EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMEIRISTA - CLAÚSULA LIMITATIVA - INEXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL - JUNTA MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – DANOS MORAIS – QUANTUM PROPORCIONAL - RECURSO IMPROVIDO. 1 - O entendimento do STJ é firme no sentido de que “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1104250/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/04/2018, DJe 16/04/2018). 2 - Por conseguinte, a menos que haja provas contundentes de fraude, o que não é o caso dos autos, não cabe à operadora adentrar-se na relação médico-paciente, de forma a definir matéria acerca da necessidade ou não dos procedimento solicitados pelo profissional da saúde. 3 - A Resolução Normativa 424/2017 da ANS, combinada com a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 08/1998, prevê que somente haverá a possibilidade de constituição de junta médica para os procedimentos em relação aos quais o contrato de plano de saúde preveja a possibilidade de adoção da autorização prévia como mecanismo de regulação. 4 - Analisando a requisição expedida pelo médico desempatador, não se verifica a devida fundamentação, havendo apenas a indicação dos exames a que a autora deve ser submetida, desacompanhada de qualquer esclarecimento, violando, assim, o dispositivo retro. 5- Assim, resta configurada a negativa de cobertura no presente caso, ensejando a condenação da apelante ao pagamento de indenização a título de dano morais. 6- No tocante ao valor do quantum indenizatório, entendo que o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) não tem o condão de onerar demasiadamente a empresa apelante ou gerar enriquecimento ilícito à apelada, não fugindo, portanto, aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, impondo-se a manutenção da sentença vergastada. 7 - Recurso improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0809623-55.2017.8.18.0140 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 13/12/2021 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0809623-55.2017.8.18.0140

APELANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: MICHELLE RESENDE LIMA VELOSO

Advogado(s) do reclamado: JOAQUIM LOPES DA SILVA NETO, MICHELLE RESENDE LIMA VELOSO

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMEIRISTA - CLAÚSULA LIMITATIVA - INEXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL - JUNTA MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – DANOS MORAIS – QUANTUM PROPORCIONAL - RECURSO IMPROVIDO.

1 - O entendimento do STJ é firme no sentido de que “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1104250/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/04/2018, DJe 16/04/2018).

2 - Por conseguinte, a menos que haja provas contundentes de fraude, o que não é o caso dos autos, não cabe à operadora adentrar-se na relação médico-paciente, de forma a definir matéria acerca da necessidade ou não dos procedimento solicitados pelo profissional da saúde.

3 - A Resolução Normativa 424/2017 da ANS, combinada com a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 08/1998, prevê que somente haverá a possibilidade de constituição de junta médica para os procedimentos em relação aos quais o contrato de plano de saúde preveja a possibilidade de adoção da autorização prévia como mecanismo de regulação.

4 - Analisando a requisição expedida pelo médico desempatador, não se verifica a devida fundamentação, havendo apenas a indicação dos exames a que a autora deve ser submetida, desacompanhada de qualquer esclarecimento, violando, assim, o dispositivo retro.

5- Assim, resta configurada a negativa de cobertura no presente caso, ensejando a condenação da apelante ao pagamento de indenização a título de dano morais.

6- No tocante ao valor do quantum indenizatório, entendo que o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) não tem o condão de onerar demasiadamente a empresa apelante ou gerar enriquecimento ilícito à apelada, não fugindo, portanto, aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, impondo-se a manutenção da sentença vergastada.

7 - Recurso improvido.

 

 

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra sentença proferida pelo d. Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 0809623-55.2017.8.18.0140) que lhe move MICHELLE RESENDE LIMA VELOSO, ora apelada.

 

Na sentença atacada (Num. 2372072 - Pág. 1), o d. juízo do 1° grau julgou procedentes os pleitos autorais, no sentido de a) declarar nula, por abusividade, a Cláusula 19 do contrato de plano de saúde entabulado entre as partes; b) condenar a requerida a realizar a obrigação de fazer pretendida pela autora, consubstanciada na realização dos exames solicitados; c) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais à parte autora no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais), com juros de mora a contar da citação e correção monetária desta decisão. Por fim, condenou a parte ré nas custas processuais e em honorários de sucumbência, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.

 

Em suas razões recursais (Num. 2372085 - Pág. 1), a apelante sustenta a inexistência de negativa indevida de cobertura. Afirma que a junta médica seguiu todos procedimentos legais. Alega a inexistência de conduta, não restando configurados danos morais indenizáveis. Requer o provimento do recurso com o julgamento de total improcedência da demanda.

 

Em contrarrazões (Num. 2372093 - Pág. 1), a apelada alega que a Apelante não combateu em sua apelação a decretação de abusividade e nulidade da cláusula 19ª do contrato firmado entre ela e a Apelada, o que, por si só, enseja a preclusão da Apelante neste tocante e o não conhecimento da Apelação, já que o juízo de piso reconheceu a nulidade e abusividade da citada cláusula, para motivar o direito à indenização por danos morais. Sustenta a existência de danos morais indenizáveis. Requer o improvimento do recurso.

 

O Ministério Público Superior deixou de exarar parecer quanto ao mérito da demanda por entender desnecessária sua intervenção (Num. 4344329 - Pág. 1)

 

Vieram-me os autos conclusos.

 

É o relatório.

 

 

 

 

 

VOTO

 

O Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES (Relator):

 

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

 

Recurso tempestivo e formalmente regular. Preparo devidamente recolhido (Num. 2372087 - Pág. 1). Preenchidos os demais requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo.

 

II. MATÉRIA PRELIMINAR

 

Não há. 

 

III. MATÉRIA DE MÉRITO

 

Versa o caso acerca do exame do acerto da sentença proferida pelo d. juízo de 1º grau, que declarou nula, por abusividade, a Cláusula 19 do contrato de plano de saúde entabulados pelas partes; e condenou a requerida a realizar à realização dos exames solicitados na inicial e ao pagamento de indenização por danos morais à parte autora no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais) em virtude da negativa de cobertura dos referidos procedimentos.

 

De início, cabe destacar que no presente caso, é aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado de súmula nº 608 do c. Superior Tribunal de Justiça. In verbis:

 

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

 

Na hipótese, visando investigar do quadro clínico de fadiga crônica/hipoatividade (CID G93.3 e N92.6) de apresentado pela parte autora, fora solicitado pela médica que a acompanha a realização de 74 exames (Num. 2371534 - Pág. 1). 

 

Utilizando-se da cláusula 19 do contrato de plano de saúde acordado entre as partes, a requerida entendeu ser fundamental a constituição de Junta Médica (composta por um médico indicado pela MEDPLAN, um pelo CONTRATANTE e um terceiro, desempatador, escolhido de comum acordo entre as partes) para a avaliação acerca do cabimento, adequação e necessidade dos procedimentos solicitados. Veja-se:

 

Cláusula 19 ª - Quando o CONTRATANTE se sentir insatisfeito com o atendimento médico previsto neste contrato, deverá encaminhar à DIRETORIA TÉCNICA do MEDPLAN o formulário de reclamação fornecido pelo MEDPLAN, onde deverá descrever o motivo da insatisfação, os profissionais que prestam atendimento, o local, seu nome completo e número do contrato. Parágrafo Único – O MEDPLAN deverá se manifestar num prazo de 03 (três) dias sobre a reclamação recebida.

 

19.1. O CONTRATANTE reconhece o direito do MEDPLAN de discordar de indicações médicas, podendo indicar um profissional médico, credenciado ou não, para reavaliação do beneficiário e da conduta médica a ser adotada para diagnóstico e tratamento.

 

19.2. Nos casos de discordâncias de natureza médica, referentes às coberturas previstas neste contrato, deverá ser constituída uma junta médica composta por 03 (três) membros: um nomeado pelo MEDPLAN, um pelo CONTRATANTE e um terceiro, desempatador, escolhido de comum acordo pelas partes, cujo ônus cabe ao MEDPLAN.

 

Com base na requisição expedida pelo médico desempatador, que reduziu para um total de 18 os exames necessários para a investigação do quadro clínico da requerente (Num. 2371534 - Pág. 4), a operadora do plano de saúde negou cobertura aos exames solicitados. 

 

Pois bem. O entendimento do STJ é firme no sentido de que “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1104250/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/04/2018, DJe 16/04/2018).

 

Por conseguinte, a menos que haja provas contundentes de fraude, o que não é o caso dos autos, não cabe à operadora adentrar-se na relação médico-paciente, de forma a definir matéria acerca da necessidade ou não dos procedimento solicitados pelo profissional da saúde.

 

A Resolução Normativa 424/2017 da ANS, combinada com a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 08/1998, prevê que somente haverá a possibilidade de constituição de junta médica para os procedimentos em relação aos quais o contrato de plano de saúde preveja a possibilidade de adoção da autorização prévia como mecanismo de regulação. Veja-se:

 

Art. 4° da CONSU 08/1998: As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências:

V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;

 

Art. 2º da RN 424/2017: Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:

I – autorização prévia: mecanismo de regulação assistencial da operadora, previsto no contrato do plano privado de assistência à saúde, para gerenciar a utilização dos serviços assistenciais pelo beneficiário;

 

Logo, inexistindo previsão de exclusão no contrato de plano de saúde para cobertura da doença de que padece o segurado, não assiste à Administradora do Plano de Saúde o direito de limitar a quantidade de exames, devendo prevalecer a recomendação dada pelo profissional médico, salvo quando este, comprovadamente, não tiver nenhum amparo científico. Sobre o tema, cito o seguinte julgado:

 

APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO CONSUMIDOR - ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMEIRISTA - CLAÚSULA LIMITATIVA - INDICAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE - JUNTA MÉDICA INCONCLUSIVA - DEFERIMENTO PARCIAL - INEXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL - "O contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" - Aplica-se o disposto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor quanto à interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor -É nula a cláusula limitativa de contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos exatos termos do art. 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor - "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado." (STJ - AgRg no AREsp 368748/SP) - "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura." (STJ - Ag.Rg. no Ag 1355252/MG) - A negativa de cobertura de atendimento, quando não há previsão contratual expressa a autorizando, é ato ilícito que causa dano moral, a ensejar indenização.

(TJ-MG - AC: 10342150073597001 MG, Relator: Alexandre Santiago, Data de Julgamento: 29/07/0019, Data de Publicação: 06/08/2019)

 

Nesse contexto, bem observou o d. juízo de 1º grau, que assim consignou em sentença (Num. 2372072 - Pág. 1):

 

“Ademais, a requerida não logrou comprovar que a condição de saúde apontada pela médica nutróloga está excluída do atendimento pelo plano de saúde, bem como que os exames solicitados em nada se relacionam com a doença investigada. Pelo contrário, limitou-se a frisar a alta quantidade, bem como afirmar que os exames são desnecessários e que a requisição causa estranheza em virtude de condutas antiéticas que vêm sendo supostamente praticadas.

Para que o argumento fosse considerado, caberia à requerida, ao menos, detalhar o rol de exames desnecessários e evidenciar, com provas suficientes, o seu descabimento e a ausência de relação com o problema”.

 

Ademais, a junta médica deverá ser concluída com a elaboração de parecer técnico do desempatador, que deverá ser devidamente fundamentado, não bastando, para tal fim, meros apontamentos objetivos sem qualquer esclarecimento. É o que dispõe o art. 18 da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, in verbis: 

 

Art. 18. A junta deverá ser concluída com a elaboração de parecer técnico do desempatador, que deverá ser devidamente fundamentado, ressalvada a ocorrência da hipótese prevista no art. 17.

 

Analisando a requisição expedida pelo médico desempatador, não se verifica a devida fundamentação, havendo apenas a indicação dos exames a que a autora deve ser submetida, desacompanhada de qualquer esclarecimento, violando, assim, o dispositivo retro. Neste sentido:

 

APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA AFASTADA. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA DE PROCEDIMENTO. EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA. PROCEDIMENTO AUTORIZADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAUSTIVO. PROCEDIMENTO RECOMENDADO POR CIRURGIÃO DENTISTA. POSSIBILIDADE DE PIORA NA SITUAÇÃO DA PACIENTE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Preliminar de cerceamento de defesa: O julgamento antecipado da lide não constitui hipótese de cerceamento de defesa nos casos em que a dilação probatória se mostre desnecessária à solução do litígio. Ademais, admite-se o julgamento antecipado da lide se a matéria controvertida for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir outras provas. Preliminar rejeitada. 2. O rol da Agência Nacional de Saúde Complementar é apenas exemplificativo, representando apenas a cobertura mínima obrigatória para cada segmento de plano de saúde. 3. A simples manifestação do médico desempatador não configura como uma devida fundamentação exigida pela normatização da ANS, que nos termos da Resolução Normativa n.º 424/2017, prevê a necessidade de elaboração de parecer minucioso e devidamente fundamentado, o que não restou verificado nos autos. 4. A recusa injustificada da operadora de plano de saúde nos casos de recomendação médica e quando indispensável ao restabelecimento clínico do paciente, causa abalo moral in re ipsa, porquanto viola os direitos da personalidade do segurado. Precedentes do Colendo STJ e dessa eg. Corte de Justiça. 5. A indenização por danos morais tem caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar a sua prática, além do caráter compensatório, que busca a reparação do dano sofrido pela vítima. Sob esse enfoque, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo experimentado. 6. Recursos CONHECIDOS. DESPROVIDO o da parte ré e PARCIALMENTE PROVIDO o da parte autora.

(TJ-DF 07016051420188070009 DF 0701605-14.2018.8.07.0009, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, Data de Julgamento: 10/04/2019, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 16/04/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

 

Assim, resta configurada a negativa de cobertura no presente caso, ensejando a condenação da apelante ao pagamento de indenização a título de dano morais.

 

No tocante ao valor do quantum indenizatório, entendo que o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) não tem o condão de onerar demasiadamente a empresa apelante ou gerar enriquecimento ilícito à apelada, não fugindo, portanto, aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

 

Dessa forma, impõe-se a manutenção da sentença vergastada.

 

É o quanto basta

 

V. DISPOSITIVO

 

Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

 

Majoro os honorários sucumbenciais para o patamar de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, §§1º e 2º, do NCPC), em razão do trabalho adicional recursal.

 

Sem parecer do Ministério Público.

 

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição de 2º grau. É como voto.

 

Teresina, 09/12/2021