CIVIL. pROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA. Recurso conhecido e NÃO provido. 1. Ao contratar com o plano de saúde, a apelada tinha a expectativa de que seria prontamente atendida quando necessitasse de atendimento à saúde, independentemente da espécie de procedimento sugerido pelo médico. 2. “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265). 3. Portanto, viola a função social do contrato a negativa ao tratamento prescrito pelo médico particular do segurado. 4. Outrossim, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0801027-77.2020.8.18.0140 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 03/04/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0801027-77.2020.8.18.0140

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS

APELADO: JOSE BENICIO NETO

Advogado(s) do reclamado: MARIA CLARA LEAL DE MELO MEDEIROS, LOURIVAL GONCALVES DE ARAUJO FILHO

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

 

CIVIL. pROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA. Recurso conhecido e NÃO provido.

1. Ao contratar com o plano de saúde, a apelada tinha a expectativa de que seria prontamente atendida quando necessitasse de atendimento à saúde, independentemente da espécie de procedimento sugerido pelo médico.

2. “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265).

3. Portanto, viola a função social do contrato a negativa ao tratamento prescrito pelo médico particular do segurado.

4. Outrossim, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado.

5. Recurso conhecido e improvido.

  

 

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0801027-77.2020.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
 
Advogados do(a) APELANTE: CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS - PI6461-A, IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA - PI12071-A, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO - PI10706-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A

APELADO: JOSE BENICIO NETO

Advogados do(a) APELADO: LOURIVAL GONCALVES DE ARAUJO FILHO - PI2926-A, MARIA CLARA LEAL DE MELO MEDEIROS - PI19502-A

RELATOR(A): Desembargador FERNANDO CARVALHO MENDES

 

Cuida-se de Apelação Cível (Id. 2839849) interposta pela UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença proferida (Id. 2839837) nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 0801027-77.2020.8.18.0140, ajuizada por JOSÉ BENICIO NETO, ora apelado, por meio da qual o magistrado de piso julgou procedente o pedido inicial, determinando que a empresa ré, ora apelante, mantenha o fornecimento da assistência domiciliar home care de forma integral, enquanto necessitar o autor/apelado, na forma prescrita pelo médico que acompanha o caso, custeando tudo o que for indispensável para a sua concretização. 

Inconformada, a apelante, em suas razões, alega que somente se obriga aos riscos expressamente assumidos e da forma como assumidos, nos limites do contrato, pois as condições contratuais não preveem a cobertura para tratamento domiciliar (home care), na modalidade “internação domiciliar”, bem como aduz que a cobertura contratual ao serviço de “assistência domiciliar” já vem sendo prestada.

Sustenta a necessidade de critérios técnicos-científicos para estabelecer o grau de dependência do Apelado, razão pela qual pugna pelo conhecimento e provimento do presente recurso para que seja reformada a sentença, declarando a improcedência total dos pedidos autorais.

Devidamente intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões (Id. 2839854), por meio das quais refuta os argumentos expendidos pela Apelante, pleiteando que seja negado provimento ao presente recurso.

Em sede de Recurso Adesivo, requer a reforma da sentença para condenação da empresa demandada (apelada adesiva) ao pagamento dos danos morais e dos honorários sucumbenciais de 20% (vinte por cento) do valor da causa.

Instado, o Ministério Público Superior, na figura da ilustre Procuradora de Justiça, Dr.º ANTÔNIO DE PÁDUA FERREIRA LINHARES, proferiu parecer (Id.3687648 ) por meio da qual opina pelo conhecimento e improvimento do recurso em exame, a fim de que seja mantida in totum a sentença proferida pelo juiz de piso.

É, em síntese, o relatório.

Devidamente relatados, solicito a inclusão do feito em pauta para julgamento. 

Cumpra-se.

 

 

 

 

VOTO

 

 

1. DO CONHECIMENTO

Conheço do presente recurso, uma vez que se encontram preenchidos os requisitos de sua admissibilidade.

2. DO MÉRITO

Cinge-se a insurgência da empresa apelante com relação à sentença ora apelada, que julgou procedente o pedido inicial, determinando que a empresa ré, ora apelante, mantenha o fornecimento da assistência domiciliar home care de forma integral, enquanto necessitar o autor, ora apelado, na forma prescrita pelo médico que acompanha o caso, custeando tudo o que for indispensável para a sua concretização.   

Conforme exposto no relatório, a apelante, em suas razões recursais, afirma que somente se obriga aos riscos expressamente assumidos e da forma como assumidos, nos limites do contrato, pois as condições contratuais não preveem a cobertura para tratamento domiciliar (home care), na modalidade “internação domiciliar”.

Por fim, declara que a cobertura contratual ao serviço de “assistência domiciliar” já vem sendo prestada, alegando ainda a necessidade de critérios técnicos-científicos para estabelecer o grau de dependência do Apelado. 

 Desse modo, resta claro que o cerne do presente recurso reside na verificação da existência ou não, in casu, dos requisitos autorizadores para a determinação do fornecimento do tratamento requerido pelo autor/apelado.

No caso dos autos, confiro que resta incontroversa a necessidade da internação domiciliar do apelado, com cuidados de enfermagem, no mínimo, das 06:00 às 22:00 horas, bem como médico, no mínimo, 02(duas) vezes por semana, consoante se extrai do Relatório Médico que repousa nos Ids. 2839814 e 2839815.

Assim, de saída, trago que deve ser resguardado o direito à saúde, como consectário natural do direito à vida, assegurado pela Constituição Federal em seu art. 196, bem como observado o princípio da continuidade da prestação do serviço de saúde estampado no art. 197 do mesmo diploma, a seguir colacionados:

Art. 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Como é sabido, os direitos fundamentais à vida e à saúde são direitos subjetivos inalienáveis, consagrados na Carta Magna, cujo primado há de superar quaisquer espécies de restrições legais.

Ademais, todo e qualquer plano de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor, configurando relação de consumo, cuja finalidade é estabelecer a igualdade nessas relações, diminuindo a vulnerabilidade do consumidor, como se extrai da Súmula n. 469 do Superior Tribunal de Justiça, verbis:

Súmula n. 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Sendo assim, as cláusulas limitativas do direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais favorável a ele, à luz do que dispõe o artigo 47 do CDC:

Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

O plano de saúde, portanto, não pode deixar de cobrir tratamento médico de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, a saber, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida.

Isso, porque no caso concreto, ao contratar com o plano de saúde, o apelado tinha a expectativa de que seria prontamente atendida quando necessitasse de atendimento à saúde, independentemente da espécie de procedimento sugerido pelo médico.

Logo, viola a função social do contrato a negativa ao tratamento prescrito pelo médico da segurada.

Outrossim, não se pode deixar de levar em consideração a prescrição exarada pelo médico particular que acompanha o apelado, que possui melhores condições de avaliar o tratamento mais indicado no combate da doença.

Corroborando esse entendimento, colaciono o seguinte julgado do Exmo. Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho, que demonstra estar assente o entendimento desta Câmara:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECEDÊNCIA DE TUTELA JULGADA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE.   FORNECIMENTO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR HOME CARE CONTÍNUA. PLANO DE SAÚDE PODE LIMITAR AS DOENÇAS COBERTAS, NÃO PODE ESTIPULAR OS TRATAMENTOS RESPECTIVOS. PRECEDENTES DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA A QUO. (...) II- Embora o Plano de Saúde possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento aplicável ao caso deve ser realizada pelo profissional médico especializado, que acompanha individualizadamente o paciente. III-  O STJ consolidou há muito o entendimento de que: “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216 / SP, Relator: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Julgamento: 15/03/2007) IV- Não cabe ao Apelante indicar qual é o tratamento mais adequado ao segurado, em detrimento ao laudo médico especializado e direcionado ao paciente, sendo abusiva qualquer cláusula contratual nesse sentido. V- In casu, não se mostra razoável que se exclua o tratamento domiciliar indicado, para o alcance da cura, com base na análise técnica do médico do Apelado, que esclarece em laudo médico a necessidade de “cuidados domiciliares especializados e reabilitação neuro motora” (fls. 48). VI- Apelo conhecido e improvido. (TJPI | Apelação Cível Nº 2018.0001.002975-4 | Relator: Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho | 1ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 05/02/2019).

Dessa forma, a dicção do art. 51, § 1º, III, do Código Consumerista garante que são nulas de pleno direito as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos e serviços, quando restringem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual, vejamos:

Art. 51 - São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual;

III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

Em vista disso, in casu, deve ser reconhecida a ilegalidade da cláusula do contrato de plano de saúde firmado entre as partes que exclui dos seus beneficiários o custeio para tratamento em regime domiciliar (home care).

A respeito do tema, destaco o seguinte aresto do Superior Tribunal de Justiça:

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado.  3. Agravo regimental desprovido.  (STJ - AgRg no AREsp: 368748 SP 2013/0219073-0, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 10/06/2014, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/06/2014) (Grifo não autêntico)

E, ainda, os demais julgados dos Tribunais brasileiros:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR HOME CARE. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. TRATAMENTO DOMICILIAR QUE SUBSTITUI OS CUIDADOS DE UNIDADE HOSPITALAR. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO, NA FORMA DO art. 557, CAPUT, DO CPC. (TJRJ - AI: 0064850-10.2013.8.19.0000, Relator: DES. JOAQUIM DOMINGOS DE ALMEIDA NETO, Data de Julgamento: 17/12/2013, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL/ CONSUMIDOR, Data de Publicação: 11/03/2014)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS - PRESCRIÇÃO MÉDICA - TRATAMENTO DOMICILIAR- TUTELA ANTECIPADA - MANUTENÇÃO. O tratamento domiciliar indicado pelo médico que assiste a agravante deve ser disponibilizado, cabendo ao plano de saúde assumir o risco do negócio e proporcionar a cobertura. Recurso não provido.

 (TJMG - AI: 10024131264947001, Relator: Saldanha da Fonseca, Data de Julgamento: 17/07/2013, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/07/2013) (Grifo não autêntico)

OBRIGAÇÃO DE FAZER. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO DOMICILIAR. “HOME CARE”. MANUTENÇÃO. I. Presentes a prova inequívoca que convença o juiz da verossimilhança da alegação e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Mantida a manutenção do deferimento da antecipação de tutela para determinar à ré a cobertura do tratamento domiciliar home care” à paciente, tendo em vista o seu estado de saúde, as prescrições médicas e o contrato firmado entre as partes. II. Agravo de instrumento desprovido. (TJDF - AGI: 20140020081160 DF 0008163-12.2014.8.07.0000, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/06/2014, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 24/06/2014) (Grifo não autêntico)

Posto isso, impõe-se a manutenção da sentença recorrida em todos os seus termos.

3. DO RECURSO ADESIVO

O autor da lide de origem, ora apelado, interpôs Recurso Adesivo com a finalidade de requerer a reforma da sentença para condenar a empresa ré em danos morais tal qual requerido na inicial.

Nesse caso, entendo não configurada a lesão moral sofrida pelo apelante adesivo, uma vez que não há elementos nos autos que demonstrem maiores prejuízos à parte autora, visto que a requerida vinha fornecendo atendimento domiciliar.

Requer, ainda, a condenação da empresa demandada, ora apelada adesiva, ao pagamento integral das custas processuais e honorárias sucumbenciais em favor do advogado do autor em 20% (vinte por cento) do valor da causa.

Na sentença, o juiz a quo, por haver sucumbência recíproca, determinou que cada parte arque com 50% das custas e despesas processuais. Fixando honorários advocatícios em 10% do valor da causa, cabendo 50% ao patrono de cada parte, ficando suspensa a exigibilidade, quanto à parte autora, por força do que preceitua o art. 98, § 3º da lei processual civil, ante a gratuidade de justiça deferida à parte neste momento.

No entanto, entendo que deve ser mantida a sentença de piso, porquanto ausentes elementos suficientes a demonstrar a pretensão recursal.

4. DA CONCLUSÃO

Diante do exposto, conheço da presente Apelação e do Recurso Adesivo, visto que preenchidos os seus pressupostos de admissibilidade para, no mérito, negar-lhes provimento, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos, em conformidade com o parecer do Ministério Público Superior.

 

 

Teresina, 03/04/2022