PROCESSUAL CIVIL, ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL - AÇÃO INDENIZATÓRIA - SERVIDORA PÚBLICA APOSENTADA - BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE/IASPI – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DO CUSTEIO DE MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – OFENSA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ, EQUIDADE E FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS – ILEGALIDADE COMPROVADA – VIOLAÇÃO AOS DIREITOS À VIDA E À SAÚDE E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - RESSARCIMENTO PELOS DANOS MATERIAIS – RECONHECIDO PELA MAGISTRADA A QUO - CONSTRANGIMENTO ILEGAL CONFIGURADO - RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO ESTADO - DANO MORAL EVIDENCIADO – REFORMA DA SENTENÇA PARA FIXAR O QUANTUM INDENIZATÓRIO A TÍTULO DE DANOS MORAIS EM PATAMAR PROPORCIONAL E ADEQUADO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO, À UNANIMIDADE. 1. Segundo a jurisprudência pátria, considera-se abusiva a exclusão ou limitação de cobertura de assistência médico/hospitalar ou recusa do custeio integral de material necessário à realização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico, em face da manifesta ofensa aos princípios da boa-fé, equidade e função social dos contratos, sendo então forçoso reconhecer o direito da Apelante ao ressarcimento pelos danos materiais, diante da comprovação da ilegalidade praticada pela autarquia estadual. Precedentes. 2. Com efeito, a responsabilidade civil do plano de saúde na prestação dos serviços é objetiva, cabendo-lhe então promover o tratamento médico adequado e necessário de que a paciente necessita, com efetividade e segurança; 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que “a recusa indevida de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente”; 4. A prova contida nos autos demonstra que a Apelante sofreu o constrangimento alegado na exordial, o que deu causa à configuração do dano moral provocado pela negativa do Apelado, a justificar sua reparação. Precedentes; 5. A Corte Superior de Justiça firmou-se no sentido de que o valor fixado a título de indenização por danos morais não deve seguir critérios objetivos, pelo contrário, baseia-se nas peculiaridades da causa e nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade; 6. Portanto, tem-se que a indenização no patamar de R$ 8.000,00 (oito mil reais) guarda relação de proporcionalidade com os graves danos morais aos quais a Apelante fora submetida, como ainda se mostra razoável para amenizar a dor sofrida, servindo, assim, de função repressiva e pedagógica em relação ao demandado, sem que implique em enriquecimento sem causa da vítima; 7. Recurso conhecido e provido, à unanimidade. (TJPI - APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA 0806989-52.2018.8.18.0140 - Relator: PEDRO DE ALCANTARA DA SILVA MACEDO - 5ª Câmara de Direito Público - Data 15/12/2021 )

ÓRGÃO JULGADOR : 5ª Câmara de Direito Público

Apelação Cível n° 0806989-52.2018.8.18.0140 (2ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Teresina-PI)

Apelante: Antônia Ana Bezerra

Advogada: Luana Mara Santos Pedreira – OAB/PI Nº 13.170

Apelado: Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí – IASPI (antigo IAPEP/PLAMTA)

Procuradora: Maria de Fátima Moura da Silva Macêdo – OAB/PI Nº 1.628

Relator: Des. Pedro de Alcântara da Silva Macêdo

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL, ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL - AÇÃO INDENIZATÓRIA - SERVIDORA PÚBLICA APOSENTADA - BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE/IASPI – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DO CUSTEIO DE MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – OFENSA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ, EQUIDADE E FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS – ILEGALIDADE COMPROVADA – VIOLAÇÃO AOS DIREITOS À VIDA E À SAÚDE E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - RESSARCIMENTO PELOS DANOS MATERIAIS – RECONHECIDO PELA MAGISTRADA A QUO - CONSTRANGIMENTO ILEGAL CONFIGURADO - RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO ESTADO - DANO MORAL EVIDENCIADO – REFORMA DA SENTENÇA PARA FIXAR O QUANTUM INDENIZATÓRIO A TÍTULO DE DANOS MORAIS EM PATAMAR PROPORCIONAL E ADEQUADO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO, À UNANIMIDADE.

1. Segundo a jurisprudência pátria, considera-se abusiva a exclusão ou limitação de cobertura de assistência médico/hospitalar ou recusa do custeio integral de material necessário à realização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico, em face da manifesta ofensa aos princípios da boa-fé, equidade e função social dos contratos, sendo então forçoso reconhecer o direito da Apelante ao ressarcimento pelos danos materiais, diante da comprovação da ilegalidade praticada pela autarquia estadual. Precedentes.

2. Com efeito, a responsabilidade civil do plano de saúde na prestação dos serviços é objetiva, cabendo-lhe então promover o tratamento médico adequado e necessário de que a paciente necessita, com efetividade e segurança;

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que “a recusa indevida de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente”;

4. A prova contida nos autos demonstra que a Apelante sofreu o constrangimento alegado na exordial, o que deu causa à configuração do dano moral provocado pela negativa do Apelado, a justificar sua reparação. Precedentes;

5. A Corte Superior de Justiça firmou-se no sentido de que o valor fixado a título de indenização por danos morais não deve seguir critérios objetivos, pelo contrário, baseia-se nas peculiaridades da causa e nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade;

6. Portanto, tem-se que a indenização no patamar de R$ 8.000,00 (oito mil reais) guarda relação de proporcionalidade com os graves danos morais aos quais a Apelante fora submetida, como ainda se mostra razoável para amenizar a dor sofrida, servindo, assim, de função repressiva e pedagógica em relação ao demandado, sem que implique em enriquecimento sem causa da vítima;

7. Recurso conhecido e provido, à unanimidade.

 

ACÓRDÃO

 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes da 5ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí,  , à unanimidade, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao presente recurso, para fixar o valor da compensação por danos morais em R$8.000,00 (oito mil reais), acrescidos de juros e correção monetária na forma da lei. Com a inversão da sucumbência, condeno o Apelado ao pagamento integral dos honorários advocatícios, fixando-os em 10% sobre o valor da condenação. Sem parecer ministerial, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO

 

Trata-se de Apelação Cível interposta por Antônia Ana Bezerra, em face da sentença proferida pela MMª Juíza de Direito da 2ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Teresina-PI que julgou parcialmente procedente a Ação Indenizatória de Danos Materiais e Morais (PO-0806989-52.2018.8.18.0140) ajuizada contra o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí – IASPI, para condenar a autarquia estadual a ressarcir quantia despendida pela autora na aquisição da “prótese substituto ósseo, descrita no ID1127358, pelo valor previsto na tabela do plano” (Id.3576938).

A Apelante alega, em síntese, que faz jus à indenização por danos morais, tendo em vista que ficou comprovado o nexo causal entre a falha na prestação do serviço e o evento danoso, a ensejar a responsabilidade civil objetiva da autarquia estadual. Ao final, pugna pela reforma da sentença, com o fim de condenar o Apelado ao pagamento do quantum indenizatório de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) (Id.3576943).

O Apelado sustenta, em sede de contrarrazões, a inexistência de prova do dano moral alegado e a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor na hipótese, pugnando, ao final, pelo conhecimento e improvimento do recurso (Id.3576946).

O Ministério Público Superior deixou de emitir parecer, pois entende desnecessária sua intervenção no feito (Id.4339474).

É o relatório.

 

VOTO

 

1. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE.

 

Presentes os pressupostos objetivos e subjetivos de admissibilidade, impõe-se CONHECER do presente recurso.

Conforme relatado, a Apelante alega, em síntese, que faz jus à indenização por danos morais, pugnando, ao final, pela reforma da sentença, com o fim de que seja julgada totalmente procedente a demanda.

Como não foi suscitada preliminar, passo ao exame do mérito recursal.

  

2. DO MÉRITO.

  

Segundo consta dos autos, a Autora é servidora pública aposentada e, após descobrir que “sofre de LESÃO DEGENERATIVA SEVERA (ARTRITE REUMATOIDE, COM OSSO OSTEOPÊNICO) em seu tornozelo esquerdo”, foi solicitado pelo médico responsável a realização de procedimento cirúrgico de urgência, motivo pelo qual requisitou ao INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA E PREVIDÊNCIA DO ESTADO DO PIAUÍ – IAPEP/PLAMTA (atual IASPI), porém, a autorização do plano de saúde ocorreu somente “após acionar administrativamente e judicialmente”.

Posteriormente, constatou-se que o instrumento utilizado na cirurgia passou a ser rejeitado pelo seu organismo, causando-lhe diversos problemas, tendo então de recorrer novamente ao seu plano de saúde para realização do tratamento solicitado pelo médico, o que foi também negado pela autarquia estadual.

Em virtude disso, teve de custear o material necessário (prótese substituto ósseo) para realização da cirurgia e demais gastos, que totalizou a quantia de R$25.796,60 (vinte e cinco mil setecentos e noventa e seis reais e sessenta centavos), fato que a levou a ajuizar Ação Indenizatória por Danos Materiais e Morais (PO-0806989-52.2018.8.18.0140), julgada parcialmente procedente na 1º instância.

O cerne da questão gira em torno da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico com implantação de material indispensável ao tratamento de saúde da Apelante/autora.

A respeito do tema, cumpre registrar o entendimento jurisprudencial consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que: “(...) reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio do tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta, ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário”. (STJ - REsp: 1326203 RS 2012/0111901-7, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 27/02/2018).

Certamente que, após a edição da Súmula nº608 do STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como no caso do IASPI/PLAMTA.

No entanto, a simples alegação de inaplicabilidade da legislação consumerista mostra-se insuficiente para limitar ou excluir procedimento/tratamento médico da cobertura contratual, pois as relações jurídicas que a autarquia mantém com seus beneficiários devem ser dirimidas à luz da legislação civil, da Lei nº 9.656/1998 e do Decreto nº 9.552/2005.

Ademais, conforme mencionado na sentença, a negativa da pretensão vindicada pela Apelante implicou em infringência aos princípios que regem “as relações jurídicas pactuadas”, notadamente, da função social dos contratos, boa-fé objetiva e lealdade.

Nesse patamar, o art. 20 do Decreto nº12.049/05, que regulamenta o Plano de Assistência à Saúde dos servidores públicos, policiais militares e bombeiros militares, ativos e inativos, seus dependentes e dos pensionistas dos Poderes Legislativo, Executivo e Judiciário, do Ministério Público e do Tribunal de Contas do Estado do Piauí, dispõe que o IASPI tem como finalidade propiciar aos segurados e dependentes o acesso aos serviços médico-ambulatoriais, auxiliares de diagnósticos, de fonoaudiologia, de nutrologia, de psicologia, de terapia ocupacional e odontológicos, que serão determinados em instrução normativa.

Assim, mostra-se inconteste o direito do beneficiário de receber o tratamento indicado pelo médico, de modo que "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico⁄hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (STJ - REsp 183.719⁄SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008).

No presente caso, a Apelante comprova que é beneficiária do Instituto demandado (IASPI), bem como demonstra, através do Laudo/Exames e requisição acostados, a gravidade do quadro clínico e a urgência em obter a cobertura integral do tratamento médico, somada à recusa indevida do custeio do material solicitado pelo médico (Id.3576853).

Com efeito, a imposição de óbice à realização de cirurgia prescrita por profissional especializado, sem motivação plausível, caracteriza a abusividade do ato impugnado e patente violação ao direito da beneficiária, que vem adimplindo regularmente a obrigação pecuniária correspondente ao serviço contratado, devendo-lhe então ser assegurado o tratamento médico de que necessita, às expensas do plano de saúde.

Ademais, não prospera alegação do Apelado de que somente autoriza o custeio de tratamentos médicos inclusos na tabela de valores do PLAMTA, pois, na hipótese, trata-se de material diretamente relacionado à execução do procedimento de urgência, na medida em que sua falta certamente afetará a qualidade de vida da Apelante, agravando, de consequência, os efeitos da doença.

Assim, considera-se abusiva a exclusão ou limitação de cobertura de assistência médico/hospitalar ou recusa do custeio integral de material necessário à realização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico, em face da manifesta ofensa aos princípios da boa-fé, equidade e função social dos contratos, sendo então forçoso reconhecer o direito da Apelante ao ressarcimento pelos danos materiais sofridos, diante da comprovação da ilegalidade praticada pela autarquia estadual.

Portanto, com fundamento nas garantias constitucionais do direito à vida e à saúde e nos princípios da dignidade da pessoa humana, legalidade e moralidade, previstos nos arts. 1º, III, 9º, 37 e 196, todos da CF/88, bem como nos dispositivos que norteiam as relações contratuais, não há reparos na sentença quanto a esse ponto.

Nesse sentido, destaque-se a jurisprudência desta Corte de Justiça:

 

 

CONSTITUCIONAL. APELAÇÕES CÍVEIS. IAPEP. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE RECURSAL ACOLHIDA. RECURSO NÃO CONHECIDO. IASPI. CIRURGIA BARIÁTRICA. PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO À DISPONIBILIZAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NÃO CABIMENTO. DIREITO À SAÚDE. RECURSO INTERPOSTO PELO IAPEP NÃO CONHECIDO. RECURSO INTERPOSTO PELO IASPI CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Com o advento das Leis Estaduais nºs. 6.672/2015 e 6.673/2015, o Instituto de Assistência e Previdência do Estado do Piauí (IAPEP) fora extinto, ficando o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí (IASPI), pessoa jurídica de direito público interno, com representação judicial própria, responsável pelo gerenciamento da assistência à saúde dos servidores do Estado e seus dependentes, no que concerne aos dois planos de saúde: PLAMTA e IAPEP-SAÚDE. 2. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os materiais necessários e indicados pelo médico especialista para a realização da cirurgia bariátrica, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Plano de Saúde é promover o bem estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes. 3. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de materiais cirúrgicos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, alegando que não possui cobertura contratual, ou até mesmo que não conste na Tabela OPME, diante do fim social a que a Lei que criou o próprio PLAMTA se destina, que é amparar com assistência médica e hospitalar complementar o servidor público que aderiu ao plano. 4. Recurso interposto pelo IAPEP não conhecido. 5. Recurso interposto pelo IASPI conhecido e improvido. Sentença mantida.

(TJPI. Apelação Cível N° 20160001005899-0. Relator: Des. Fernando Lopes e Silva Neto. 4' Câmara de Direito Público. Data de Julgamento: 19/07/2017). [grifo nosso]

 

DIREITO CONSTITUCIONAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. CANCER DE CÓLON. SERVIDOR PÚBLICO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL PARA A NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA.

1. Os documentos juntados pelo autor/apelado comprovam a necessidade de realização do procedimento pleiteado na inicial. Assim, embora a cirurgia realizada não conste no rol daqueles fornecidos pelo apelante, não existe vedação expressa em relação à cobertura do procedimento prescrito pelo médico, não pode o Instituto escolher o tratamento e quais os procedimentos irá efetuar ou restringir a cobertura.

2. A exclusão de cobertura de assistência médico/hospitalar com fundamento de que o procedimento tem elevado custo não suportado pela disponibilidade financeira do ente estatal, por ser excessivamente genérico, vago e impreciso, não

encontra proteção jurídica no princípio da legalidade administrativa.

3. Apelação conhecida e improvida.

(TJPI - APELAÇÃO CÍVEL No 0021981-32.2010.8.18.0140 - ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara de Direito Público - RELATOR(A): Desembargador FERNANDO CARVALHO MENDES - JULGADO EM 12/07/21). [grifo nosso]

 

Partindo de tais considerações, passa-se à análise da pretensa indenização pelo dano moral, objeto de irresignação do presente recurso.

Como é cediço, a responsabilidade civil do referido plano na prestação dos serviços é objetiva, cabendo-lhe então promover o tratamento médico adequado e necessário de que a paciente necessita, com efetividade e segurança.

Nessa esteira, o Superior Tribunal de Justiça entende que a recusa indevida de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja o dever de reparar pelos danos morais quando ocorrer o agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde do paciente.

Nesse contexto, colaciono os seguintes precedentes:

 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DO PACIENTE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INVIABILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A recusa indevida de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.

2. No caso dos autos, o eg. Tribunal de origem consignou que foi ilegítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico para tratamento de câncer e que a recusa foi capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica do demandante, diante de diagnóstico de doença grave, bem como de gerar abalo psíquico que ultrapassa o mero dissabor do inadimplemento contratual. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1933540/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 23/08/2021, DJe 24/09/2021). [grifo nosso]

 

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE NECESSÁRIA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. QUANTUM COMPENSATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. É abusiva a cláusula que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. 2. A jurisprudência do eg. Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. (...) 5. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 590.457/SE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 08.03.2016, DJe 17.03.2016) . [grifo nosso]

 

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DO CUSTEIO DE MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PREMISSA FÁTICA ASSENTADA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. CARACTERIZAÇÃO DE DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. ENUNCIADO N. 83 DA SÚMULA DO STJ. PRETENSÃO DE MINORAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. EXORBITÂNCIA NÃO CARACTERIZADA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. AGRAVO REGIMENTAL IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa (independente de prova). Precedentes. (...) 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ -AgRg no AREsp 785.243/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 03.12.2015, DJe 14.12.2015). [grifo nosso]

 

Com efeito, mostra-se incontroverso o direito à indenização ora reclamada, uma vez que ficou comprovado o fato danoso, o nexo causal entre ele e a conduta da autarquia estadual – em recusar o fornecimento do tratamento devido –, assim como o dano moral que lhe fora ocasionado.

Decerto, houve falha na prestação dos serviços por parte da entidade gestora do plano de saúde, a demonstrar o prejuízo causado à Apelante, ficando evidente a responsabilidade civil no caso em comento sob o enfoque da teoria do risco administrativo.

Segundo Maria Silvia Zanella Di Pietro (2014, p. 719), tem-se como pressupostos para a aplicação dessa teoria:

(a) que seja praticado um ato lícito ou ilícito, por agente público; (b) que esse ato cause dano específico (porque atinge apenas um ou alguns membros da coletividade) e anormal (porque supera os inconvenientes normais da vida em sociedade, decorrentes da atuação estatal); (c) que haja um nexo de causalidade entre o ato do agente público e o dano.

 

Acerca do tema central, a Constituição Federal, em seu art. 37, § 6º, prevê a responsabilidade civil objetiva do Estado, sujeitando-o a reparar os danos causados no exercício das funções administrativas, sendo imprescindível, para tanto, a identificação do elemento culpa, em observância à Teoria do Risco Administrativo, a saber:

 

Art. 37. (...).

§ 6º As pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa.

 

Convergindo com o dispositivo supra, o Supremo Tribunal Federal, em julgamento submetido ao regime de repercussão geral, fixou o entendimento de que na hipótese de dano decorrente de atos omissivos ou comissivos do Poder Público, a responsabilidade civil é objetiva, a saber:

RECURSO EXTRAORDINÁRIO. REPERCUSSÃO GERAL. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO POR MORTE DE DETENTO. ARTIGOS 5º, XLIX, E 37, § 6º, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. 1. A responsabilidade civil estatal, segundo a Constituição Federal de 1988, em seu artigo 37, § 6º, subsume-se à teoria do risco administrativo, tanto para as condutas estatais comissivas quanto para as omissivas, posto rejeitada a teoria do risco integral. 2. A omissão do Estado reclama nexo de causalidade em relação ao dano sofrido pela vítima nos casos em que o Poder Público ostenta o dever legal e a efetiva possibilidade de agir para impedir o resultado danoso. (...). (RE 841526, Relator (a): Min. LUIZ FUX, Tribunal Pleno, julgado em 30/03/2016, ACÓRDÃO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-159 DIVULG 29-07-2016 PUBLIC 01-08-2016)

 

Assim, para que se configure a responsabilidade civil e o surgimento do dever de indenizar, torna-se necessária a prova do fato atribuído ao Poder Público, do dano e do nexo de causalidade entre esses dois elementos.

A propósito, conveniente esposar o entendimento doutrinário pátria¹. Confira-se:

 

“(...) Para configurar-se esse tipo de responsabilidade, bastam três pressupostos. O primeiro deles é a ocorrência do fato administrativo, assim considerado como qualquer forma de conduta, comissiva ou omissiva, legítima ou ilegítima, singular ou coletiva, atribuída ao Poder Público. (...). O segundo pressuposto é o dano. Já vimos que não há falar em responsabilidade civil sem que a conduta haja provocado um dano. Não importa a natureza do dano, tanto é indenizável o dano patrimonial como o do dano moral. Logicamente, se o dito lesado não prova que a conduta estatal lhe causou prejuízo, nenhuma reparação terá a postular. O último pressuposto é o nexo causal (ou relação de causalidade) entre o fato administrativo e o dano. Significa dizer que ao lesado cabe apenas demonstrar que o prejuízo sofrido se originou da conduta estatal, sem qualquer consideração sobre o dolo ou culpa. (...). O nexo de causalidade é fator de fundamental importância para a atribuição de responsabilidade civil do Estado. (...). Para que se tenha uma análise absolutamente consentânea com o mandamento constitucional, é necessário que se verifique se realmente houve um fato administrativo (ou seja, um fato imputável à Administração), o dano da vítima e a certeza de que o dano proveio efetivamente daquele fato. (...). O Estado causa danos a particulares por ação ou por omissão. Quando o fato administrativo é comissivo, podem ser gerados por conduta culposa ou não. A responsabilidade objetiva do Estado se dará pela presença dos seus pressupostos - o fato administrativo, o dano e o nexo causal. Todavia, quando a conduta estatal for omissiva, será preciso distinguir se a omissão constitui, ou não, fato gerador da responsabilidade civil do Estado. Nem toda conduta omissiva retrata um desleixo do Estado em cumprir um dever legal; se assim for, não se configurará a responsabilidade estatal. Somente quando o Estado se omitir diante do dever legal de impedir a ocorrência do dano é que será responsável civilmente e obrigado a reparar os prejuízos.”

 

 

Repita-se, na visão doutrinária de Alexandre Moraes², a responsabilidade objetiva do Estado pressupõe alguns requisitos, tais como a ocorrência do dano, a ação ou omissão administrativa, a existência de nexo causal entre eles, além da ausência de causa excludente da responsabilidade estatal, a exemplo, da força maior e do caso fortuito.

Vale dizer, o reconhecimento da responsabilidade civil objetiva do Estado pressupõe a presença do ilícito, do dano e da íntima relação de causalidade entre a atividade do agente público, seja no exercício da função, ou agindo em razão dela, e o dano.

Merece destaque ainda a lição doutrinária de Hely Lopes Meirelles (in Direito Administrativo Brasileiro. 37ª. ed. São Paulo: Editora Malheiros, 2011, p. 698), para quem:

(…) a teoria da responsabilidade sem culpa como a única compatível com a posição do Poder Público perante os cidadãos. Realmente, não se pode equiparar o Estado, com seu poder e seus privilégios administrativos, ao particular, despido de autoridade e de prerrogativas públicas. Tornaram-se, por isso, inaplicáveis em sua pureza os princípios subjetivos da culpa civil para a responsabilização da Administração pelos danos causados aos administrados. Princípios de Direito Público é que devem nortear a fixação dessa responsabilidade. A doutrina do Direito Público propôs-se a resolver a questão da responsabilidade civil da Administração por princípios objetivos, expressos na teoria da responsabilidade sem culpa ou fundados numa culpa especial do serviço público quando lesivo de terceiros. Nessa tentativa surgiram as teses da culpa administrativa, do risco administrativo e do risco integral, todas elas identificadas no tronco comum da responsabilidade objetiva da Administração Pública, mas com variantes nos seus fundamentos e na sua aplicação, sem se falar nas sub modalidades em que se repartiram essas três correntes. À vista da teoria do risco administrativo não se cogita de dolo ou culpa lato sensu dos entes de direito público, das pessoas jurídicas de direito privado prestadoras de serviço público, ou de seus agentes, bastando que a vítima demonstre o fato danoso e o liame causal com conduta comissiva ou omissiva atribuível ao Poder Público.

 

Com efeito, na teoria do risco administrativo exige-se tão somente o fato do serviço, sendo a culpa é presumida, não se cogitando, portanto, a culpa da Administração ou de seus agentes. Basta que a vítima demonstre o fato danoso e o injusto ocasionado pela ação ou omissão do Poder Público.

Essa teoria, sem dúvida, funda-se no risco que a atividade pública gera para os administrados e na possibilidade de acarretar dano à parcela da coletividade, impondo-lhes, pois, o ônus probandi. E como forma de compensação, os demais membros concorrerão para a reparação do dano causado.

Sobre o tema, eis o entendimento adotado pelos Tribunais Pátrios:

 

EMENTA: APELAÇÃO - PEDIDO DE ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA - PESSOA JURÍDICA - HIPOSSUFICIÊNCIA COMPROVADA - DEFERIMENTO - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - CDC INAPLICÁVEL - REDUÇÃO DE MAMAS - PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO - NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE – DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - PARÂMETROS PARA FIXAÇÃO. 1. Deve ser concedido o benefício da assistência judiciária gratuita à pessoa jurídica que comprovou situação financeira deficitária. 2. Conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão". 3. A cirurgia de redução de mama de cunho não estético não pode ter sua cobertura recusada pelo plano de saúde. 4. A negativa, pela operadora de plano de saúde, de cobertura de procedimento médico necessário, enseja indenização por dano moral. 5. A fixação de danos morais deve se dar com prudente arbítrio, para que não haja enriquecimento indevido, mas também para que o valor não seja irrisório.

(TJ-MG - AC: 10145140653422002 Juiz de Fora, Relator: Adriano de Mesquita Carneiro, Data de Julgamento: 03/07/2019, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/07/2019).

 

 

No caso vertente, a Apelante desincumbiu-se de comprovar que sofreu o constrangimento alegado na exordial, a ponto de caracterizar o dano moral reclamado, na medida em que demonstrou a necessidade da urgência na realização do procedimento cirúrgico e a negativa indevida do plano de saúde em autorizar a cobertura integral do material requisitado.

Tal fato levou a desembolsar a quantia de R$23.516,60 (vinte e três mil e quinhentos e dezesseis reais e sessenta centavos) para aquisição e implantação da prótese adequada, evitando a rejeição por parte de seu organismo e, de consequência, o agravamento da situação debilitada em que se encontrava. Some-se a isso as despesas realizadas com a obtenção de medicamentos de elevado custo, como ainda o ajuizamento de ação para obter o reconhecimento de seu direito.

Portanto, a recusa do plano de saúde ocasionou riscos à integridade física da Apelante, diante de diagnóstico de doença grave, como ainda gerou abalo psíquico que ultrapassa o mero dissabor do inadimplemento contratual.

Ressalte-se, por oportuno, que a configuração do dano moral prescinde da exteriorização do sofrimento da vítima, o que em muitos casos sequer transparece, e mesmo assim não se dispensa o ofensor do dever de indenizar.

Nesse prisma, convém perfilhar que a reparação do dano moral ficou consagrada com o advento da Constituição Federal de 1988, que a inseriu dentre as garantias fundamentais, e, portanto, atribuiu-lhe característica de cláusula pétrea, consoante prescreve o art. 5º, incisos X:

 

Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (….)

 

X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;

 

Assim, impõe-se assegurar à Apelante o direito à indenização ora vindicada.

Superado tal ponto, passa-se à análise do quantum reparatório.

 

3. Da fixação da verba indenizatória.

 

Como é sabido, a quantificação do dano moral é tema ainda muito polêmico no mundo jurídico, em virtude do crescimento exacerbado de demandas reparatórias, sem que existam critérios seguros para tanto.

A ausência de parâmetros uniformes para o arbitramento de valor adequado, sem dúvida, gera insegurança ao magistrado, exigindo-se do julgador elevadíssimo grau de sensibilidade para julgar a demanda.

Visando sanar a problemática da quantificação do dano moral, o STJ adotou a técnica do arbitramento³, cujo fundamento está previsto no Art. 946 do CC/2002⁴

Por meio dessa técnica, o julgador deverá ponderar as circunstâncias fáticas, utilizando-se das regras de experiência convenientes e adequadas ao caso, bem como dos parâmetros traçados pela jurisprudência em casos iguais, considerando ainda a situação econômica das partes envolvidas, além da extensão e da gravidade do dano causado, dentre outros fatores.

Desse modo, prezará pela racionalidade e transparência, exteriorizando as razões que levaram a arbitrar determinado valor, a fim de que haja decisão justa, porquanto proporcional e razoável.

Repita-se, embora inexistam critérios objetivos para se alcançar um valor definitivo acerca do dano moral, a doutrina e a jurisprudência têm levado em consideração alguns requisitos.

Mais uma vez, atenta-se para os ensinamentos de Cavalieri Filho:

 

“(...) na fixação do quantum debeatur da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, sede ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano. (…) este é outro ponto onde o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador. Razoável é aquilo que é sensato, comedido, moderado; que guarda uma certa proporcionalidade. A razoabilidade é o critério que permite cotejar maios e fins, causas e consequências, de modo a aferir a lógica da decisão. Para que a decisão seja razoável é necessário que a conclusão nela estabelecida seja adequada aos motivos que a determinaram; que os meios escolhidos sejam compatíveis com os fins visados; que a sanção seja proporcional ao dano. Importa dizer que o juiz, ao valorar o dano, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido, e outras circunstâncias mais que se fizerem presentes.” (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Ob. cit. p. 90.)

Já o Superior Tribunal de Justiça, após exaustivamente abordar o tema, e em julgado da relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino⁵, asseverou que o arbitramento do valor da reparação por danos extrapatrimoniais constitui “um dos problemas mais delicados da prática forense na atualidade".

Pelo método bifásico, fixa-se inicialmente o valor básico da indenização, levando em conta a jurisprudência sobre casos de lesão ao mesmo interesse jurídico. Assim, justificou o ministro, assegura-se "uma razoável igualdade de tratamento para casos semelhantes". Em seguida, o julgador chega à indenização definitiva ajustando o valor básico para mais ou para menos, conforme as circunstâncias específicas do caso.

Destacou precedentes jurisprudenciais em que foi usado o método bifásico. Em um dos julgamentos citados, ficou entendido que cabe ao STJ revisar o arbitramento quando o valor fixado nos Tribunais Estaduais destoa daqueles estipulados em outras decisões recentes da Corte, observadas as peculiaridades dos casos.

Na opinião do Relator, “cada caso apresenta particularidades próprias e variáveis importantes, como a gravidade do fato em si, a culpabilidade do autor do dano, a intensidade do sofrimento das vítimas por ricochete [dano moral reflexo ou indireto], o número de autores e a situação sócio-econômica do responsável", elementos que devem ser considerados na definição do valor da indenização.

Sobre a valorização do bem ou interesse jurídico lesado, afirmou ele que "é um critério importante, mas deve-se ter cuidado para que não conduza a um engessamento excessivo das indenizações por prejuízos extrapatrimoniais, caracterizando um indesejado tarifamento judicial com rigidez semelhante ao tarifamento legal".

Desse modo, a Corte Superior firmou-se no sentido de que o valor fixado a título de indenização por danos morais não deve seguir critérios objetivos, pelo contrário, baseia-se nas peculiaridades da causa e nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade (STJ - AgInt no AREsp 1008763/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 27/10/2017).

Demais disso, embora não se possa mensurar a dor e angústia sofridas pela Apelante, há de ser perquirir o grau de sua extensividade material, sob pena de afronta aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Portanto, tem-se que a indenização no patamar de R$8.000,00 (oito mil reais) guarda relação de proporcionalidade com os graves danos morais aos quais a Apelante fora submetida, como ainda se mostra razoável para amenizar a dor sofrida, servindo, assim, de função repressiva e pedagógica em relação ao demandado, sem que implique em enriquecimento sem causa da vítima.

 

4. DO DISPOSITIVO.

 

Posto isso, CONHEÇO E DOU PROVIMENTO ao presente recurso, para fixar o valor da compensação por danos morais em R$8.000,00 (oito mil reais), acrescidos de juros e correção monetária na forma da lei.

Com a inversão da sucumbência, condeno o Apelado ao pagamento integral dos honorários advocatícios, fixando-os em 10% sobre o valor da condenação.

Sem parecer ministerial.

É como voto.

 

DECISÃO

 

Acordam os componentes da Egrégia 5ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao presente recurso, para fixar o valor da compensação por danos morais em R$8.000,00 (oito mil reais), acrescidos de juros e correção monetária na forma da lei. Com a inversão da sucumbência, condeno o Apelado ao pagamento integral dos honorários advocatícios, fixando-os em 10% sobre o valor da condenação. Sem parecer ministerial, na forma do voto do Relator.

 

Participaram do julgamento os Excelentíssimos Desembargadores Sebastião Ribeiro Martins, Pedro de Alcântara da Silva Macêdo e Dr. Antônio Reis de Jesus Nollêto- Portaria (Presidência) nº 272/2021.Ausência justificada do Exmo. Des. Edvaldo Pereira de Moura.

 

Impedido(s): Não houve.

Acompanhou a sessão, a Exma. Sra. Dra. Lenir Gomes dos Santos Galvão- Procuradora de Justiça.

 PLENÁRIO VIRTUAL DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, Teresina, 03 a 10 de DEZEMBRO de 2021.

1- CARVALHO FILHO, José dos Santos. Manual de Direito Administrativo. 15ª ed. - Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2006, p. 458-459 e 464;

2- Alexandre Moraes-Ed. Atlas, 20ª edição, Atlas, São Paulo, p. 355-356

3-Art. 946. Se a obrigação for indeterminada, e não houver na lei ou no contrato disposição fixando a indenização devida pelo inadimplente, apurar-se-á o valor das perdas e danos na forma que a lei processual determinar.

4-Art. 946: "Se a obrigação for indeterminada, e não houver na lei ou no contrato disposição fixando a indenização devida pelo inadimplente, apurar-se-á o valor das perdas e danos na forma que a lei processual determinar.” De acordo com a lei processual, leva-se a termo a liquidação por arbitramento e por artigos (artigos 475-C e 475 do CPC).

5-Morte de pai de família: 200 salários mínimos para cada autor (RESP 468.93417) e 100 salários mínimos (RESP 435.71918). Morte de filho: 300 salários mínimos (ERESP 435.15719 e RESP 514.38420); 250 salários mínimos (AI 477.631-AgRg21 e RESP 565.29022), 200 salários mínimos (RESP 419.20623) e R$ 65.000,00 (RESP 506.09924).