EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE PRECEITO COMINATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. PRETENSÃO DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO/TRATAMENTO PARA DEPENDENTE QUÍMICO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR. OPERADORA DE SAÚDE QUE OFERTOU OUTRA CLÍNICA CONVENIADA À REDE. RECUSA DO AUTOR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0808911-60.2020.8.18.0140 - Relator: HAROLDO OLIVEIRA REHEM - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 10/02/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0808911-60.2020.8.18.0140

APELANTE: RENAN DELMER VAZ MELO, JOSE RAFAEL DE CARVALHO MELO

Advogado(s) do reclamante: RAYRA DELLIS VAZ MELO

APELADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

EMENTA

 

EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE PRECEITO COMINATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. PRETENSÃO DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO/TRATAMENTO PARA DEPENDENTE QUÍMICO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR. OPERADORA DE SAÚDE QUE OFERTOU OUTRA CLÍNICA CONVENIADA À REDE. RECUSA DO AUTOR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

 

RELATÓRIO

 

RELATÓRIO

O DESEMBARGADOR HAROLDO REHEM (Relator): Senhor Presidente, eminentes julgadores integrantes desta e. 1ª Câmara Especializada Cível, senhor(a) procurador(a) de justiça, senhores advogados, demais pessoas aqui presentes.

Cuida-se de Apelação Cível interposta por RENAN DELMER VAZ MELO (Processo nº 0808911-60.2020.8.18.0140 – 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI) contra sentença exarada na “AÇÃO DE PRECEITO COMINATÓRIO COM TUTELA DE URGÊNCIA” ajuizada contra HUMANA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.

Na ação originária, a parte autora/apelante alega, em síntese, que possui contrato de plano de saúde até o dia 02.07.2020, carteira nº 075172495. Alegou que desde o ano de 2015 começou a apresentar alterações comportamentais com quadros de surtos psicóticos por conta do uso de drogas (maconha, cocaína e outras).

Sustenta que no de 2017, durante um surto psicótico e de extrema agressividade, atentou contra o patrimônio e a vida de seus genitores (idosos e aposentados na forma da lei) e de suas irmãs, tendo que ser contido por dois policiais. Após a ocorrência, o Requerente foi encaminhado para o Hospital Aerolino de Abreu, na presença da assistente social do CAPS (Barras-PI), que foi a responsável pela locomoção e internação do requerente, onde permaneceu internado por apenas quatro (4) dias e foi diagnosticado como portador do CID 10 F19.2.

O requerente alega que ao ser liberado pelo hospital, foi internado “voluntariamente” em uma Comunidade Terapêutica, contudo, desistiu de tratamento.

Sustenta que ao voltar para casa, continuou com o uso de drogas, comportamento agressivo, sem aceitar tratamento médico.

Após algum tempo, o requerente abusando do uso de drogas e álcool diariamente, com comportamento agressivo, a família informou a médica que o companhava, onde esta solicitou a internação do paciente na Clínica Villa Vida, tendo sido internado involuntariamente.

Alega que, ao solicitar o custeio do procedimento através de seu plano de saúde contratado, gerido pela empresa requerida, o autor teve o atendimento negado com a justificativa de que a clínica em referência não possui convênio com a mesma.

Assim, ajuizou esta demanda pleiteando liminarmente a internação de que necessita o requerente, de acordo com a prescrição médica anexa, bem como, determinando à requerida o fornecimento de medicamentos e tratamento médico-hospitalar ao autor, durante o período de seis (6) meses e, no mérito, a procedência desta ação, para que seja determinado o reembolso das despesas realizadas no curso desta ação e condenação no pagamento de indenização por danos morais.

Por decisão, o MM. Juiz a quo deferiu liminar para determinar que a requerida HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA custeie todos os medicamentos necessários ao tratamento médico-hospitalar do demandante RENAN DELMER VAZ MELO, para que pague as diárias de internação na Clínica Villa Vida durante todo o período em que o suplicante estiver hospedado, observando-se, para tanto, o prazo de vigência contratual do plano de saúde (Num. 3982999 - Pág. 1/8).

O requerido interpôs Agravo de Instrumento (Proc. nº 0751152-73.2020.8.18.0000), no qual foi concedido esfeito suspensivo para suspender os efeitos da liminar concedida nestes autos (Num. 3983007 - Pág. 1/3).

A empresa requerida apresentou Contestação (Num. 3983009 - Pág. 1/11), alegando que em sua rede credenciada, de hospital psiquiátrico e centro terapêutico, especializados, inclusive, no tratamento de dependência química e que a cobertura de atendimentos junto a prestadores não credenciados à requerida somente é devida na hipótese de indisponibilidade de prestadores integrantes da rede assistencial da Operadora que ofereçam os serviços ou procedimentos demandados e da ausência de ato ilícito capaz de ensejar a condenação por danos morais. Ao final, pediu pela improcedência da ação.

Réplica a contestação (Num. 3983222 - Pág. 1/16).

Por sentença, o magistrado singular julgou IMPROCEDENTES os pedidos da inicial, por considerar que a requerida não possui obrigação legal e/ou contratual de autorizar coberturas de tratamentos/procedimentos em clínicas ou profissionais que não integram a sua rede credenciada, não havendo falar no direito de reembolso no caso concreto, pois a demandada possui convênio/contrato com outra Clínica que possui como objeto a prestação dos mesmos serviços de internação de quem necessita o autor (CENTRO TERAPÊUTICO RENASCER LTDA), o que possibilita o seu indeferimento (Num. 3983228 - Pág. 1/11).

Irresignado, o autor interpôs Recurso de Apelação, alegando a imperiosa necessidade de internação involuntária e fornecimento de medicamento e tratamento médico-hospitalar ao paciente, da devida condenação aos danos morais e materiais. Por fim, o provimento deste recurso para reformar a sentença atacada (Num. 3983234 - Pág. 1/21).

Devidamente intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões (Num. 3983241 - Pág. 1/11).

A d. Procuradoria de Justiça deixou de se manifestar por não restar configurado interesse público que justifique sua intervenção na demanda, Num. 4717876 - Pág. 1.

É o relatório.

 

VOTO

 

VOTO DO RELATOR

O DESEMBARGADOR HAROLDO OLIVEIRA REHEM (votando): Senhores Julgadores, o cerne da questão gira em torno obrigação em custear tratamento psiquiátrico em clínica não credenciada pelo requerido.

Cabível e tempestivo, conheço do recurso, eis que se encontram os demais pressupostos da sua admissibilidade.

De início, a relação jurídica objeto de debate neste recurso é de consumo, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor, pois a atividade securitária está abrangida na definição de fornecedor, descrita no art. 3º, § 2º, do referido diploma legal. Ademais, o autor é destinatário final do produto, tendo em vista que, como beneficiário, também utiliza diretamente os serviços oferecidos pelo seguro saúde, a teor da definição disposta no art. 2º, do CDC.

Desse modo, os contratos de seguro saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado n. 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça.

Cinge-se a controvérsia em verificar se é obrigação da seguradora de saúde custear integralmente o tratamento multidisciplinar, indicado ao autor por médico psiquiatra, em clínica particular não credenciada, qual seja Clínica Villa Vida, e se a suposta recursa gera indenização por danos materiais e morais.

Na hipótese, o autor, beneficiário do seguro saúde fornecido pela ré, afirma ter sido diagnosticado com transtornos mentais decorrentes do uso de álcool e drogas, devendo ser internado para tratamento na Clínica Villa Vida.

Na hipótese dos autos, não se vislumbra a incidência do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, pois não demonstrado o caráter emergencial do tratamento, o qual deve ser necessário, suficiente e temporário, o que afasta a obrigação legal da ré de cobrir todos os custos do tratamento prescrito.

A propósito, colaciono este entendimento:

“APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PERSONAL CARE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA. RELATÓRIO MÉDICO CONFERIDO POR PROFISSIONAL DA PRÓPRIA CLÍNICA QUE FORNECE O TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de apelação interposta contra a sentença que julgou improcedente o pedido de custeio integral e imediato pela ré do tratamento ambulatorial personal care e Estimulação Magnética Transcraniana, a ser realizado na Clínica Terapêutica Viva, bem como de condenação da ré ao pagamento de indenização a título de danos morais. 2. Consoante enunciado da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Nesse sentido, a relação jurídica existente entre as partes é consumerista, submetendo-se às regras e aos princípios do Código de Defesa do Consumidor. Todavia, tal fato não desobriga o consumidor de comprovar os fatos alegados, conforme determinação do inciso I do artigo 373 do CPC. 3. Não há prova de inexistência de instituições, na rede credenciada, que possam atender as necessidades da apelante. A mera alegação da requerente, por si só, não é suficiente para comprovar a veracidade de seus argumentos. 4. O plano de saúde não pode ser obrigado a arcar com o tratamento em clínica particular não conveniada se não restar demonstrada a impossibilidade do atendimento por médicos conveniados. 5. Em face da ausência de descumprimento do pacto pela ré, não há se falar em violação aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, aptos a ensejar indenização a título de danos morais. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJDF - Acórdão 1246742, 07198064420198070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 29/4/2020, publicado no DJE: 13/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada)”

Por outro lado, o apelado demonstrou a existência de entidade hospitalar capaz de administrar o tratamento especializado de que necessita o requerente.

Neste contexto, nota-se que o tratamento oferecido pela Clínica Villa Vida, embora especializado, não reúne a característica da singularidade, que o faça ser imperativo, com exclusão de qualquer outra entidade hospitalar ou alternativa técnica existente na rede credenciada, o que poderia acarretar na efetiva supressão da livre escolha do usuário, quanto às demais possibilidades de tratamento.

Com efeito, extrapola a razoabilidade impor à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento de alto custo, sem qualquer demonstração de impossibilidade da prestação do serviço pelas clínicas e profissionais conveniados.

Assim, em prol do equilíbrio financeiro do contrato, pautado nos valores da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da equidade e, também, da vedação do enriquecimento sem causa, o reembolso/pagamento das despesas médico-hospitalares, custeadas pelo Autor, em estabelecimento não conveniado ao plano de saúde ao qual aderiu, deverá ser ultimado nos termos do respectivo contrato.

Neste sentido:

“CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MÉDICO E HOSPITAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO NA FORMA DO CONTRATO. FALTA DE CAPACIDADE TÉCNICA DO MÉDICO CREDENCIADO NÃO COMPROVADA. ÔNUS DA PROVA. ART. 373, I DO CPC. AUSÊNCIA DE PROVA. SÚMULA 330 DO TJRJ. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. ACERTO DO JULGADO.

Provar o que se alega é um ônus da parte, posto que sua inobservância coloca a em situação desvantajosa no processo. Com efeito, à parte autora caberia fazer a prova do fato constitutivo do seu direito (art. 373, I, do Código de Processo Civil/15), não bastando apenas alegá-lo, pois alegar sem provar é, juridicamente, o mesmo que não alegar, tendo aplicação a máxima actore non probante absolvitur reus. A apelada somente estaria obrigada a custear integralmente a internação e cirurgias da apelante por equipe médica e em hospital que não fizesse parte da rede de credenciamento que atende ao plano de saúde contratado, se, dentro desta rede, não houvesse médico e unidade hospitalar com capacidade de oferecer o tratamento do qual a apelante necessitava, não tendo havido qualquer prova de que isso tenha ocorrido. Obviamente, o consumidor tem o direito de se consultar ou se submeter a cirurgias/procedimentos com médicos não credenciados, contudo, deve suportar tais custos, optando pelo reembolso na forma contratada. Aplicação da Súmula 330 do TJRJ: "Os princípios facilitadores da defesa do consumidor em juízo, notadamente o da inversão do ônus da prova, não exoneram o autor do ônus de fazer, a seu encargo, prova mínima do fato constitutivo do alegado direito" Improcedência do pedido é medida que se impõe. Recurso conhecido, mas não provido. Majoração dos honorários recursais para 12% do valor da causa, observada a gratuidade de justiça. (TJRJ - 0030742-14.2014.8.19.0066 – APELAÇÃO Des (a). LINDOLPHO MORAIS MARINHO - Julgamento: 05/07/2018 -DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL)”

Assim, de acordo com os documentos constantes nos autos, resta comprovado outra clínica conveniada que também seriam aptas a realizar o tratamento indicado ao autor/apelante (Centro Terapêutico Renascer Ltda).

Impõe-se, portanto, a improcedência do pedido de internação em clínica não credenciada ao apelado, bem como, a reparação dos gastos referentes a internação em clinica não conveniada.

Diante do exposto e sem a necessidade de maiores considerações, NEGO provimento a este Recurso de Apelação, mantendo-se a douta sentença em todos os seus termos. (Destaques nossos)

É o voto.

 

 

 

 

Teresina, 06/02/2022