PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL À SAÚDE DO PACIENTE – PRESCRIÇÃO MÉDICA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DO CUSTEIO – INADMISSIBILIDADE – RECURSO NÃO PROVIDO. 1. É dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário com prescrição médica. 2. Agravo não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0754927-62.2021.8.18.0000 - Relator: RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 21/02/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0754927-62.2021.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

Advogado(s) do reclamante: EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA

AGRAVADO: FRANCISCA DAS CHAGAS DE OLIVEIRA

Advogado(s) do reclamado: JACIARA ROCHA DE OLIVEIRA

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

EMENTA

 

 

PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL À SAÚDE DO PACIENTE – PRESCRIÇÃO MÉDICA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DO CUSTEIO – INADMISSIBILIDADE – RECURSO NÃO PROVIDO.

1. É dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário com prescrição médica.

2. Agravo não provido.

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0754927-62.2021.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
 
Advogado do(a) AGRAVANTE: EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - RJ080687

AGRAVADO: FRANCISCA DAS CHAGAS DE OLIVEIRA

Advogado do(a) AGRAVADO: JACIARA ROCHA DE OLIVEIRA - PI19198-A

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, por meio do qual UNIMED/RIO – Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., pretende suspender e, posteriormente, cassar decisão exarada na ação ordinária, c/c pedido de tutela de urgência, ajuizada por Francisca das Chagas de Oliveira, ora agravada.

A decisão consiste, essencialmente, em deferir a tutela de urgência pedida na mencionada ação, a fim de determinar à agravante que, em 24 h, autorize e custeie o tratamento médico prescrito para a agravada, especialmente, quanto às 20 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana de Repetição (EMTr), sob pena de multa de R$ 10.000,00 (dez mil reais), no caso de descumprimento.

Irresignada, a agravante, a princípio, afirma que a multa estipulada, para o caso de cumprimento da ordem, provocará o enriquecimento ilícito da agravada. Aduz que, além disso, fora estabelecido prazo exíguo e sem que ainda houvesse a negativa de cobertura do procedimento.

Alega que o procedimento seria de alto custo e grande complexidade, bem como que não está previsto no contrato da agravada e no rol da ANS, que seria taxativo, conforme já decidira o STJ no Resp. 1.733.013/PR. Aduz que a tutela de urgência fora deferida sem lhe ter sido oportunizado o contraditório e realizada a instrução processual, cerceando-se a sua defesa.

Por fim, afirma que o tratamento médico autorizado, em face do seu elevado custo, implicará na não devolução do valor, se julgada improcedente a ação original. Requer, então, a tutela recursal, para os fins já atrás mencionados e o posterior provimento do recurso, em final decisão.

Tutela recursal de urgência denegada.

A agravada, embora regularmente intimada, deixou correr in albis o prazo para responder ao recurso.

É o quanto basta relatar, para se passar ao voto.

 

 

VOTO

 

            Senhores julgadores, o agravante tenta demonstrar que existira ilegalidade na concessão da medida liminar deferida pelo juiz a quo.  

              Não é bem assim, entretanto. 

               Com efeito, não se verifica consenso de que a fixação da multa ou, como se queira, das astreintes decorre do poder geral de cautela do juiz e visa garantir o efetivo cumprimento de uma decisão. Ademais, tem claro respaldo na legislação processual civil e, invariavelmente, inteiro apoio na jurisprudência.

De resto, como as astreintes têm por finalidade precípua inibir eventual recalcitrância no cumprimento das decisões judiciais, basta que a parte contra a qual são fixadas não incida em desobediência.

A não bastar, deve-se consignar, também, que a agravante não logra êxito em comprovar que o prazo estabelecido seria insuficiente, para o cumprimento da decisão, bem como que a multa cominada é excessiva, exorbitante e/ou desproporcional, de modo a comprometer o seu adimplemento ou provocar o enriquecimento ilícito da agravada.

Quanto ao procedimento médico que lhe é imposto custear, não há, também, prova de que o contrato da agravada não o preveja, pelo menos, de forma expressa. É irrelevante, outrossim, que não conste do rol de procedimentos da ANS.

Além do mais, tem-se assente na jurisprudência que não cabe ao plano de saúde definir o tratamento que pode ou não dispensar ao paciente, tarefa esta, por óbvio, reservada ao médico que o acompanha. No sentido desta e da assertiva anterior, os seguintes arestos, verbis:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

 

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

 

3. (Omissis).

 

4. (Omissis).

 

(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

 

 

***

 

 

CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTRAOCULAR QUIMIOTERÁPICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A FAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMES CONSUMERISTAS.

01. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de forma restritiva.

 

02. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos.

 

03. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, "(.) a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral."

 

(AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015).04. (.) (Acórdão n.996850, 20160110015892APC, Relator: FLAVIO ROSTIROLA 3ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/02/2017, Publicado no DJE: 06/03/2017. Pág.: 248/256).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA AO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E PROVAS DOS AUTOS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO. QUANTUM. RAZOABILIDADE.

 

1 e 2 (omissis).

 

3. No caso concreto, o Tribunal de origem, analisando o contrato e a prova dos autos, concluiu que a negativa de cobertura do exame pretendido foi abusiva, não só porque existia previsão contratual para exames complementares necessários para o controle da evolução da doença, mas também porque não havia exclusão expressa do procedimento requerido. Alterar esse entendimento é inviável na instância especial a teor do que dispõe a referida Súmula.

 

4. Está pacificado no STJ que a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral. [.]".

 

(AgRg no AREsp 169.486/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2013, DJe 12/03/2013) (grifou-se)

1.  

EX POSITIS e sendo o quanto necessário asseverar, VOTO pelo não provimento do agravo, a fim de que se mantenha incólume a decisão, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

 

Teresina, 21/02/2022