APELAÇÃO.CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IASPI. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO À DISPONIBILIZAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE. CONDENAÇÃO DA AUTARQUIA ESTADUAL AO PAGAMENTO DAS CUSTAS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0024566-86.2012.8.18.0140 - Relator: FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO - 3ª Câmara de Direito Público - Data 05/02/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0024566-86.2012.8.18.0140

APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamante: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

APELADO: LUANA MARIA DOS SANTOS OLIVEIRA

Advogado(s) do reclamado: ANDREA BANDEIRA PAZ

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO

 

 

EMENTA

 

APELAÇÃO.CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IASPI. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO À DISPONIBILIZAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE. CONDENAÇÃO DA AUTARQUIA ESTADUAL AO PAGAMENTO DAS CUSTAS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

 

RELATÓRIO

 

            Trata-se de Apelação interposta pelo INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI e, contra sentença proferida, nos autos da ação ordinária, pelo juízo da 2ª Vara dos feitos da fazenda pública, que julgou procedente a pretensão autoral, no sentido de que fosse determinada a realização de cirurgia bariátrica às expensas do apelado, bem como o pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

        Nas razões recursais, o apelante alega que o material utilizado para cirurgia bariátrica não estação acobertados pelo plano de saúde, bem como alega a ausência de danos morais sofridos pela parte apelante.

            Nas contrarrazões, a apelada pugnou pela manutenção da sentença recorrida.

            O Ministério Público opinou pelo não provimento do recurso.

            É ponto controverso nesta apelação o direito, ou não, da apelada à cobertura do plano de saúde no que toca à cirurgia realizada, assim como a existência, ou não, de danos morais.

            É o relatório.

 

VOTO

 

 

I. DO CONHECIMENTO

 

Na forma do art. 14, do CPC/15, o conhecimento da presente apelação cível deverá ser realizada com base no CPC/73, que estava vigente ao tempo da prolação da sentença recursada e da interposição destes recursos. 

Os pressupostos extrínsecos de admissibilidade recursal encontram-se presentes no caso em tela, uma vez que a Apelação é tempestiva , atende aos requisitos da regularidade formal ,bem como dispensada de preparo, por se tratar de fazenda pública, nos termos do Parágrafo Único do art. 1.007, do CPC/15.

Da mesma forma, presentes os pressupostos intrínsecos de admissibilidade, pois a Apelação é o recurso cabível para atacar a decisão impugnada (art. 513, do CPC); o Apelante possui legitimidade para recorrer, bem como há interesse recursal para o apelo, uma vez que é parte sucumbente.

Portanto, conheço do Recurso.

 

II. DO MÉRITO RECURSAL

Conforme relatado, trata-se de Apelação interposta pelo INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI e, contra sentença proferida, nos autos da ação ordinária, pelo juízo da 2ª Vara dos feitos da fazenda pública, que julgou procedente a pretensão autoral, no sentido de que fosse determinada a realização de cirurgia bariátrica às expensas do apelado, bem como o pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

O cerne da questão gira em torno da cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários para o tratamento da apelada, segurada do plano IAPEP , diagnosticada com obesidade mórbida.

O apelante aduziu que não tem obrigação de fornecer material que não esteja listado na tabela OPME (Órtese, Prótese e Materiais Especiais) e que o médico credenciado deverá utilizar os materiais constantes dessa lista. 

No entanto, em que pese as restrições alegadas pelo apelante, entende-se que é dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Neste sentido, este Egrégio Tribunal de Justiça tem decidido:

 

CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IASPI. ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO À DISPONIBILIZAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE. CONDENAÇÃO DA AUTARQUIA ESTADUAL AO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS ADIANTADAS PELO AUTOR. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. No caso em espécie, os Relatórios Médicos acostados aos autos demonstram que o apelado apresenta necrose avascular da cabeça femural esquerda com deformidade da cabeça, necessitando de Artroplastia Total do Quadril, sendo-lhe indicado prótese com articulação cerâmica, tendo em vista a expectativa de vida e presença de prótese total convencional de qualidade inferior pela idade colocada há 09 (nove) anos e com sinais clínicos radiológicos de soltura pelo menos 05 (cinco) anos.

2. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os materiais prescritos por médico especialista para o tratamento da enfermidade do apelado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto, a finalidade do referido Plano de Saúde é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

3. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de materiais cirúrgicos pelo Plano de Saúde, quando há expressa solicitação médica, alegando que não possui cobertura contratual, ou até mesmo que não conste na Tabela OPME, diante do fim social a que a Lei que criou o próprio PLAMTA se destina, que é amparar com assistência médica e hospitalar complementar o servidor público que aderiu ao plano.

4. Sendo o apelante sucumbente, deve-se aplicar o Princípio da Causalidade, segundo o qual, as despesas processuais devem recair sobre a parte que deu causa à propositura da ação.

5. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida.(TJPI | Apelação Cível Nº 2017.0001.011634-8 | Relator: Des. Fernando Lopes e Silva Neto | 4ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 21/02/2018 ) - grifou-se.

 

ADMINISTRATIVO - LITISPENDÊNCIA – AUSÊNCIA DA DEMONSTRAÇÃO DE IDENTIDADE DE PARTE, CAUSA DE PEDIR E PEDIDO – REJEIÇÃO - PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE PROCURAÇÃO DO PROCURADOR DO ESTADO PARA REPRESENTAR A AUTARQUIA, IAPEP – REJEIÇÃO – PAGAMENTO DE PRÓTESE - IAPEP-SAÚDE - PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIOR, ART. 3º, §2º – DEPENDENTE - DEMONTRADA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO - DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos do art. 301, §§ 1º, 2º e 3º, do Código de Processo Civil, a litispendência ocorre quando se reproduz ação anteriormente ajuizada – com as mesmas partes, a mesma causa de pedir e o mesmo pedido, não tendo sido juntado aos autos cópia ou qualquer outro meio possível que possibilite aferir possível identidade. 2. Da aplicação sistemática dos arts. 150, da CE, 1º, da LC nº 39/04, 2º, II, e 12, II, da LC nº 56/05 (Lei Orgânica da Procuradoria Geral do Estado do Piauí), extrai-se a ilação de que é possível a representação judicial do IAPEP pelos procuradores do Estado do Piauí, já que a estes incumbe a defesa dos interesses do Fundo de Previdência Social, instituído pela LC nº 39/2004, que é gerido pela entidade autárquica (IAPEP). 3. IAPEP-Saúde e o PLAMTA são planos de saúde aos quais aderem voluntariamente o servidor público e seus dependentes, exigindo-se, a título de contraprestação, o pagamento de pequena contribuição que vai descontada em folha. Caracterizada, pois, a relação de consumo, aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ). 4 - O plano de saúde contratado prevê cobertura para o tratamento da doença que acomete o dependente devendo ser concedido o tratamento médico pleiteado. 4 – É abusiva a negativa da operadora do plano de saúde quanto ao fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico que assiste a paciente. Sentença mantida.(TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2014.0001.008593-4 | Relator: Des. Brandão de Carvalho | 2ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 28/04/2015) -grifou-se.

 Frise-se, ainda, que tal entendimento se aplica, inclusive, na hipótese de plano de saúde gerido por entidade de autogestão, sendo este o posicionamento amplamente adotado no âmbito da Corte Superior de Justiça, como se observa no aresto abaixo colacionado:

 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. Povou teSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. (…) 1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção. 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

(...)

5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos.

(STJ, AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)

 

“Ademais, ressalto que eventuais limitações ou dificuldades orçamentárias não podem servir de pretexto para que seja negado o direito à saúde e à vida, dada a prevalência do direito reclamado, bem como não há que se falar em ofensa aos princípios da universalidade, da isonomia e da igualdade, posto que o Poder Judiciário apenas está a ordenar o cumprimento dos dispositivos da Constituição Federal, violados pela Administração Pública.” (TJPI.AC 0707357-51.2019.8.18.0000. 4ª Câmara de Direito Público. Rel: Des. Oton Mário José Lustosa Torres.Julgamento: 29.11.2019) 

Assim, diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença, com pagamento integral do custo do médico.

No que se refere aos danos morais, é evidente a incidência na hipótese, tendo em vista a recusa injustificada, por parte da parte apelante, da autorização da cirurgia necessária e urgente, para manutenção da vida da parte apelada, o que ensejou a parte autora dor e sofrimento geradores de ofensa moral. 

Nesse passo, frise-se que a verba indenizatória a título de danos morais deve ser fixada tendo em vista dois parâmetros: o caráter compensatório para a vítima e o caráter punitivo para o causador do dano. 

Ou seja, o valor indenizatório deve atender aos fins a que se presta a indenização, considerando as peculiaridades de cada caso concreto, de modo a evitar que se converta em enriquecimento injusto da vítima, ou ainda, que o valor seja tão ínfimo, que se torne inexpressivo. Mesmo porque, segundo dispõe o art. 944 do Código Civil, “a indenização mede-se pela extensão do dano”.

Assim, considerando as particularidades do caso concreto, entende-se pelo acerto da sentença recorrida, no que toca a condenação a título de danos morais no importe  de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia razoável e adequada, não implicando ônus excessivo ao réu, tampouco enriquecimento sem causa à demandante.

 

III.DISPOSITIVO

 Diante do exposto, conheço do presente recurso, mas, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter a sentença recorrida, em todos os seus termos.

 

É como voto.

 

Teresina-PI, data do sistema.

 

 

DES. FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO

Relator