CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. NEGATIVA DE TRATAMENTO “HOME CARE”. ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO INDEVIDA. PREVISÃO EM LISTA DA ANS. DESNECESSIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA CONTRATUAL DE DOENÇAS, NÃO DE TRATAMENTOS. INDICAÇÃO DO MÉDICO. CONCORDÂNCIA DO PACIENTE. AUSÊNCIA DE DESEQUILÍBRIO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO FIXAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se fixou no sentido de que, embora os planos de saúde possam estabelecer quais doenças estão acobertadas, não é possível a limitação quanto ao tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes: AgRg no REsp 1547168/SP; AgRg no AREsp 345.433/PR. 2. Não é justificável a recusa de tratamento, pelo plano de saúde, sob a alegação que não consta na lista de tratamentos obrigatórios, elaborada pela ANS, porquanto há muito a jurisprudência pátria se posicionou no sentido de se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1036187/PE e AgRg no AREsp 708.082/DF. 3. O art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98, ao prever a necessidade do contrato de plano de saúde estabelecer os “eventos cobertos e excluídos”, refere-se às doenças que serão, ou não, acobertadas pelo plano, e não aos tratamentos respectivos. 4. A Corte Superior também entende que compete ao médico do paciente, e não ao plano de saúde, apontar qual o tratamento mais indicado para o caso concreto. Precedentes: REsp 1053810/SP; AgInt no AREsp 1018057/CE. 5. Para o tratamento “home care”, faz-se necessário o preenchimento dos seguintes requisitos: “indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital” (STJ, REsp 1378707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 15/06/2015), todos verificados no caso em análise. 6. Somente é cabível a fixação de honorários recursais se houve “condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso” (STJ, AgInt nos EREsp 1539725/DF, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 9/8/2017, DJe 19/10/2017), o que não é caso. 7. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0756548-94.2021.8.18.0000 - Relator: FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 08/01/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0756548-94.2021.8.18.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ISAAC COSTA LAZARO FILHO, JOSE HELIO LUCIO DA SILVA FILHO

AGRAVADO: TERESINHA MENDES DA SILVA PESSOA

Advogado(s) do reclamado: MATEUS CAVALCANTE BARROS

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO

 

 

EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. NEGATIVA DE TRATAMENTO “HOME CARE”. ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO INDEVIDA. PREVISÃO EM LISTA DA ANS. DESNECESSIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA CONTRATUAL DE DOENÇAS, NÃO DE TRATAMENTOS. INDICAÇÃO DO MÉDICO. CONCORDÂNCIA DO PACIENTE. AUSÊNCIA DE DESEQUILÍBRIO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO FIXAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se fixou no sentido de que, embora os planos de saúde possam estabelecer quais doenças estão acobertadas, não é possível a limitação quanto ao tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes:  AgRg no REsp 1547168/SP; AgRg no AREsp 345.433/PR.

2. Não é justificável a recusa de tratamento, pelo plano de saúde, sob a alegação que não consta na lista de tratamentos obrigatórios, elaborada pela ANS, porquanto há muito a jurisprudência pátria se posicionou no sentido de se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1036187/PE e AgRg no AREsp 708.082/DF. 

3. O art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98, ao prever a necessidade do contrato de plano de saúde estabelecer os “eventos cobertos e excluídos”, refere-se às doenças que serão, ou não, acobertadas pelo plano, e não aos tratamentos respectivos.  

4. A Corte Superior também entende que compete ao médico do paciente, e não ao plano de saúde, apontar qual o tratamento mais indicado para o caso concreto. Precedentes: REsp 1053810/SP;  AgInt no AREsp 1018057/CE.

5. Para o tratamento “home care”, faz-se necessário o preenchimento dos seguintes requisitos: “indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital” (STJ, REsp 1378707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 15/06/2015), todos verificados no caso em análise.

6. Somente é cabível a fixação de honorários recursais se houve “condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso” (STJ, AgInt nos EREsp 1539725/DF, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 9/8/2017, DJe 19/10/2017), o que não é caso. 

7. Recurso conhecido e improvido. 

 

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, contra decisão proferida pela juíza da 5ª Vara Cível, da Comarca de Teresina-PI, nos autos da ação ordinária nº 0817138-05.2021.8.18.0140, que deferiu o pleito liminar da requerente, ora Agravada, no sentido de determinar, por parte da Agravante, o atendimento domiciliar (Home Care) à agravada, com sessões de “fisioterapia quatro vezes por semana; fonoterapia três vezes por semana; médico geriatra e nutricionista uma vez por mês; técnico de enfermagem 24 horas; enfermeiro duas vezes por semana; e a disponibilização de cilindro de oxigênio”.(Id 4427051) 

 

Nas razões do recurso, a Agravante argumentou que: i) a prestação de Home Care é medida excepcional, indicada para as hipóteses em que o paciente, embora necessite de estrutura hospitalar, não lhe seja recomendada a permanência em nosocômio; ii) a Resolução Normativa nº 465/2021, responsável por atualizar o rol da ANS, não prevê o Home Care como serviço de cobertura obrigatória, de modo que a negativa da Operadora de Saúde está pautada na regulação normativa editada pela ANS, o que configura o exercício regular de direito. Assim requereu o provimento do agravo de instrumento, cassando-se definitivamente a decisão interlocutória recorrida.

 

Em decisão monocrática, esta Relatoria indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso, por não estarem presentes seus requisitos. 

 

Instada a se manifestar, a parte Agravada sustentou que: i) as imagens e laudos médicos demonstram que não possui capacidade locomotora, necessitando de atendimento domiciliar; ii) o plano de saúde negou o atendimento domiciliar e não ofertou tratamento diverso com o mesmo efeito, de modo que a jurisprudência é enfática em estabelecer que o tratamento domiciliar é devido ainda que o contrato seja silente; iii) a operadora de saúde não demonstrou o desequilíbrio econômico-financeiro com a determinação do atendimento domiciliar. Ao final, requereu o improvimento do recurso interposto, mantendo-se a decisão agravada.

 

No seu parecer, o Ministério Público do 2º Grau opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso.

 

São pontos controvertidos no presente recurso i) a existência ou não de cobertura contratual do tratamento requerido, bem como ii) a obrigatoriedade, ou não, do plano de saúde ofertá-lo.

 

É o relatório. 

 

VOTO

1. DO CONHECIMENTO 

 

Conforme o art. 1.015, I do Código de Processo Civil, "cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: (...) tutelas provisórias".

 

Ademais, verifico que o presente Agravo de Instrumento, além de ser tempestivo e estar devidamente preparado, está instruído com os requisitos e documentos obrigatórios, de acordo com os arts. 1.016 e 1.017 do Código de Processo Civil.

 

Deste modo, conheço do presente recurso.

2. FUNDAMENTAÇÃO 

 

Conforme relatado, o plano de saúde Agravante se insurge contra decisão que deferiu pedido de tratamento “home care” à Agravada e determinou que aquele arcasse com o custeio do referido serviço de saúde.

 

Em sua insurgência recursal, o Recorrente aduz que o referido método de tratamento não está abarcado pelo contrato de plano de saúde coletivo, do qual o Recorrido é beneficiário, posto que se trata de procedimento não incluído no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, bem como que a cláusula XXIII do mencionado instrumento exclui tais tratamentos da cobertura do plano.

 

Outrossim, argumenta que o art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98, prevê expressamente a possibilidade de exclusão da cobertura contratual de procedimentos. Por fim, afirma que, a prestação de Home Care é medida excepcional, indicada para as hipóteses em que o paciente, embora necessite de estrutura hospitalar, não lhe seja recomendada a permanência em nosocômio.

 

Apesar da argumentação do Agravante, entendo que não lhe assiste razão, pelas razões que passo a expor. 

 

A um, porque a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário", como se vê nos seguintes julgados:

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA IMRT. MEDICAÇÃO. CÂNCER DE MAMA. OFENSA AO ART. 535 DO CPC/73. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. SÚMULA Nº 7 DO STJ. INTERESSE PROCESSUAL. SÚMULAS NºS 282 E 346, AMBAS DO STF. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7, AMBAS DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A ARGUMENTO ESPECÍFICO. APLICAÇÃO, POR ANALOGIA, DA SÚMULA Nº 283 DO STF. FORNECIMENTO DE MATERIAL E/OU MEDICAMENTO IMPRESCINDÍVEL AO TRATAMENTO MÉDICO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. DECISÃO MANTIDA.

1. Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 porque o Tribunal de origem enfrentou todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade.

2. O tema referente à suposta ofensa ao art. 267, VI, do CPC/73 não foi apreciado pelo acórdão recorrido e tampouco foram opostos embargos de declaração, estando ausente o indispensável debate prévio. Assim, inexistente o prequestionamento, obstaculizada está a via de acesso ao apelo excepcional, incidência, portanto, das Súmulas nºs 282 e 356 do STF.

3. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que, mesmo em se tratando de matéria de ordem pública, indispensável é o prequestionamento para o conhecimento do recurso na via extraordinária. Precedentes.

4. A revisão do entendimento a que chegou o Tribunal de origem acerca da inocorrência de cerceamento de defesa, diante do indeferimento da produção de prova, exigiria o reexame dos elementos fático-probatórios dos autos, o que é defeso nessa fase recursal, a teor da Súmula nº 7 do STJ.

5. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que a discussão acerca de eventual abusividade na limitação do reembolso de despesas médicas por tratamento realizado por médico e hospital não credenciados demanda a interpretação de cláusula contratual e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ.

6. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, atrai-se a incidência, por analogia, da Súmula nº 283 do STF. 

7. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

8. Não sendo a linha argumentativa apresentada pela operadora capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

9. Inaplicabilidade das disposições do NCPC neste julgamento ante os termos do Enunciado nº 1 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas até então pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

10. Agravo regimental não provido.

(STJ, AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016)

 

Esse entendimento já foi aplicado, pelo próprio STJ, ao tratamento chamado de “home care”, consoante se observa nos seguintes julgados:

 

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. HERDEIROS. TRANSMISSIBILIDADE. HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A jurisprudência desta Corte entende ser possível ao relator dar ou negar provimento ao recurso especial, em decisão monocrática, nas hipóteses em que há jurisprudência dominante quanto ao tema ou se tratar de recurso manifestamente inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida (art. 932, III e IV, do Código de Processo Civil de 2015).

3. O direito à indenização por danos morais possui caráter patrimonial, sendo, portanto, transmissível aos sucessores do falecido. 

4. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. 

5. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1733827/MA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 01/03/2019)

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. NATUREZA ABUSIVA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. AGRAVO NÃO PROVIDO. 

1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.

3. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos - recusa do plano de saúde em custear home care.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

 

(STJ. AgInt no AREsp 1236085/PE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2018, DJe 08/05/2018)

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 

1. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contra atual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

2. Agravo interno desprovido. 

(STJ. AgInt no AREsp 1204136/PE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 22/03/2018, DJe 02/04/2018)

 

Portanto, in casu, embora a parte Agravante argumente que o contrato exclui o tipo de terapia requerida pela paciente, ora Agravada, tal afirmativa é inócua para obstar o direito deste, porquanto o que é relevante para a definição, ou não, da cobertura do plano, é a doença apresentada, e não o procedimento terapêutico indicado.

 

Na hipótese dos autos, observo que o contrato do plano de saúde coletivo é abrangente, dado que, na cláusula 7 do tópico intitulado “Coberturas e Procedimentos Garantidos”, prevê que:

 

7. Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas nestas Condições Gerais, o BENEFICIÁRIO terá cobertura para as despesas ambulatoriais, hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10).

(ID 4427054, pág. 06)

 

Outrossim, verifico que restou demonstrado, pelo relatório médico juntado na origem, que a Agravada necessita do tratamento domiciliar já que foi vítima de Acidente Vascular Cerebral, encontra-se acamada, alimenta-se por sonda nasogástrica, não fala e não se locomove.

 

Ora, conforme consulta à lista da CID, organizada pela OMS e mencionada na referida cláusula, as doenças da Autora, ora Agravada, estão registradas em tal rol (CID 10 – G45 Acidentes vasculares cerebrais isquêmicos transitórios e síndromes correlatas) e, portanto, são de cobertura do plano de saúde ora discutido. Diante disso, a parte Agravante não poderia rejeitar a cobertura do tratamento requerido, visto que, como já afirmado, a extensão da cobertura se mede pelas doenças abarcadas, e não pelos procedimentos autorizados.

 

A dois, o fato de o procedimento em questão não estar no rol daqueles autorizados pela ANS, observo que há muito o STJ consolidou a tese de que é desnecessária a previsão expressa, porquanto o rol previsto pela ANS é meramente exemplificativo. Nessa linha, são os seguintes julgados:

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 

1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.

(...)

5. Agravo interno não provido.

 

(STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017)

 

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.  

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 

 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF.

4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ).

5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. 

(STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

 

Portanto, tal argumento não obsta a concessão do pleito da Agravado.

 

A três, é imperioso frisar que o art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98, mencionado pelo Agravante, segundo o qual “dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (…) VI – os eventos cobertos e excluídos”, ao mencionar “eventos” se refere às doenças que serão, ou não, acobertadas pelo plano, e não aos tratamentos.

 

Esta é a interpretação mais consentânea com a já apontada jurisprudência do STJ, segundo a qual “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente” (STJ, AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013).

 

A quatro, a Corte Superior também já fixou o entendimento de que "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).

 

No mesmo sentido, é o seguinte acórdão:

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO. TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESGUARDO DA VIDA DO INFANTE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. APLICAÇÃO DO TEXTO DO VERBETE SUMULAR N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 

1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Precedentes.

2. No caso, o Tribunal de origem assentou a indispensabilidade de atendimento do menor pelo profissional médico que atendia em São Paulo, pois este era quem estava indicado a manter a vida do paciente. Conclusão firmada com base em fatos e provas, o que faz incidir o texto da Súmula 7/STJ.

3. Agravo interno desprovido.

 

(STJ, AgInt no AREsp 1018057/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 18/04/2017)

 

In casu, o médico da Recorrida foi quem solicitou o tratamento “home care”, por considerá-lo mais adequado, diante do quadro clínico da paciente, conforme documentos no ID 17136512 nos autos de origem. Desta feita, não cabe à empresa administradora do plano, ora Recorrente, apontar qual o tratamento mais adequado, pois tal conduta não está na sua esfera de disposição. 

 

A cinco, o STJ firmou requisitos para a concessão de tratamento “home care”, quais sejam: “indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital” (STJ, REsp 1378707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 15/06/2015).

 

Na espécie, todos os mencionados requisitos estão presentes, posto que a paciente, ora Agravada, concordou com o tratamento domiciliar, bem assim que, como outrora afirmado, houve indicação médica. Além disso, se constata que não ocorreu uma afetação do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde, uma vez que o tratamento domiciliar, geralmente, é menos oneroso para o plano de saúde.

 

Aliás, a prova do desequilíbrio, no caso, compete ao Agravante, seja em razão da regra do art. 373, I, do CPC/2015, seja porque aqui se aplica a inversão do ônus da prova determinada pelo CDC, diante da previsão da súmula nº 608 do STJ, in litteris: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

 

Sendo assim, e em consonância com o parecer do Ministério Público Superior, não há motivo para reformar a decisão recorrida, que deve ser integralmente cumprida, sob pena da multa estipulado pelo juízo a quo. Frise-se que a referida multa poderá, inclusive, ser majorada na origem em caso de reiterado descumprimento.

 

Saliento, por fim, quanto aos honorários recursais, que, para sua fixação, faz-se necessário que estejam “presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.3.2016, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso” (STJ, AgInt nos EREsp 1539725/DF, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 9/8/2017, DJe 19/10/2017).  

 

In casu, uma vez que, na decisão agravada, não houve a fixação de honorários, é incabível a sua majoração em grau recursal. No mesmo sentido, é o entendimento exarado pela Corte Superior, no sentido de que “não cabe a majoração de honorários recursais, com fundamento no art. 85, § 11, do CPC/2015, em recurso especial interposto contra acórdão de julgamento de agravo de instrumento que não ponha termo à demanda nem, portanto, fixe sucumbência na origem” (STJ, REsp 1726088/SP, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 10/04/2018, DJe 16/04/2018). 

 

Deixo, assim, de fixar os honorários recursais.

 

3. DECISÃO

Forte nessas razões, conheço do presente recurso, mas lhe nego provimento, em consonância com o parecer do Ministério Público Superior, para manter, in totum, a decisão guerreada, que deve ser integralmente cumprida, sob pena da multa estipulado pelo juízo a quo. Frise-se que a referida multa poderá, inclusive, ser majorada na origem em caso de reiterado descumprimento. 

 

Deixo de fixar honorários recursais, tendo em vista que o seu cabimento pressupõe a condenação em honorários também na decisão recursada.

 

É como voto.

Teresina-PI, data no sistema.

DES. FRANCISCO ANTÔNIO PAES LANDIM FILHO

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