DIREITO CONSTITUCIONAL. APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PREVISTOS PELA ANS. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. I - Ab initio, ressalte-se que independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, que dispõe sobre a proteção do consumidor e cujas normas são cogentes. Súmula 469 – STJ. II - Compulsando os autos, extrai-se que tanto a avaliação nutricional (id. nº 2621845) quanto a avaliação cirúrgica (id. nº 2621847) atestam que o quadro de obesidade do 1º Apelado/2º Apelante iniciou em 2013, tendo sido constatada a sua obesidade mórbida em 2014, chegando em 2019 com 132,7kg e IMC de 44,48. III - Além disso, o parecer médico de Id. nº 2621843, confirma que o 2º Apelante é acometido pelas seguintes comorbidades: esteato hepático não alcóolica, dislipidemia, resistência insulínica e hiperuricemia, todas associadas à sua obesidade, afirmando, inclusive, que o mesmo tentou diversos tratamentos clínicos, sem resposta satisfatória. IV - Assim, ao contrário do que alega o Plano de Saúde, o paciente de 28 (vinte e oito) anos preenche os critérios estabelecidos na Resolução da ANS para realização da cirurgia bariátrica. V - Ademais, frise-se que o rol de procedimentos de saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde, trata-se de rol meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo, pois não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde, mostrando-se abusiva a cláusula que exclui a realização do tratamento ideal, eis que interfere no diagnóstico que só pode ser aferido pelo profissional da saúde. Precedentes STJ. VI – Recursos conhecidos e improvidos. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0806308-48.2019.8.18.0140 - Relator: RAIMUNDO EUFRASIO ALVES FILHO - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 11/01/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0806308-48.2019.8.18.0140

APELANTE: FELLYPE BRENNO LIMA VASCONCELOS, HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: LUCAS RAFAEL DE ALENCAR MOTA SILVA, LUIS VITOR SOUSA SANTOS, GABRIEL LUCAS ZANOVELLO, WESLEY VINICIUS CRUZ BENIGNO, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, FELLYPE BRENNO LIMA VASCONCELOS

Advogado(s) do reclamado: GABRIEL LUCAS ZANOVELLO, WESLEY VINICIUS CRUZ BENIGNO, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA, LUCAS RAFAEL DE ALENCAR MOTA SILVA, LUIS VITOR SOUSA SANTOS

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

 

EMENTA

 

 

DIREITO CONSTITUCIONAL. APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PREVISTOS PELA ANS. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.

I - Ab initio, ressalte-se que independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, que dispõe sobre a proteção do consumidor e cujas normas são cogentes. Súmula 469 – STJ.

II - Compulsando os autos, extrai-se que tanto a avaliação nutricional (id. nº 2621845) quanto a avaliação cirúrgica (id. nº 2621847) atestam que o quadro de obesidade do 1º Apelado/2º Apelante iniciou em 2013, tendo sido constatada a sua obesidade mórbida em 2014, chegando em 2019 com 132,7kg e IMC de 44,48.

III - Além disso, o parecer médico de Id. nº 2621843, confirma que o 2º Apelante é acometido pelas seguintes comorbidades: esteato hepático não alcóolica, dislipidemia, resistência insulínica e hiperuricemia, todas associadas à sua obesidade, afirmando, inclusive, que o mesmo tentou diversos tratamentos clínicos, sem resposta satisfatória.

IV - Assim, ao contrário do que alega o Plano de Saúde, o paciente de 28 (vinte e oito) anos preenche os critérios estabelecidos na Resolução da ANS para realização da cirurgia bariátrica.

V - Ademais, frise-se que o rol de procedimentos de saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde, trata-se de rol meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo, pois não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde, mostrando-se abusiva a cláusula que exclui a realização do tratamento ideal, eis que interfere no diagnóstico que só pode ser aferido pelo profissional da saúde. Precedentes STJ.

VI – Recursos conhecidos e improvidos. 

 

 

RELATÓRIO

 

 

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0806308-48.2019.8.18.0140.

1ª APELANTE/2ªAPELADA: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

ADVOGADO(S): PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA (OAB/PI nº 3.923/03) e Outros.

2º APELANTE/1º APELADO: FELLYPE BRENNO LIMA VASCONCELOS.

ADVOGADO(S):  HOCHANNY FERNANDES SAMPAIO ALVES (OAB/PI nº 9.150).

RELATOR :         DES. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO.

 

Vistos, etc,

Tratam-se, in casu, de APELAÇÕES CÍVEIS, interpostas por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e FELLYPE BRENNO LIMA VASCONCELOS, contra sentença prolatada pelo Juiz de Direito do 1º Cartório Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Tutela de Urgência, ajuizada pelo 2º Apelante, ora Fellype Brenno Lima Vasconcelos. 

Na sentença recorrida (id nº 2621943), o Juízo a quo julgou procedente o pedido inicial, para condenar o 1º Apelante à obrigação de realizar a cirurgia pleiteada pelo 1º Apelado na inicial e condenou ainda, o 1º Apelante ao pagamento de honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais (id nº 2621947), o 1º Apelante, ora o Plano de Saúde, pleiteia a reforma da sentença, para julgar improcedente o pedido inicial, aduzindo, em suma, que o 1º Apelado não preencheu os requisitos necessários previstos pelo Conselho Federal de Medicina – CFM e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para a cobertura de cirurgia barátrica. 

Devidamente intimado, o 1º Apelado apresentou contrarrazões (id. nº 2621957), pugnando, em suma, pela manutenção da sentença em todos os seus termos.

Em suas razões recursais (id. nº 2621950), o 2º Apelante impugna a sentença apenas no capítulo referente à condenação de honorários advocatícios, pretendendo a sua majoração. 

Intimado, o 2º Apelado também apresentou contrarrazões (id. nº 2621955), pleiteando o desprovimento da 2ª Apelação Cível, haja vista que os honorários se encontram em conformidade com a legislação vigente.

Originariamente distribuídos os autos ao Des. José Ribamar Oliveira, este realizou juízo de admissibilidade positivo do Recurso na decisão de id. nº 2631041.

 Instado, o Ministério Público Superior emitiu parecer de mérito, opinando pelo desprovimento da 1ª Apelação Cível, com a manutenção da sentença em todos os seus termos. (id. n° 4104364).

Decisão (id. nº 2784071) do Des. José Francisco do Nascimento, determinando a redistribuição do feito à minha Relatoria, ante a existência de prevenção.

É o que importa relatar.

Encaminhe-se à SEJU para a sua inclusão em pauta de julgamento do Plenário Virtual da 1ª Câmara CÍVEL, nos termos da Resolução nº 133/2019, regulamentada pelo Provimento nº 13/2019, na forma do art. 1.024, §1º, do CPC.

Cumpra-se, imediatamente.

 

Teresina/PI, 23 de novembro de 2021.

 

Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

 

RELATOR 

 

 

 

VOTO

 

V O T O

 

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE.

Inicialmente, reitero o juízo de admissibilidade positivo realizado na decisão id n° 2631041.

 

II – DO MÉRITO RECURSAL

Ab initio, ressalte-se que independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, que dispõe sobre a proteção do consumidor e cujas normas são cogentes.

Com efeito, a relação existente entre as partes litigantes foi estabelecida por meio de contrato de adesão, em que não é oportunizado ao aderente discutir o teor das cláusulas contratuais.

Em relação à matéria, o colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou esse entendimento ao editar a Súmula n° 469, que reza o seguinte: "Súmula nº 469 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

O texto sumular em apreço expressa o entendimento, pacificado em reiterados julgamentos proferidos por aquele Tribunal Superior. Como já ressaltado, para aplicação das normas do CDC, pouco importa a personalidade jurídica do plano de saúde, tendo em vista a contraprestação pecuniária devida pelo segurado, com o fim de usufruir do serviço ofertado pela operadora.

In casu, cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade, ou não, do Plano de Saúde (1º Apelante/2º Apelado) em cobrir a cirurgia bariátrica em que necessita o 2º Apelado, em razão de ser acometido de obesidade mórbida.

Pois bem, sobre a GASTROPLASTIA (Cirurgia Bariátrica) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA, a Resolução Normativa nº 338/2013, da ANS – Agência Nacional de Saúde, assim dispõe:

“1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

Grupo I

a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras);

b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem comorbidades.

Grupo II

a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);

b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.”

 

Compulsando os autos, extrai-se que tanto a avaliação nutricional (id. nº 2621845) quanto a avaliação cirúrgica (id. nº 2621847) atestam que o quadro de obesidade do 1º Apelado/2º Apelante iniciou em 2013, tendo sido constatada a sua obesidade mórbida em 2014, chegando em 2019 com 132,7kg e IMC de 44,48.

Além disso, o parecer médico de Id. nº 2621843, confirma que o 2º Apelante é acometido pelas seguintes comorbidades: esteato hepático não alcóolica, dislipidemia, resistência insulínica e hiperuricemia, todas associadas à sua obesidade, afirmando, inclusive, que o mesmo tentou diversos tratamentos clínicos, sem resposta satisfatória.

Assim, ao contrário do que alega o Plano de Saúde, o paciente de 28 (vinte e oito) anos preenche os critérios estabelecidos na Resolução da ANS para realização da cirurgia bariátrica.

Ademais, frise-se que o rol de procedimentos de saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde, trata-se de rol meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo, pois não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde. Ora, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao médico, mostra-se abusiva a cláusula que exclui a realização do tratamento ideal, eis que interfere no diagnóstico que só pode ser aferido pelo profissional da saúde.

Nesse sentido, é o entendimento do E. Superior Tribunal de Justiça, verbis:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA.TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória. 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno desprovido. 

(STJ - AgInt no REsp: 1905033 SP 2020/0292154-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2021). 

 

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1693968 SP 2020/0094399-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/03/2021).

 

 

Por fim, no que tange à pretensão do 2º Apelante na majoração dos honorários advocatícios fixados pelo Magistrado a quo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, tenho que não merece acolhimento, haja vista que se encontra no valor máximo permitido, conforme o art. 85, §2º do CPC.

Assim, evidencia-se que a sentença recorrida é hígida e escorreita, não merecendo qualquer reparo.

 

 

III – DO DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO das APELAÇÕES CÍVEIS, eis que preenchidos os seus requisitos legais de admissibilidade, para, no mérito, em conformidade com o parecer do Ministério Público Superior, NEGAR-LHES PROVIMENTO, para manter a sentença recorrida em todos os seus termos. Custas ex legis.

É como VOTO.  

 

Teresina/PI, 23 de novembro de 2021.

 

Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

RELATOR

 

 

 

Teresina, 11/01/2022