APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. CONFUNDE-SE COM O MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UTI. EMERGÊNCIA. RESPONSABILIDADE DO PLANO PELAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. OMISSÃO DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MATERIAS E MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.. I - Conforme se extrai dos autos, a Ação foi proposta objetivando a o ressarcimento de despesas médico-hospitalares referente a internação/tratamento do Apelante nos dias 11 à 21/02/2012, não custeadas pelo plano de saúde recorrido, contratado em 24/01/2012, bem como indenização por danos morais sofridos pelo Recorrente ante aos danos trazidos negativa da cobertura/reembolso.. II - A interpretação contratual deve se dar de maneira mais favorável ao aderente (art. 47 do CDC), parte hipossuficiente na relação, seguindo, ainda, o disposto em legislação específica, qual seja a Lei n. 9656/1998. III - A situação de emergência ocorrera no caso concreto, durante os dias relatados pelo Apelante, onde ele correra risco de morte e que, de acordo com a legislação vigente, a jurisprudência e principalmente o direito constitucional à vida, deveria ter sido amparado pelo plano de saúde. IV- Havendo o Recorrente custeado todas as despesas médico-hospitalares, com o plano de saúde ativo, nada mais razoável que a Apelada reembolse as despesas contraídas pelo Apelante durante o período que mais necessitou de ajuda, talvez em toda a sua vida, quando estava em risco morte. V- No que diz respeito ao quantum da indenização por danos morais, sabe-se que não há critério objetivo para o arbitramento, e, assim, o julgador deve valer-se de moderação, levando em conta o grau de culpa e a extensão do dano causado, bem como a situação econômica e financeira das partes, razão pela qual, o arbitro o quantum indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra razoável e proporcional para o caso dos autos. VI – Recurso conhecido e provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0003328-35.2017.8.18.0140 - Relator: RAIMUNDO EUFRASIO ALVES FILHO - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 15/03/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0003328-35.2017.8.18.0140

APELANTE: WELLIGTON BARROS VELOSO JUNIOR

Advogado(s) do reclamante: MARILDE ADELAIDE EISENHUTH PESSOA DE ARAUJO, ALLAN BARBOZA ROCHA

APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: NATASSIA MONTE LIMA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO NATASSIA MONTE LIMA

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. CONFUNDE-SE COM O MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UTI. EMERGÊNCIA. RESPONSABILIDADE DO PLANO PELAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. OMISSÃO DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MATERIAS E MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO..

I - Conforme se extrai dos autos, a Ação foi proposta objetivando a o ressarcimento de despesas médico-hospitalares referente a internação/tratamento do Apelante nos dias 11 à 21/02/2012, não custeadas pelo plano de saúde recorrido, contratado em 24/01/2012, bem como indenização por danos morais sofridos pelo Recorrente ante aos danos trazidos negativa da cobertura/reembolso..

II - A interpretação contratual deve se dar de maneira mais favorável ao aderente (art. 47 do CDC), parte hipossuficiente na relação, seguindo, ainda, o disposto em legislação específica, qual seja a Lei n. 9656/1998.

III - A situação de emergência ocorrera no caso concreto, durante os dias relatados pelo Apelante, onde ele correra risco de morte e que, de acordo com a legislação vigente, a jurisprudência e principalmente o direito constitucional à vida, deveria ter sido amparado pelo plano de saúde.

IV- Havendo o Recorrente custeado todas as despesas médico-hospitalares, com o plano de saúde ativo, nada mais razoável que a Apelada reembolse as despesas contraídas pelo Apelante durante o período que mais necessitou de ajuda, talvez em toda a sua vida, quando estava em risco morte.

V- No que diz respeito ao quantum da indenização por danos morais, sabe-se que não há critério objetivo para o arbitramento, e, assim, o julgador deve valer-se de moderação, levando em conta o grau de culpa e a extensão do dano causado, bem como a situação econômica e financeira das partes, razão pela qual, o arbitro o quantum indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra razoável e proporcional para o caso dos autos.

VI – Recurso conhecido e provido.

 

RELATÓRIO

 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ

Gabinete Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0003328-35.2017.8.18.0140

 

Apelante : WELLINGTON BARROS VELOSO JUNIOR.

Advogado : Allan Barboza Rocha (OAB/PI Nº 6459).

Apelado : UNIMED TERESINA-COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Advogado : Natassia Monte Lima (OAB/PI nº 15698).

Relator : Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO.

 

 

Vistos, etc.,

Cuida-se de Apelação Cível interposta por WELLINGTON BARROS VELOSO JUNIOR, contra sentença proferida pelo Juiz de Direito da 6.ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, proposta em desfavor de UNIMED TERESINA-COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Na sentença recorrida (id nº 2283906), o Magistrado a quo julgou totalmente improcedente a pretensão do Recorrente, com fulcro no art. 487, I, do CPC, e também condenou o Apelante ao pagamento das custas processuais e da verba honorária, que estipulou em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Nas suas razões recursais (id nº 2283910), o Apelante requer, preliminarmente, a nulidade da sentença por falta de fundamentação e, no mérito, a reforma total da sentença, julgando procedentes os pedidos formulados na inicial para: a) condenar a Apelada ao pagamento de R$ 16.500,00, correspondente ao desembolso feito junto ao HTI; b) condenar a Recorrida ao pagamento do valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais; c) condenar a Apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas contrarrazões (id nº 2283968), a Apelada requer a manutenção da sentença de primeiro grau.

Juízo de admissibilidade positivo realizado por este Relator, conforme decisão id nº 2697005.

Instado, o Ministério Público Superior deixou de emitir parecer de mérito, albergado pela desnecessidade de intervenção do Parquet (id nº 3737070).

É o relatório.

Constatando que o feito se encontra apto a julgamento, DETERMINO a sua inclusão em pauta de julgamento do Plenário Virtual da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se, imediatamente.

Teresina/PI, data da assinatura eletrônica.

Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO.

RELATOR

 

 

VOTO

 

 

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Juízo de admissibilidade positivo da Apelação Cível realizado na decisão de id nº 2997005, por atender aos seus requisitos legais de admissibilidade.

II – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO/MOTIVAÇÃO

O Apelante sustenta que houve violação ao dever de fundamentação, uma vez que os argumentos utilizados pelo Magistrado a quo não se coadunariam ao contexto fático apresentado na sentença sub examen.

Pois o Magistrado a quo, apontou na sentença, que o Recorrente teria contratado, à época do fato, o plano “Univida Básico Individual Ambulatório”, sendo que a cobertura seria de outro plano o “Univida Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (Apartamento) Nacional”.

Também argumenta o Apelante que o conhecimento prévio da doença pelo Apelante, refere-se a um segundo contrato firmado entre as partes em 14.06.2013, após mais de um ano do sinistro.

Assim, entendo que a preliminar suscitada se confunde com o mérito, e com ele será analisada.

 

III – DO MÉRITO

 

Conforme se extrai dos autos, a Ação foi proposta objetivando a o ressarcimento de despesas médico-hospitalares referente a internação/tratamento do Apelante nos dias 11 à 21/02/2012, não custeadas pelo plano de saúde recorrido, contratado em 24/01/2012, bem como indenização por danos morais sofridos pelo Recorrente ante aos danos trazidos negativa da cobertura/reembolso.

Noutro ponto, o Plano de Saúde Recorrido sustenta que agiu em exercício de regular de direito ao proceder com autorização da cobertura tão somente as 12 (doze) primeiras horas de atendimento, 10/02/2012, quando ainda há prazo para cumprimento de carência, conforme manda a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 13/98.

O ponto fulcral da lide reside se o plano de saúde recorrido estaria obrigado ou não a custear as despesas médico-hospitalares do Recorrente no período do sinistro e de acordo com plano contratado, as carências e a legislação vigente.

A apreciação dessa matéria envolve a interpretação e aplicação das normas regulamentadoras dos planos de saúde, que, segundo o STJ, encontram amparo no âmbito do CDC, consoante se infere da sua Súmula nº 469, do STJ, in verbis:

 

 “Súmula nº 469 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

 

O texto sumular em apreço expressa o entendimento, pacificado em reiterados julgamentos proferidos por aquele Tribunal Superior.

Como já ressaltado, para aplicação das normas do CDC, pouco importa a personalidade jurídica do plano de saúde, tendo em vista a contraprestação pecuniária devida pelo segurado, com o fim de usufruir do serviço ofertado pela operadora.

Assim, a interpretação contratual deve se dar de maneira mais favorável ao aderente (art. 47 do CDC), parte hipossuficiente na relação, seguindo, ainda, o disposto em legislação específica, qual seja a Lei n. 9656/1998. 

Sobre a matéria, assim dispõe o art. 12, VI, da lei retrocitada, regulando o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, verbis: 

 

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

 

 (...)   V - quando fixar períodos de carência:

 

 c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência

 

Por sua vez, o art. 35-C dispõe acerca da obrigatoriedade de cobertura do atendimento em casos de urgência e emergência: 

 

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

 I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; 

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

 

A título de esclarecimento, existem dois contratos diferentes juntados aos autos, um pelo Apelante (id nº 2283902, págs. 51/52) da época do sinistro e o outro juntado pela Apelada (id nº 2283903, págs. 183/184), celebrado quase um ano após o sinistro. 

Dessa forma, o primeiro plano contratado, Univida Especial Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (Apartamento) Nacional, contratado em 24/01/2012, seria o celebrado entre as partes à época do sinistro, não era um plano básico.

Já o segundo plano contratado, Univida Especial Individual Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia Nacional (Plano 01), contratado em 14/06/2013, celebrado a mais de um ano após o sinistro, também se tratava de um plano com cobertura completa.

Na sentença, o Magistrado a quo cita que o Apelante teria contratado um plano “Univida Básico Individual Ambulatorial”., bem como cita, que o Apelante teria marcado afirmativamente o item 14 da Declaração de Saúde que acompanha o contato, onde se constataria que este possuía conhecimento acerca da existência de uma úlcera em seu organismo. 

Tal ponto não se sustenta, por dois motivos: primeiro que o aludido plano, trazido em sentença, não corresponde a nenhum dos planos contratados pelo Recorrente (id nº 2283902, págs. 51/52 e id nº 2283903, págs. 183/184), conforme esclarecido anteriormente; segundo, que o item 14 da Declaração de Saúde consta no segundo contrato, ou seja, num contrato não vigente à época do sinistro (id. nº 2283903, pág. 184).

Nessa toada, a situação de emergência ocorrera no caso concreto, durante os dias relatados pelo Apelante, onde ele correra risco de morte e que, de acordo com a legislação vigente, a jurisprudência e principalmente o direito constitucional à vida, deveria ter sido amparado pelo plano de saúde.

Ademais, a Apelada, por sua vez, sustentara que sua negativa correra em função do não cumprimento de carência por parte do Apelante.

Nesse diapasão, os tribunais pátrios vêm decidindo, in litteris: 

 

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR.PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA. 1. A limitação da cobertura de urgência e emergência, durante o período de carência, ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, viola a Súmula 302 do STJ. 2. Negou-se provimento ao apelo. (TJ-DF 07039567620218070001 DF 0703956-76.2021.8.07.0001, Relator: SÉRGIO ROCHA, Data de Julgamento: 23/09/2021, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 07/10/20121. Pág.: Sem Página Cadastrada)”.

 

“APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UTI. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EMERGÊNCIA. RESPONSABILIDADE DO PLANO PELAS DESPESAS MÉDICAS. DENUNCIAÇÃO DA LIDE. SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. 1. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do artigo 35 – C, da Lei nº 9.656/98. 2. Cabe fixação de honorários de sucumbência quando o denunciado resiste à pretensão regressiva do denunciante. 3. Apelação da litisdenunciada parcialmente reconhecida e não provida.

(TJ-DF 00045590220128070004 DF 0004559-02.2012.8.07.0004, Relator: ANA CANTARINO, Data de Julgamento: 22/07/2020, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no PJe: 31/07/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada)”.

 

Logo, havendo o Recorrente custeado todas as despesas médico-hospitalares, com o plano de saúde ativo, nada mais razoável que a Apelada reembolse as despesas contraídas pelo Apelante durante o período que mais necessitou de ajuda, talvez em toda a sua vida, quando estava em risco morte.

No que concerne à responsabilização civil por danos morais, o Brasil adota a Teoria Pedagógica Mitigada, que aduz ter tal instituto um duplo viés: a) o caráter compensatório da vítima; e b) o aspecto pedagógico-punitivo do ofensor.

Nessa direção, no que diz respeito ao quantum da indenização por danos morais, sabe-se que não há critério objetivo para o arbitramento, e, assim, o julgador deve valer-se de moderação, levando em conta o grau de culpa e a extensão do dano causado, bem como a situação econômica e financeira das partes, razão pela qual, o arbitro o quantum indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra razoável e proporcional para o caso dos autos.

 

III – DO DISPOSITIVO

 

Ante o exposto, CONHEÇO da APELAÇÃO CÍVEL, por atender aos requisitos legais de sua admissibilidade, e DOU-LHE PROVIMENTO para REFORMAR a SENTENÇA a quo, para CONDENAR A APELADA:

 

a) Ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 16.500,00 (dezesseis mil e quinhentos reais), referente ao reembolso das despesas médico hospitalares contraídas pelo Apelante à época do sinistro, devidamente corrigido;

 

b) Ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a correção monetária deve incidir desde a data do arbitramento judicial do quantum reparatório (enunciado nº 362 da Súmula do STJ), ou seja, desde a data da sessão de julgamento (e não da publicação do Acórdão), e os juros de mora devem ser contabilizados na ordem de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (arts. 405 e 406, do CC, e art. 161, § 1º, do CTN); e

 

c) Ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação em favor do causídico da Apelante, na forma do art. 85, do CPC, ante a INVERSÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. Custas ex legis.

Teresina/PI, data da assinatura eletrônica.

Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

RELATOR

 

Teresina, 15/03/2022