APELAÇÃO CÍVEL – CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDIMENTO CIRURGICO – INDICAÇÃO MÉDICA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS - APLICAÇÃO DAS REGRAS PREVISTAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 1. Nos termos da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. Por se tratar de contrato de adesão, as cláusulas contratuais de planos de saúde devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor. 3. Havendo dúvida acerca das estipulações contratuais, deve preponderar a interpretação mais favorável ao consumidor. 4. Conforme já pacificado no âmbito do STJ, não pode a operadora do plano de saúde excluir da cobertura securitária terapia ou tratamento prescrito para enfermidade abrangida pela avença, pois referida escolha compete ao profissional médico. 5. Recurso não provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0022999-78.2016.8.18.0140 - Relator: RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR - 4ª Câmara de Direito Público - Data 21/03/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0022999-78.2016.8.18.0140

APELANTE: ESTADO DO PIAUI, INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI

Advogado(s) do reclamante: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

APELADO: MARIA DAS MERCES ANTAO DE ALENCAR

Advogado(s) do reclamado: KADMO ALENCAR LUZ

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

EMENTA

 

 

APELAÇÃO CÍVEL – CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDIMENTO CIRURGICO – INDICAÇÃO MÉDICA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS - APLICAÇÃO DAS REGRAS PREVISTAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

1.     Nos termos da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2.     Por se tratar de contrato de adesão, as cláusulas contratuais de planos de saúde devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor.

3.     Havendo dúvida acerca das estipulações contratuais, deve preponderar a interpretação mais favorável ao consumidor.

4.     Conforme já pacificado no âmbito do STJ, não pode a operadora do plano de saúde excluir da cobertura securitária terapia ou tratamento prescrito para enfermidade abrangida pela avença, pois referida escolha compete ao profissional médico.

5.     Recurso não provido.

 

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0022999-78.2016.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: ESTADO DO PIAUI, INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI
 
Advogado do(a) APELANTE: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO - PI1628-A

APELADO: MARIA DAS MERCES ANTAO DE ALENCAR

Advogado do(a) APELADO: KADMO ALENCAR LUZ - PI6176-A

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

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Trata-se de APELAÇÃO intentada pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO PIAUI – IASPI, a fim de modificar a sentença pela qual foi julgada procedente a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência aqui versada, proposta por MARIA DAS MARCÊS ANTÃO DE ALENCAR, ora apelada.

Em resumo, entendeu o douto magistrado da causa que o plano de saúde não pode se negar a fornecer determinado material indispensável para a realização de cirurgia para tratamento de doença que acomete o beneficiário. Com base neste entendimento, confirmou a medida de urgência que determinara que o apelante, por meio do seu plano de saúde PLAMTA, custeasse todas as despesas com o procedimento cirúrgico de que necessitava a apelada, inclusive com o fornecimento dos materiais necessários para a cirurgia. Condenou o apelante, ainda, a pagar honorários sucumbenciais, fixados em 10% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

Daí a apelação em apreço, através da qual o apelante alega que não consta na sua tabela de cobertura o material cirúrgico solicitado para a realização da cirurgia em questão. Diz que, como não há cobertura contratual, não há como ser compelido a fornecer os materiais em questão, inclusive sob pena de ter afetado o seu equilíbrio financeiro.

Embora devidamente intimada, a apelada não apresentou contrarrazões.

O Procurador de Justiça oficiante nos autos, por sua vez, opina pelo não provimento do recurso, por entender que não pode o apelante se recusar a fornecer os materiais necessários para a realização de procedimento cirúrgico essencial para a manutenção da vida e da saúde da paciente.

É o quanto basta relatar, a fim de se passar ao VOTO. 

 

 

VOTO

 

 

SENHOR DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONAO DA COSTA ALENCAR (votando): Senhores Julgadores, como já relatado, tem-se em análise apelação interposta contra sentença que julgou procedente a ação, confirmando a decisão concessiva da liminar, que havia determinado que o apelante fornecesse todos os materiais necessários para o procedimento cirúrgico a ser realizado pela apelada.

Inicialmente, convém destacar que, nos termos da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Considerando que o apelante não alegou, tampouco comprovou, que se trata de operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, a relação em apreço se submete, portanto, às regras consumeristas.

Deste modo, mormente por se tratar de contrato de adesão, as cláusulas contratuais de planos de saúde devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, não podendo a operadora impor obrigações que coloquem o consumidor em desvantagem.

Havendo, destarte, dúvida acerca das estipulações contratuais, deve preponderar a interpretação mais favorável ao consumidor.

Na hipótese em análise, a apelada, conforme se extrai dos autos, é portadora de pseudoartrose de fêmur com osteomelite, tendo sido prescrito pelo médico que lhe assiste a realização cirurgia ortopédica para enxertia autóloga e sintética com bonalive 10g e troca do fixador tipo tuboflix de fibra de carbono com pinos 6mm.

Contudo, ainda de acordo com o acervo probatório, verifica-se que, a despeito de a apelada ser beneficiário do plano de saúde PLAMTA, teve negado o fornecimento dos materiais necessários para a cirurgia citada, sob a justificativa de que não havia cobertura contratual.

Ocorre que não há como não considerar abusiva eventual cláusula que somente autorize o custeio de tratamento médico discriminado no contrato, tendo em vista que, conforme já pacificado no âmbito do STJ, não pode a operadora do plano de saúde excluir da cobertura securitária terapia ou tratamento prescrito para enfermidade abrangida pela avença, pois referida escolha compete ao profissional médico.

Vale dizer, o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, deve o plano de saúde fornecer os medicamentos e insumos prescritos pelo seu médico assistente. A propósito:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. SÚMULA 7/STJ. RECUSA INJUSTA AO TRATAMENTO DE SAÚDE CONFIGURADA. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.SÚMULA 83/STJ. 1. O STJ possui jurisprudência no sentido de que compete às instâncias ordinárias exercer juízo fundamentado acerca da necessidade, ou não, de dilação probatória, cujo reexame é vedado em âmbito de especial a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Precedentes. 2. Inviável o recurso especial cuja análise das razões impõe reexame do contexto fático-probatório da lide, nos termos da vedação imposta pelo enunciado nº 7 da Súmula do STJ. 3 . O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento, cuja opção técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista . 4. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 453.461/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/06/2015, DJe 30/06/2015) – grifo nosso

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DANO MORAL CONFIGURADO.1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ.2. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp 1064435/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 14/11/2017, DJe 23/11/2017).

Confira-se, pois, outro recente entendimento do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).

Ademais, o STJ também já assentou que o rol de procedimentos previstos em resoluções expedidas pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, incapaz de excluir a cobertura do medicamento prescrito pelo médico assiste para recuperação do paciente.

Assim, havendo prescrição médica e a necessidade do tratamento em questão para garantir a saúde e a vida da apelada, não podem ser acolhidas as alegações apresentadas pelo apelante, razão pela qual não merece qualquer reparo a sentença de primeiro grau, devendo ser mantida em todos os seus termos.

EX POSITIS e sendo o quanto se me afigura necessário asseverar, VOTO, em consonância com o parecer ministerial, pelo não provimento do recurso em apreço, mantendo-se incólume a decisão recorrida, por seus próprios e jurídicos fundamentos. Majoro, ainda, a condenação dos honorários advocatícios, em sede recursal, no percentual de 5% (cinco por cento), cumulativamente com aquele arbitrado na sentença (10%), perfazendo o total de 10% (dez por cento), nos termos do artigo 85, §1º, §3º e §11, do CPC.

 

 

Teresina, 15/03/2022