EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR O USUÁRIO. 1. O propósito recursal consiste em analisar se há a obrigação de a operadora de plano de saúde indenizar o beneficiário pelas despesas com a realização de cirurgia, após recusar a cobertura do procedimento. 2. Em conformidade com o § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial prestada pelos planos de saúde, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos a serem cobertos. 3. O poder normativo conferido pelo legislador à ANS não é absoluto, sendo adstrito ao ordenamento pátrio, especialmente às normas e aos princípios constitucionais dispostos e no mesmo sentido, já havia se pronunciado o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento, em 11/10/2019, da ADI 2.095/ RS, de relatoria da Min. Cármen Lúcia 4. O CDC deverá ser observador pelo agente regulador da ANS no exercício de sua competência normativa, de forma que os comandos consumeristas se aplicam à proteção dos beneficiários e a lei específica à normatização dos planos de saúde. 5. Não cabe ao órgão regulador criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor. Assim, caso o faça, haverá clara afronta a competência do Poder Legislativo, sendo a norma infralegal ilegal e abusiva. 6. Destarte, a cobertura dos planos de saúde deverá contemplar todas as doenças contidas na lista da CID, excepcionando-se apenas os procedimentos não contratados pelo consumidor, em respeito a modalidade contratada (ambulatorial, internação, odontológico, etc.), e os casos dispostos no art. 10, da Lei 9.656/1998. 7. Mostra-se dessarazoado o reconhecimento de natureza taxativa ao rol, porquanto o segurado não possui capacidade de compreender, no momento da adesão ao plano de saúde, os procedimentos inclusos no contrato firmado e que preveja os possíveis tratamentos, os quais se farão necessários para as eventuais enfermidades que venha a padecer ao longo da vigência do contrato. 8. Também não se pode atribuir a álea do contrato ao consumidor, parte que se encontra em posição de vulnerabilidade. Além do mais, a prescrição dos tratamentos de saúde é da seara do profissional da área de saúde, não cabendo a operadora, em sua esfera negocial, antecipadamente com base em instrução infralegal da ANS, exigir que o consumidor renuncie ao seu direito de tratamento prescrito para doença listada na CID. 9. Não se pode retirar da operadora a responsabilidade de custear o procedimento necessário à recuperação do segurado, porquanto vicia a finalidade do contrato no que se refere à contraprestação correspondente ao consumidor, que é a assistência à saúde. Pelo exposto, filia-se ao entendimento de que o rol em análise possui natureza exemplificativa. 10. A circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, ainda mais porque a cirurgia prescrita a parte recorrida não se enquadra em nenhuma das exceções elencadas no art. 10 da Lei 9.656/1998. 11. Em virtude da recusa indevida de custeio pela operadora do plano de saúde, a cirurgia fora custeada pela recorrida, assim sobressai o dever da instituição de reparar os danos materiais sofridos pelo requerente. 12. Recurso conhecido e não provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0826381-75.2018.8.18.0140 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 28/01/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0826381-75.2018.8.18.0140

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s) do reclamante: JOSAINE DE SOUSA RODRIGUES

APELADO: JESUINO FERREIRA LIMA

Advogado(s) do reclamado: JOELSON JOSE DA SILVA

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

EMENTA

 

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E  EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR O USUÁRIO.

 

1. O propósito recursal consiste em analisar se há a obrigação de a operadora de plano de saúde indenizar o beneficiário pelas despesas com a realização de cirurgia, após recusar a cobertura do procedimento.

2. Em conformidade com o § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial prestada pelos planos de saúde, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos  a serem cobertos.

3. O poder normativo conferido pelo legislador à ANS não é absoluto, sendo adstrito ao ordenamento pátrio, especialmente às normas e aos princípios constitucionais dispostos e no mesmo sentido, já havia se pronunciado o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento, em 11/10/2019, da ADI 2.095/ RS, de relatoria da Min. Cármen Lúcia

4. O CDC deverá ser observador pelo agente regulador da ANS no exercício de sua competência normativa, de forma que os comandos consumeristas se aplicam à proteção dos beneficiários e a lei específica à normatização dos planos de saúde.

5. Não cabe ao órgão regulador criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor. Assim, caso o faça, haverá clara afronta a competência do Poder Legislativo, sendo a norma infralegal ilegal e abusiva.

6. Destarte, a cobertura dos planos de saúde deverá contemplar todas as doenças contidas na lista da CID, excepcionando-se apenas os procedimentos não contratados pelo consumidor, em respeito a modalidade contratada (ambulatorial, internação, odontológico, etc.), e os casos dispostos no art. 10, da Lei 9.656/1998.

7. Mostra-se dessarazoado o reconhecimento de natureza taxativa ao rol, porquanto o segurado não possui capacidade de compreender, no momento da adesão ao plano de saúde, os procedimentos inclusos no contrato firmado e que preveja os possíveis tratamentos, os quais se farão necessários para as eventuais enfermidades que venha a padecer ao longo da vigência do contrato.

8. Também não se pode atribuir a álea do contrato ao consumidor, parte que se encontra em posição de vulnerabilidade. Além do mais, a prescrição dos tratamentos de saúde é da seara do profissional da área de saúde, não cabendo a operadora, em sua esfera negocial, antecipadamente com base em instrução infralegal da ANS, exigir que o consumidor renuncie ao seu direito de tratamento prescrito para doença listada na CID.

9. Não se pode retirar da operadora a responsabilidade de custear o procedimento necessário à recuperação do segurado, porquanto vicia a finalidade do contrato no que se refere à contraprestação correspondente ao consumidor, que é a assistência à saúde. Pelo exposto, filia-se ao entendimento de que o rol em análise possui natureza exemplificativa.

10. A circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, ainda mais porque a cirurgia prescrita a parte recorrida não se enquadra em nenhuma das exceções elencadas no art. 10 da Lei 9.656/1998.

11. Em virtude da recusa indevida de custeio pela operadora do plano de saúde, a cirurgia fora custeada pela recorrida, assim sobressai o dever da instituição de reparar os danos materiais sofridos pelo requerente.

12. Recurso conhecido e não provido.

 

 

I – RELATÓRIO

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator):

 

Cuida-se de Recurso de Apelação interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, diante de sentença que julgou procedente os pedidos formulados por JESUINO FERREIRA LIMA, nos autos da AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS.

Ação: fora ajuizada por JESUINO FERREIRA LIMA, em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, pleiteando o reembolso das despesas relativas à cirurgia Prostatectomia Radical Robótica para câncer de Neoplasia Maligna da Próstata, cuja cobertura alega ter sido indevidamente recusada pela operadora do plano de saúde.

Sentença: o Juízo de primeiro grau julgou procedente a pretensão autoral, condenando a apelante a restituir ao requerente o valor de R$ 26.000,00 (vinte e seis mil reais), a título de compensação pelos danos materiais sofridos.

Apelação: alega, em síntese, que o contrato do plano de saúde é lícito. Ademais, assevera que, às relações entre os usuários e planos de saúde, aplica-se a Lei nº 9.656/98, a qual possui regulamentação pelas Resoluções editadas pela ANS.

Aduz, ainda, que a fundamentação constante na decisão recorrida não pode prosperar diante do entendimento formulado pela quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº 1.733.013/PR, o qual firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde editados pela ANS não é meramente exemplificativo, e sim taxativo.

Desse modo, considerando-se que o procedimento cirúrgico empreendido pelo recorrido, encontra-se fora do referido, impõe-se o reconhecimento de que não cabe ao apelante o ressarcimento dos valores pagos pelo segurado.

Contrarrazões: o apelado requer em seu instrumento defensivo que seja negado provimento ao Recurso de Apelação interposto, mantendo-se a sentença proferida em todos os seus termos e a consequente condenação do apelante aos honorários de sucumbência.

Manifestação do Ministério Público: Sem manifestação do Ministério Público Superior, ante a ausência de interesse público que justifique sua intervenção.

É a síntese do necessário.

 

Teresina (PI), data registrada no sistema.

 

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator

 

 

V O T O

 

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS - Relator

 

            I – DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

 

Presentes a tempestividade (art. 1.003, CPC), recolhidas as custas referentes ao preparo recursal e estando as razões recursais direcionadas à contrariedade dos fundamentos da sentença, impõe-se reconhecer o juízo de admissibilidade positivo.

 

II – DO MÉRITO RECURSAL

 

O ponto controvertido se refere à determinação de eventual obrigação de a operadora de plano de saúde indenizar o beneficiário pelas despesas com a realização de sua cirurgia.

Para proceder a tal análise, a priori, dever-se-á analisar a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde estipulados pela ANS.

Hodiernamente deve-se destacar que vigora divergência acerca da natureza do rol de procedimentos disponibilizado pela mencionada agência reguladora. Inicialmente, prevalecia entendimento de que mencionado rol consistiria na referência básica para a cobertura mínima obrigatória dos planos privados e sua atualização deveria ocorrer a cada dois anos.

Não obstante, em 10 de dezembro de 2019, no julgamento do REsp 1.733.013/PR, a 4ª Turma do STJ decidiu que o rol de procedimentos, na verdade, constitui uma cobertura mínima obrigatória taxativa, e não exemplificativa. Dessa feita, caso não haja no contrato securatório cláusula expressa que preveja determinada cobertura, utilizar-se-á o rol mínimo.

Posteriormente, em 15 de abril de 2021, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou o caráter exemplificativo do rol de procedimentos obrigatórios da ANS para os planos de saúde. Diante da divergência, tem-se que uma possível uniformização da jurisprudência das Turma de Direito Privado do STJ só se dará com o julgamento dos Embargos de Divergência ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP.

Não houvendo, até a presente data, o julgamento dos mencionados embargos, a resolução da contenda levará em consideração as regras contidas no ordenamento jurídico pátrio aplicáveis ao caso, bem como os preceitos contidos no livre convencimento motivado.

 

A- DA NATUREZA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS

 

A ANS é responsável por elaborar e atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde, estando vigente atualmente a Resolução Normativa n.º 465/2021,  desde de  01/04/2021, de modo que mencionada resolução atualiza o rol de procedimentos e eventos de saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos de assistência à saúde, conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656/1998.  

Assevera-se, que até antes do julgamento do Resp 1.733.013/PR, pela 4ª Turma do STJ, julgado em 10 de dezembro de 2019, o entendimento consolidado dos tribunais pátrios, inclusive dos tribunais superiores, apontava que a natureza do referido rol era meramente exemplificativa, inclusive, a título de exemplo, tratava-se como abusiva a recusa dos planos de saúde em arcar com cobertura de medicamento prescrito por médico para o tratamento do beneficiário, ainda que não estivesse previsto no rol da ANS, quando fosse necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe de 01/04/2020; AgInt no AREsp 1.490.311/SP, Quarta Turma, julgado em 17/09/2019, DJe de 03/10/2019).

O art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98 atribui à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – a competência normativa para delimitar a cobertura das doenças contidas na lista de Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), formulada pela Organização Mundial de Saúde, incluída no plano-referência de assistência à saúde. Do mesmo modo, a lei instituidora da autarquia atribui-lhe competência para estabelecer os procedimentos e eventos em saúde que serão referência básica, bem como evetuais excepcionalidades.

Destarte, como outrora explanado, o entendimento assente da jurisprudência era no sentido de o rol analisado ter natureza exemplificativa. Assim, em consonância com o voto elucidativo proferido pela Min. NANCY ANDRIGHI da terceira turma do STJ, no julgamento do REsp. 1876630 / SP, impede apontar que o poder normativo conferido pelo legislador à ANS não é absoluto, sendo adstrito ao ordenamento pátrio, especialmente às normas e aos princípios constitucionais dispostos e no mesmo sentido, já havia se pronunciado o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento, em 11/10/2019, da ADI 2.095/ RS, de relatoria da Min. Cármen Lúcia.

À vista disso, explica-se que o exercício do poder normativo, para a regulação do setor correspondente da agência reguladora, possui a finalidade precípua de trazer segurança jurídica às relações de seu setor. Dessa feita, não pode o agente regulador atuar com alto grau de discricionariedade e muito menos ultrapassar os limites constitucionais e legais, agindo como fonte de instabilidade e de modo contrário à sua finalidade institucional.

Outrossim, como sua atuação atinge os direitos e obrigações dos particulares, seu poder normativo, cinge-se a integrar a norma primária, e não a criar ou extinguir direitos e obrigações. De outro modo, não poderá na edição de suas instruções normativas inovar legislativamente, principalmente, quando limitar a esfera individual dos sujeitos.

Os contratos de adesão estipulados pelas seguradoras de saúde devem obrigatoriamente observar os ditames do art. 197, da Magna Carta, o qual estabelece as ações e serviços de saúde são de relevância pública, sendo responsabilidade do Poder Público dispor sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, nos termos da lei.

De outro modo, os atos normativos afetos a essa área devem sempre considerar a relevância dos serviços de saúde, ainda quando exercidos de modo suplementar pelas operadoras de saúde, de modo que a busca pelo lucro não pode ocorrer em detrimento da essência do direito fundamental à saúde do segurado.

Nesse sentido, como bem destacado no REsp. 1876630 / SP, tem-se in verbis:

 

Impende ressaltar, por oportuno, que, embora a Lei 9.656/1998 seja a lei especial que regula os planos privados de assistência à saúde, há expressa menção em seu art. 35-G de aplicação do CDC aos contratos celebrados entre usuários e operadoras, sem falar nas outras 43 vezes em que o termo consumidor é mencionado na própria lei. E, conquanto o referido dispositivo legal imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar, em diálogo das fontes, como bem demonstra a supracitada professora Maria Stella Gregori.

 

Não se pode olvidar que o CDC, também, deverá ser observador pelo agente regulador da ANS no exercício de sua competência normativa. Diante disso, resta evidente a aplicação da Lei 9.656/1998 e da Lei nº 8.078 aos contratos privados de assistência à saúde, de forma que os comandos consumeristas se aplicam à proteção dos beneficiários e a lei específica à normatização dos planos de saúde.

Nesses termos, por possuir base constitucional, na interpretação do ordenamento jurídico, no caso concreto, dever-se-á considerar que o consumidor é a parte vulnerável da relação, aplicando-se amplamente a proteção da lei consumerista junto à Lei 9.656/ 1998, bem como caberá o reconhecimento da nulidade de eventuais cláusulas abusivas por ventura existentes no pacto securitário.

Ademais, o legislador ao transferir à ANS a competência para estipular as exceções à cobertura que corresponde ao segurado, não deu permissivo a autarquia reguladora de criar limites à cobertura imposta na lei, com a imposição de restrição inexistente ao direito à saúde do usuário. Assim, caso o faça, haverá clara afronta a competência do Poder Legislativo, sendo a norma infralegal ilegal e abusiva.

Destarte, a cobertura dos planos de saúde deverá contemplar todas as doenças contidas na lista da CID, excepcionando-se apenas os procedimentos não contratados pelo consumidor, em respeito a modalidade contratada (ambulatorial, internação, odontológico, etc.), e os casos dispostos no art. 10, da Lei 9.656/1998.

Não poderá a seguradora negar cobertura alegando outros casos de exclusão estranhos às hipóteses legais, ainda que estabelecidas pela ANS. De outro modo à agência reguladora incumbe esmiuçar o disposto no art. 10 da Lei 9.656/1998 e determinar a cobertura por segmento de contratação, de modo que o rol representa o mínimo que deve ser oferecido nos planos de saúde, mas não de modo taxativo.

Tem-se que, como destacado no julgamento do REsp. 1876630 / SP, mostra-se dessarazoado o reconhecimento de natureza taxativa ao rol, porquanto o segurado não possui capacidade de compreender, no momento da adesão ao plano de saúde, os procedimentos inclusos no contrato firmado, até porque o rol da ANS possui linguagem essencialmente técnica. Apresenta-se insipiente a imposição de que, no momento da pactuação, o segurado avalie os mais de três mil procedimentos constantes da resolução da ANS e que preveja os possíveis tratamentos, os quais se farão necessários para as eventuais enfermidades que venha a padecer ao longo da vigência do contrato.

Outrossim, resta desarrazoado que álea do contrato seja transferida ao consumidor, parte que se encontra em posição de vulnerabilidade, a fim de se proteger as operadoras de plano de saúde dos riscos da pactuação. Aliás, a ANS autoriza as seguradoras a realizar reajustes, atualizando a mensalidade, com a finalidade de evitar o desequilíbrio econômico-financeiro dos contratos.

Ainda, a prescrição dos tratamentos de saúde é da seara do profissional da mencionada área, especialista apto a avaliar as opções mais viáveis em cada caso, não cabendo a operadora, em sua esfera negocial, antecipadamente com base em instrução infralegal da ANS, exigir que o consumidor renuncie ao seu direito de tratamento prescrito para doença listada na CID.

Destaca-se, ainda, que a atualização do rol da ANS somente ocorre a cada dois anos, ficando aquém das inovações tecnológicas e procedimentais ocorridas na medicina. Além do mais, ainda houve atraso na última atualização, passando praticamente três anos sem haver qualquer alteração.

Finalmente, retirar da operadora a responsabilidade de custear o procedimento necessário à recuperação do segurado, vicia a finalidade do contrato no que se refere à contraprestação correspondente ao consumidor, que é a assistência à saúde. Pelo exposto, filia-se ao entendimento de que o rol em análise possui natureza exemplificativa.

 

B - DA OBRIGAÇÃO DE INDENIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE

 

Partindo-se da natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, infere-se que a circunstância de nele não constar a cirurgia à que se submeteu o apelado não é apta a justificar a recusa de custeio pela operadora. Ademais, o procedimento não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998.

Desse modo, tendo sido a cirurgia de cobertura obrigatória realizada às expensas da recorrida em virtude da recusa indevida de custeio pela operadora do plano de saúde, sobressai o dever desta de reparar os danos materiais sofridos pelo requerente.

Ressalta-se que a Prostatectomia Radical pela via laparoscópica Robótica objetiva a cura do câncer de próstata. Trata-se de um procedimento minimamente invasivo, que garante ao paciente menor dor no pós-operatório, menor risco de sangramento e necessidade de transfusão sanguínea, já que proporciona melhor índice de resultado positivo em razão da melhor visualização e a maior precisão proporcionada pelo robô utilizado quando comparado à cirurgia aberta tradicional.

Mencionado procedimento fora determinado ao demandante em virtude de suas condições pessoais, inclusive por possuir complicações cardíacas, com o uso diário e contínuo do medicamento “AS”. Fora destacado que a cirurgia aberta, “não robótica”, poderia levar o paciente a passar muito tempo sem o uso do referido medicamento, o que acarretaria maiores riscos de sangramento no local cirurgiado.

Destaca-se, outrossim, que a própria agência reguladora passou a reconhecer as benesses do procedimento mais moderno, de forma que, na atualização empreendida pela RN nº 465/2021, em seu artigo 12, incluiu-se no rol os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I, o qual inclui a Prostatectomia.

 

III- DISPOSITIVO

 

Ante o exposto, em razão dos argumentos fáticos e jurídicos acima delineados, sem prejuízo do que mais consta dos autos, CONHEÇO DO RECURSO DE APELAÇÃO para NEGAR-LHE provimento.

É o voto.

Teresina (PI), data de julgamento registrada no sistema.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator