes do STJ. 7. No caso da patologia Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), as rotinas do tratamento não podem ser modificadas de forma repentina pelo plano de saúde. Além disso, especialmente quanto ao tratamento pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), o vínculo com o profissional é muito importante para a evolução como ser humano e cada profissional contribui para o desenvolvimento e a socialização das pessoas com autismo. Precedentes do TJMS. 8. A propósito, o mesmo se diga acerca da continuidade do tratamento com os profissionais que estão incumbidos da fonoterapia e da terapia ocupacional com integração sensorial, não sendo aconselhável, portanto, que haja alteração nessa rotina. 9. Além disso, as especialidades requeridas pela autora (terapia fonoaudiológica especializada no método PROMPT e de terapia ocupacional especializada em integração sensorial), ao que parece, também não foram deferidas pela ré, apesar da cobertura contratual para a patologia Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), o que se afigura inadequado, já que é vedado às operadoras de plano de saúde limitar os tratamentos recomendados pelo médico do consumidor, quando a doença em si é coberta pelo plano de saúde. 10. Por fim, pelos mesmos fundamentos, não subsiste o pedido subsidiário, de custeio dos tratamentos no limite da tabela de procedimentos da ré-agravante, bem para que os serviços sejam prestados por profissionais por esta credenciados, pois, além de ser obrigação contratual a cobertura do tratamento indicado pelo médico da autora, quaisquer destas limitações podem, em tese, comprometer a eficácia do tratamento pleiteado, o que, à luz dos valores fundamentais que estão em jogo, não se afigura razoável, tampouco recomendável. 11. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

(TJ-MS - AI: 14007706620218120000 MS 1400770-66.2021.8.12.0000, Relator: Des. Paulo Alberto de Oliveira, Data de Julgamento: 22/04/2021, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 26/04/2021).

 

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada indeferida. Tratamentos multidisciplinares para autismo. Métodos ABA, PECs e PROMPT. Acompanhamento psicológico, terapia comportamental, terapia ocupacional, fonoaudiologia e avaliações médicas. Decisão proferida sem intimação do Ministério Público. Nulidade declarada. Demanda que envolve interesses de menor. Manifestação indispensável. Inteligência do artigo 178, inciso II, do CPC. Mérito. Requisitos do art. 300, do CPC, demonstrados. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Excluída eventual assistência terapêutica em ambiente domiciliar e escolar. Extrapolação dos limites contratuais. Acompanhamento feito integralmente em ambiente clínico. Agravo provido.

(TJ-SP - AI: 20885616820208260000 SP 2088561-68.2020.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 10/07/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/07/2020).

Mercê do exposto, entendo que o tratamento vindicado nos autos da origem é adequado, razão pela qual o desprovimento do recurso é de rigor.

4. DISPOSITIVO

 

Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao recurso e mantenho a decisão interlocutória proferida pelo d. Juízo da Vara Única da Comarca de Bom Jesus/PI.

Oficie-se o d. Juízo a quo, enviando-lhe o inteiro teor do acórdão.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição de 2º grau. É como voto.

 

Teresina, 29/04/2022