APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE ADESÃO. SÚMULA 469 DO STJ. LEI N. 9656/98. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. SERVIÇO DE EMERGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE ISENTA A SEGURADORA DE ARCAR COM AS DESPESAS DA INTERNAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável aos contratos de plano de saúde. Nesse sentido, é o entendimento da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde”. 2. Não prospera a alegação da apelada de que sua responsabilidade se esgotaria com a assistência nas 12 (doze) primeiras horas de internação, isso porque a Resolução do CONSU não poderia contrariar os termos do artigo 35-C da Lei n. 9.656/1998, que já definia a cobertura como obrigatória nos casos de urgência e emergência, sem qualquer limitação temporal. 3. Como a cobertura era obrigatória para a manutenção da internação e esta lhe foi negada, a conduta do plano de saúde caracteriza ato ilícito, cujos danos são indenizáveis, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil. Majoração devida. 4. Apelação Cível conhecida e parcialmente provida. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0835660-51.2019.8.18.0140 - Relator: FERNANDO CARVALHO MENDES - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 11/01/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0835660-51.2019.8.18.0140

APELANTE: INACIO RAFAEL MARTINS

Advogado(s) do reclamante: IURY JIVAGO MENDES CARVALHO, BRUNO COSTA ROCHA, BERTO IGOR CABALLERO CUELLAR

APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA

RELATOR(A): Desembargador FERNANDO CARVALHO MENDES

 

EMENTA

 

 

APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE ADESÃO.  SÚMULA 469 DO STJ. LEI N. 9656/98. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. SERVIÇO DE EMERGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE ISENTA A SEGURADORA DE ARCAR COM AS DESPESAS DA INTERNAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável aos contratos de plano de saúde. Nesse sentido, é o entendimento da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde”.

2. Não prospera a alegação da apelada de que sua responsabilidade se esgotaria com a assistência nas 12 (doze) primeiras horas de internação, isso porque a Resolução do CONSU não poderia contrariar os termos do artigo 35-C da Lei n. 9.656/1998, que já definia a cobertura como obrigatória nos casos de urgência e emergência, sem qualquer limitação temporal.

3. Como a cobertura era obrigatória para a manutenção da internação e esta lhe foi negada, a conduta do plano de saúde caracteriza ato ilícito, cujos danos são indenizáveis, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil. Majoração devida.

4. Apelação Cível conhecida e parcialmente provida.

 

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0835660-51.2019.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: INACIO RAFAEL MARTINS
 
Advogados do(a) APELANTE: BERTO IGOR CABALLERO CUELLAR - PI6603-A, BRUNO COSTA ROCHA - PI18207-A, IURY JIVAGO MENDES CARVALHO - PI18296-A

APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados do(a) APELADO: VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA - PI12071-A, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS - PI6461-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO - PI10706-A

RELATOR(A): Desembargador FERNANDO CARVALHO MENDES

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível (Id 3263160) interposta por INÁCIO RAFAEL MARTINS em face da sentença (Id 3263157) proferida nos autos da Ação de Tutela Antecipada em caráter Antecedente e posterior Indenização por Danos Morais, ajuizada contra UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora apelada.

Na origem, afirmou o autor que teve seu atendimento de urgência e emergência negado pela ré, sob o argumento de não ter cumprido o período de carência do plano. Contudo, em se tratando de risco de vida, não cabe tal negativa, tendo postulado, ao final, pela sua condenação em danos morais.

Na sentença impugnada, entendeu o magistrado singular pela procedência da ação, determinando a realização do tratamento médico-hospitalar pleiteado, e condenando a parte ré ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.  

Em suas razões recursais, aduz o apelante que a condenação sofrida se mostra aquém do devido, posto ter o plano de saúde negado atendimento de forma ilícita, além de ter deixado de cumprir de pronto a determinação legal, tendo dado causa a graves danos e prejuízos ao autor, já fragilizado em razão do acometimento de sua saúde. Postula, desta feita, pela majoração dos danos morais no importe de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

Contrarrazões pela parte apelada (Id 3263167), nas quais defende o acerto da sentença impugnada.

Instado a se manifestar, deixou o Ministério Público Estadual de opinar no feito ante ausência de interesse a justificar sua intervenção (Id 3968137).

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento. 

 

 

 

VOTO

 

 

VOTO DO RELATOR

1. DO CONHECIMENTO

Conheço da presente Apelação Cível, haja vista preencher os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, em especial a tempestividade e a adequação.

2. DO MÉRITO RECURSAL

Inicialmente, insta estabelecer que o Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável aos contratos de plano de saúde. Nesse sentido, é o entendimento da Súmula 469  do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Assim, a lide deve ser vista sob a perspectiva de uma relação consumerista, envolvendo todos os princípios e regras que lhe são inerentes, tais como a presunção de vulnerabilidade do consumidor frente ao fornecedor dos serviços.

A Lei n. 9656/98, que trata de planos e seguros privados de direito à saúde, no que tange ao serviço de emergência, dispõe:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

                   (...)

Não prospera a alegação da apelada de que sua responsabilidade se esgotaria com a assistência nas 12 (doze) primeiras horas de internação, isso porque a Resolução do CONSU não poderia contrariar os termos do artigo 35-C da Lei n. 9.656/1998, que já definia a cobertura como obrigatória nos casos de urgência e emergência, sem qualquer limitação temporal.

Nesse contexto, vejamos a jurisprudência:

PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência, condenadas as rés a indenizarem a autora por danos morais de R$ 10.860,00 (dez mil, oitocentos e sessenta reais). Reforma em parte. 1. Ilegitimidade passiva. Corré Divicom. Administradora de benefícios. Mera intermediária de contratação do plano de saúde coletivo por adesão. Ausência de responsabilidade quanto à negativa de cobertura. Inteligência da Resolução Normativa 196 da ANS. Precedente. Processo extinto, sem resolução do mérito (art. 267, inciso VI, CPC). 2. Danos morais. Responsabilidade do plano de saúde. Internação de emergência. Apendicite. Cobertura obrigatória, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. Cobertura não limitada pela carência contratual, nem por limite temporal de doze horas da Resolução CONSU n. 2. Resolução revogada pela Resolução Normativa 162 da ANS, bem como não podendo violar os termos do artigo 35-C da Lei 9.656/1998. Segmentação hospitalar do plano de saúde da autora. Internação hospitalar de emergência que seria obrigatória no caso da autora, mesmo nos termos da Resolução CONSU n. 2. Negativa de cobertura que configura ato ilícito, cujos danos morais são indenizáveis (arts. 186 e 927, CC). Fixação em R$ 10.860,00 (dez mil, oitocentos e sessenta reais), montante equilibrado. Manutenção. Sentença reformada em parte, reconhecida a ilegitimidade passiva da corré Divicom. Sucumbência da autora, neste aspecto, fixados os honorários em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), observado o artigo 12 da Lei 1.060/1950. Mantida a sentença condenatória da corré Unimed de Santos em indenizar a autora por danos morais de R$ 10.860,00 (dez mil, oitocentos e sessenta reais). Recurso da corré Divicom provido e recurso da corré Unimed Santos desprovido. (TJ-SP - APL: 40030854820138260590 SP 4003085-48.2013.8.26.0590, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 04/03/2015, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2015)

PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITANDO A COBERTURA MÉDICA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS E MATERIAIS DEVIDOS. Cuida-se de ação de responsabilidade civil em face de operadora de plano de saúde, na qual os autores objetivam a condenação da ré ao cumprimento de obrigação de fazer consistente na realização de procedimento cirúrgico em função de grave quadro de apendicite aguda não autorizada, bem como o reembolso da quantia despendida na cirurgia e na internação. Pretendem, ainda, a reparação por dano moral em razão da recusa na prestação do serviço médico. Alega o réu que não houve negativa do plano, mas que, caso houvesse não seria possível internação do autor além das 12 primeiras horas por estar o seu plano de saúde em pleno período de carência. O atestado médico esclareceu a urgência da medida de internação. A preservação da integridade física dos segurados é a essência do contrato firmado entre as partes, razão pela qual não pode a seguradora de saúde recursar-se a proceder a internação quando necessária e indicada pelo médico. Cláusulas restritivas de direitos do consumidor consideradas abusivas devem ser consideradas como não escritas, incapazes de produzir efeitos. Hipótese na qual se aplica a súmula 209 desta Corte, sendo devido o dano moral pela recusa indevida de internação, obtida somente por meio de decisão judicial. A quantificação dos danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), sendo R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada autor não merece reparo, pois arbitrada em montante adequado e suficiente para a reparação do dano extrapatrimonial sofrido. O dano material devidamente comprovado nos autos. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 00235059720098190002 RJ 0023505-97.2009.8.19.0002, Relator: DES. ROBERTO DE ABREU E SILVA, Data de Julgamento: 10/12/2013, NONA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/01/2014 15:36)

Como a cobertura era obrigatória para a manutenção da internação e esta lhe foi negada, a conduta do plano de saúde caracteriza ato ilícito, cujos danos são indenizáveis, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil.

Não se trata de mero inadimplemento contratual, com aborrecimentos de pequena monta ao contratante. O apelado contratara o plano de saúde para ser atendido com presteza, sem preocupações maiores com sua saúde. Entretanto, quando solicitou a internação para o sério problema de saúde que o acometia, teve o pedido negado, agravando suas preocupações.

Nessa direção, vejamos a jurisprudência:

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO SUMÁRIO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. MENOR, TITULAR DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DAS RÉS, QUE NECESSITOU DE INTERNAÇÃO EM HOSPITAL COM UTI PEDIÁTRICA, DE URGÊNCIA, EM RAZÃO DE GRAVE CRISE RESPIRATÓRIA. É OBRIGATÓRIA A COBERTURA NOS CASOS DE EMERGÊNCIA E DE URGÊNCIA, QUE IMPLICAREM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS PARA O PACIENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO CARACTERIZADA PELA NEGATIVA DA INTERNAÇÃO E TRANSFERÊNCIA. MAJORAÇÃO DO "QUANTUM" INDENIZATÓRIO DE R$ 7.500,00 (SETE MIL E QUINHENTOS REAIS) PARA R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS), EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. REFORMA PARCIAL DO JULGADO. 1. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor a hipótese. Inteligência da Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça. Por tal razão as cláusulas contratuais devem ser interpretadas restritivamente e sempre de maneira mais favorável ao consumidor. 2. A demora injustificada das rés em não autorizar o serviço pleiteado em situações tais surpreende o consumidor, já evidentemente combalido emocional e fisicamente pela iminência de problema grave de saúde, o que causa dissabor juridicamente relevante e constitui causa eficiente para gerar danos morais. 3. Registre-se que em virtude da inércia das Apeladas em efetuarem a transferência do infante para um Hospital que fosse aparelhado com Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, o mesmo, por conta das dores sofridas, do esforço e do stress provocados pela enfermidade que o acometia, passou também a sofrer de doença de "hérnia", que desafortunadamente "desceu" para os seus testículos (fls. 268 e 279) e devido a essa nova doença adquirida, terá que submeter futuramente a uma cirurgia. 4. Quanto ao valor fixado a título de dano moral, o Superior Tribunal de Justiça, pelo voto da Ministra Nancy Andrighi, assim se manifestou: ". que a indenização por dano moral deve atender a uma relação de proporcionalidade, não podendo ser insignificante a ponto de não cumprir com a sua função penalizante, nem ser excessiva a ponto de desbordar da razão compensatória para a qual foi predisposta" (REsp. nº 318.379 - MG, DJ de 04.02.2002). (grifei) 5. Majoração do "quantum" indenizatório fixado em R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais) para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em obediência aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, consideradas as finalidades pedagógica e punitiva do instituto. 6. Desprovimento do recurso da empresa ré e provimento do recurso do autor. (TJ-RJ - APL: 01852257120128190001 RJ 0185225-71.2012.8.19.0001, Relator: DES. ROBERTO GUIMARAES, Data de Julgamento: 12/02/2014, DÉCIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/03/2014 16:48) (grifo não autêntico)

 

PLANO DE SAÚDE RECUSA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO E INTERNAÇÃO, SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO INTEGRAL DO PRAZO DE CARÊNCIA INADMISSIBILIDADE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA (ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98) ATENDIMENTO OBRIGATÓRIO ILEGALIDADE E ABUSIVIDADE DA RECUSA REPARAÇÃO POR DANO MORAL DEVIDA - SENTENÇA SE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-SP - APL: 00057381520128260562 SP 0005738-15.2012.8.26.0562, Relator: Neves Amorim, Data de Julgamento: 06/05/2014, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2014) (grifo não autêntico)

No que tange à fixação do quantum indenizatório, é sabido que em tais casos de responsabilidade civil, sempre serão diversas as circunstâncias fáticas das hipóteses discutidas. É necessário o uso do bom senso do magistrado, dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo sempre observar a gravidade do dano e a sua extensão, o comportamento dos envolvidos, as condições econômicas e sociais das partes e a repercussão do fato.

Desse modo, compete ao julgador valer-se da teoria do desestímulo, segundo a qual o ressarcimento não pode enriquecer ilicitamente o ofendido, devendo, no entanto, ser elevado o bastante para evitar a reincidência de práticas delituosas. Levando-se em consideração o caso em tela, os fatos narrados, o objetivo compensatório da indenização, e o efeito pedagógico gerado pela responsabilidade civil, entendo ser razoável a majoração do valor fixado para R$ 10.000, 00 (dez mil reais), a título de indenização pelos danos sofridos.

3. DA CONCLUSÃO

Ante o exposto, conheço do recurso de Apelação para, no mérito, dar-lhe parcial provimento, fixando os danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), de forma a garantir a justa condenação.

É como voto.

 

 

 

Teresina, 09/01/2022