EMENTA. CONSTITUCIONAL. CONSUMIDOR. REMESSA NECESSÁRIA. AÇÃO ORDINÁRIA. IASPI. PROCEDIMENTO CATE. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. EXAME ESSENCIAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 2. Demonstrada a necessidade do tratamento, correta a sentença que determinou a cobertura do procedimento. 3. Recurso desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0824596-44.2019.8.18.0140 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara de Direito Público - Data 29/11/2021 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0824596-44.2019.8.18.0140

APELANTE: JOSE HUMBERTO DA SILVA

Advogado(s) do reclamante: JEFFREY GLEN DE OLIVEIRA E SILVA

APELADO: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI, ESTADO DO PIAUI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI, ESTADO DO PIAUI

 

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

EMENTA

 

CONSTITUCIONAL. CONSUMIDOR. REMESSA NECESSÁRIA. AÇÃO ORDINÁRIA. IASPI. PROCEDIMENTO CATE. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. EXAME ESSENCIAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

2. Demonstrada a necessidade do tratamento, correta a sentença que determinou a cobertura do procedimento.

3. Recurso desprovido.

 

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de recurso de REMESSA NECESSÁRIA de sentença (Id. Num. 3180377) proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina/PI, nos autos do Mandado de Segurança com Pedido de Liminar inaudita altera pars (Processo n° 0824596-44.2019.8.18.0140), que concedeu a segurança pleiteada pelo impetrante e deferiu o pedido meritório, consistente na realização do Procedimento CATE (avaliação hemodinâmica por cateterismo).

Extrai-se da inicial (Id. Num. 3180318) que o impetrante foi diagnosticado com acentuada isquemia miocárdica (CID 10 – 125), correspondendo a 22% (vinte e dois por cento) de comprometimento miocárdico global. O cardiologista, ao diagnosticá-lo com a enfermidade, considerou o Procedimento CATE como ideal, contudo, o IASPI não liberou a autorização da realização do exame, sob a justificativa de que o dependente não havia cumprido o tempo de carência.

Liminar concedida (Id. Num. 3180328).

Em sentença de mérito (Id. Num. 3180377) o d. Juízo de origem concedeu em definitivo a segurança requerida.

Não houve interposição de recurso nos autos.

Recebido os autos neste eg. Tribunal, o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento, mas improvimento da remessa necessária (Id. Num. 4242425).

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

 

 

 

 

 

VOTO

 

O Senhor Desembargador OTON MÁRIO J. LUSTOSA TORRES (Relator):

1. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

 

Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO da Remessa Necessária.

 

II. MATÉRIA PRELIMINAR

 

Não há.

 

III. MATÉRIA DO MÉRITO.

 

Versa a matéria da Remessa Necessária, em síntese, sobre sentença que concedeu a segurança ao impetrante, determinando a realização do Procedimento CATE às expensas do IASPI.

Cumpre ressaltar, primeiramente, que a presente relação jurídica estabelecida entre o impetrante e a Autarquia Estadual apelante constitui-se em evidente relação de consumo, vez que o serviço prestado pelo PLAMTA é subsidiado com recurso do IASPI e destinado ao amparo à saúde de seus associados e dependentes.

Sobre o tema, transcrevo o disposto no art. 3º, caput e §2º, do Código de Defesa do Consumidor:

 

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

[…]

§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. 

 

A propósito, caracterizada a relação de consumo existente entre as partes mediante a contratação de serviços de saúde (plano de saúde), aplica-se ao caso o entendimento consagrado na Súmula 469 do STJ:

 

SÚMULA 469

 

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

 

Nesse contexto, do cotejo dos autos, percebe-se que o objeto do litígio é a cobertura de cirurgia para a realização do Procedimento CATE.

Todavia, em que pesem as restrições alegadas pela Autarquia na origem, entendo que é dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Logo, se do procedimento decorre a necessidade, em razão da acentuada isquemia miocárdica (CID 10 – 125), correspondendo a 22% (vinte e dois por cento) de comprometimento miocárdico global, pois que seja executado o tratamento médico de forma completa. Neste sentido, trago precedentes deste e. Tribunal de Justiça:

 

CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IASPI. ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO À DISPONIBILIZAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE. CONDENAÇÃO DA AUTARQUIA ESTADUAL AO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS ADIANTADAS PELO AUTOR. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. No caso em espécie, os Relatórios Médicos acostados aos autos demonstram que o apelado apresenta necrose avascular da cabeça femural esquerda com deformidade da cabeça, necessitando de Artroplastia Total do Quadril, sendo-lhe indicado prótese com articulação cerâmica, tendo em vista a expectativa de vida e presença de prótese total convencional de qualidade inferior pela idade colocada há 09 (nove) anos e com sinais clínicos radiológicos de soltura pelo menos 05 (cinco) anos.

2. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os materiais prescritos por médico especialista para o tratamento da enfermidade do apelado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto, a finalidade do referido Plano de Saúde é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

3. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de materiais cirúrgicos pelo Plano de Saúde, quando há expressa solicitação médica, alegando que não possui cobertura contratual, ou até mesmo que não conste na Tabela OPME, diante do fim social a que a Lei que criou o próprio PLAMTA se destina, que é amparar com assistência médica e hospitalar complementar o servidor público que aderiu ao plano.

4. Sendo o apelante sucumbente, deve-se aplicar o Princípio da Causalidade, segundo o qual, as despesas processuais devem recair sobre a parte que deu causa à propositura da ação.

5. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida.

(TJPI | Apelação Cível Nº 2017.0001.011634-8 | Relator: Des. Fernando Lopes e Silva Neto | 4ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 21/02/2018) (grifos nossos).

 

ADMINISTRATIVO - LITISPENDÊNCIA – AUSÊNCIA DA DEMONSTRAÇÃO DE IDENTIDADE DE PARTE, CAUSA DE PEDIR E PEDIDO – REJEIÇÃO - PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE PROCURAÇÃO DO PROCURADOR DO ESTADO PARA REPRESENTAR A AUTARQUIA, IAPEP – REJEIÇÃO – PAGAMENTO DE PRÓTESE - IAPEP-SAÚDE - PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIOR, ART. 3º, §2º – DEPENDENTE - DEMONSTRADA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO - DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos do art. 301, §§ 1º, 2º e 3º, do Código de Processo Civil, a litispendência ocorre quando se reproduz ação anteriormente ajuizada – com as mesmas partes, a mesma causa de pedir e o mesmo pedido, não tendo sido juntado aos autos cópia ou qualquer outro meio possível que possibilite aferir possível identidade. 2. Da aplicação sistemática dos arts. 150, da CE, 1º, da LC nº 39/04, 2º, II, e 12, II, da LC nº 56/05 (Lei Orgânica da Procuradoria Geral do Estado do Piauí), extrai-se a ilação de que é possível a representação judicial do IAPEP pelos procuradores do Estado do Piauí, já que a estes incumbe a defesa dos interesses do Fundo de Previdência Social, instituído pela LC nº 39/2004, que é gerido pela entidade autárquica (IAPEP). 3. IAPEP-Saúde e o PLAMTA são planos de saúde aos quais aderem voluntariamente o servidor público e seus dependentes, exigindo-se, a título de contraprestação, o pagamento de pequena contribuição que vai descontada em folha. Caracterizada, pois, a relação de consumo, aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ). 4 - O plano de saúde contratado prevê cobertura para o tratamento da doença que acomete o dependente devendo ser concedido o tratamento médico pleiteado. 4 – É abusiva a negativa da operadora do plano de saúde quanto ao fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico que assiste a paciente. Sentença mantida.

(TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2014.0001.008593-4 | Relator: Des. Brandão de Carvalho | 2ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 28/04/2015).

 

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual (art. 5^o, caput; e no art. 196 da CF)

Assim, diante da necessidade imperiosa do tratamento, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença, com pagamento integral do custo do procedimento.

 

IV. DISPOSITIVO

 

Com estes fundamentos e em consonância com o Ministério Público Superior, NEGO PROVIMENTO à Remessa Necessária, mantendo integralmente a sentença de 1° grau.

Preclusas as vias impugnatórias, arquive-se, dando-se baixa na distribuição de 2°grau.

É como voto.

 

Teresina, 29/11/2021