AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. RELEVÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE. APLICABILIDADE DA TEORIA DA IRREVERSIBILIDADE REVERSA. POSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO POSTERIOR EM FAVOR DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. No caso em apreço, discute-se o custeio pela empresa de plano de saúde, ora Agravante Interna, do medicamento Stelara, prescrito no receituário de ID 5511988, a ser fornecido à Agravada Interna. 2. Portanto, evidente o conflito entre o direito à vida/saúde da Autora e o direito patrimonial/financeiro da empresa administradora do plano de saúde, restando ao julgador sopesar os efeitos e riscos de suas restrições. 3. Com efeito, convém mencionar que odireito à saúde foi uma das preocupações do legislador constituinte, que dedicou diversos artigos da Carta Magna a regulamentar sua prestação e fiscalização, elencando-o como um dos direitos sociais básicos. 4. De mais a mais, a relação jurídica formada entre o associados e plano de saúde é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor - Lei 8.078/90 - restando configurados nos conceitos de consumidor e fornecedor, o conveniado, que figura como destinatário final do serviço, e a instituição de assistência à saúde, que tem como finalidade a prestação de serviços de assistência à saúde pelo que se aplica ao caso a legislação consumerista. 5.Nesse contexto, a Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça prevê: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 6. Logo, o presente caso deve ser avaliado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, considerando a aplicação de todas as regras que visam à facilitação da defesa do consumidor em juízo, dentre elas a modificação e revisão de cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou condições desarrazoadas. 7. A par disso, tem-se que a Agravante Interna se negou a custear o medicamento indicado para o tratamento da Agravada Interna, sob a justificativa de que o plano contratado não cobre o tratamento conforme pleiteado. 8.Contudo, diante da necessidade premente de a Agravada utilizar o medicamento indicado, e ainda, considerando que o não deferimento do pedido excepcional poderia causar-lhe dano irreparável, com consequência de maior repercussão do que os danos considerados de difícil reparação para a agravante, pois destinada a proteger a própria vida da agravada, mantenho a decisão monocrática em todos os seus termos. 9.E, com isto, não há como privilegiar o direito patrimonial da empresa Agravante Interna em detrimento dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana. 10.Por fim, evidente a aplicação no caso presente da teoria do risco da irreversibilidade reversa. Isso porque, caso não seja fornecido com urgência o medicamento indicado, as consequências ao estado clínico da Agravada Interna podem ser de elevada gravidade, levando-a até mesmo a óbito. 11.Por outro lado, o risco da administradora de plano de saúde é meramente patrimonial, além de ser reduzido pelas diversas possibilidades de execução, acaso, ao final do processo, o juízo de origem entenda por ser devido o ressarcimento do valor gasto o referido medicamento. 12. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO INTERNO CÍVEL 0758693-60.2020.8.18.0000 - Relator: FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 28/10/2021 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) N^o 0758693-60.2020.8.18.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: IGOR MACEDO FACO(OAB/CE nº 16.470) E OUTROS

AGRAVADO: ELIETE SILVINA DE CARVALHO

Advogado(s) do reclamado: GUILHERME BENTO SOARES(OAB/PI nº 12.233)

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO

 

 

 

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. RELEVÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE. APLICABILIDADE DA TEORIA DA IRREVERSIBILIDADE REVERSA. POSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO POSTERIOR EM FAVOR DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.   No caso em apreço, discute-se o custeio pela empresa de plano de saúde, ora Agravante Interna, do medicamento Stelara, prescrito no receituário de ID 5511988, a ser fornecido à Agravada Interna.

2.   Portanto, evidente o conflito entre o direito à vida/saúde da Autora e o direito patrimonial/financeiro da empresa administradora do plano de saúde, restando ao julgador sopesar os efeitos e riscos de suas restrições.

3.   Com efeito, convém mencionar que odireito à saúde foi uma das preocupações do legislador constituinte, que dedicou diversos artigos da Carta Magna a regulamentar sua prestação e fiscalização, elencando-o como um dos direitos sociais básicos.

  4.   De mais a mais, a relação jurídica formada entre o associados e plano de saúde é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor - Lei 8.078/90 - restando configurados nos conceitos de consumidor e fornecedor, o conveniado, que figura como destinatário final do serviço, e a instituição de assistência à saúde, que tem como finalidade a prestação de serviços de assistência à saúde pelo que se aplica ao caso a legislação consumerista.

5.Nesse contexto, a Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça prevê: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

6. Logo, o presente caso deve ser avaliado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, considerando a aplicação de todas as regras que visam à facilitação da defesa do consumidor em juízo, dentre elas a modificação e revisão de cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou condições desarrazoadas.

7. A par disso, tem-se que a Agravante Interna se negou a custear o medicamento indicado para o tratamento da Agravada Interna, sob a justificativa de que o plano contratado não cobre o tratamento conforme pleiteado.

8.Contudo, diante da necessidade premente de a Agravada utilizar o medicamento indicado, e ainda, considerando que o não deferimento do pedido excepcional poderia causar-lhe dano irreparável, com consequência de maior repercussão do que os danos considerados de difícil reparação para a agravante, pois destinada a proteger a própria vida da agravada, mantenho a decisão monocrática em todos os seus termos.

9.E, com isto, não há como privilegiar o direito patrimonial da empresa Agravante Interna em detrimento dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.

10.Por fim, evidente a aplicação no caso presente da teoria do risco da irreversibilidade reversa. Isso porque, caso não seja fornecido com urgência o medicamento indicado, as consequências ao estado clínico da Agravada Interna podem ser de elevada gravidade, levando-a até mesmo a óbito.

11.Por outro lado,  o risco da administradora de plano de saúde é meramente patrimonial, além de ser reduzido pelas diversas possibilidades de execução, acaso, ao final do processo, o juízo de origem entenda por ser devido o ressarcimento do valor gasto o referido medicamento.

12. Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo Interno interposto por  HAPVIDA ASSINTENCIA MÉDICA LTDA. contra decisão monocrática proferida nos autos do Agravo de Instrumento Nº 0752200-67.2020.8.18.0000, movido em face de ELIETE SILVINA DE CARVALHO que concedeu a tutela antecipada, para determinar à ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA que, em 48 horas, forneça à autora o tratamento prescrito no receituário de ID 5511988 (que deve acompanhar este decisum), pelo período que se fizer necessário (conforme orientação médica), sob pena de multa diária no valor R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser revertida em favor da autora.

 

AGRAVO INTERNO: Nas suas razões recursais, o Agravante Interno sustentou que: i)  através de análise do conteúdo do Agravo de Instrumento, proposto por esta operadora, se verifica a ausência dos elementos autorizadores da entrega da medida liminar, bem como a existência dos requisitos para o seu provimento; ii) não se discute a necessidade do tratamento à patologia da Agravada, mas qual o melhor tratamento indicado ao quadro clínico, conforme descrição em bula do fármaco a ser utilizado; iii) inconteste que o tratamento pleiteado se encontra em desacordo com a bula do fármaco ora requerido; iv) a bula do medicamento requerido, juntada aos autos, não tem indicação para a doença da parte autora, mas sim para as seguintes patologias: psoríase em placa e artrite psoriásica; v) a  Hapvida não está a restringir o uso da medicação, apenas exige que seja cumprido os critérios estabelecidos na bula.

 

CONTRARRAZÕES: Contrarrazões em Num. 3897020 - Pág. 1 / 3.

 

PONTO CONTROVERTIDO: É questão controvertida, no presente Agravo Interno, a concessão, ou não, do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.

                É o relatório.

 

VOTO

1.  I. DO CONHECIMENTO

 

De saída, julgo que o presente recurso deve ser conhecido, tendo em vista o cumprimento de seus requisitos previstos no art. 1.021 do Código de Processo Civil de 2015. 

 

Nesse sentido, registro que o presente recurso foi manejado contra decisão monocrática proferida por Relator, sendo interposto no prazo legal, e por parte legítima. Ademais, o presente recurso dispensa o preparo recursal.

 

2.  II. FUNDAMENTAÇÃO

Conforme relatado, trata-se de Agravo Interno interposto por  HAPVIDA ASSINTENCIA MÉDICA LTDA. contra decisão monocrática proferida nos autos do Agravo de Instrumento Nº 0752200-67.2020.8.18.0000, movido em face de ELIETE SILVINA DE CARVALHO que concedeu a tutela antecipada, para determinar à ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA que, em 48 horas, forneça à autora o tratamento prescrito no receituário de ID 5511988 (que deve acompanhar este decisum), pelo período que se fizer necessário (conforme orientação médica), sob pena de multa diária no valor R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser revertida em favor da autora.

Nas suas razões recursais, o Agravante Interno sustentou que: i)  através de análise do conteúdo do Agravo de Instrumento, proposto por esta operadora, se verifica a ausência dos elementos autorizadores da entrega da medida liminar, bem como a existência dos requisitos para o seu provimento; ii) não se discute a necessidade do tratamento à patologia da Agravada, mas qual o melhor tratamento indicado ao quadro clínico, conforme descrição em bula do fármaco a ser utilizado; iii) inconteste que o tratamento pleiteado se encontra em desacordo com a bula do fármaco ora requerido; iv) a bula do medicamento requerido, juntada aos autos, não tem indicação para a doença da parte autora, mas sim para as seguintes patologias: psoríase em placa e artrite psoriásica; v) a  Hapvida não está a restringir o uso da medicação, apenas exige que seja cumprido os critérios estabelecidos na bula.

A presente controvérsia cinge-se, portanto, à concessão, ou não, do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento nº 0752200-67.2020.8.18.0000.

 

De saída, importa que a Agravada Interna foi diagnosticada como portadora da DOENÇA DE CROHN, enfermidade inflamatória crônica que afeta todo o sistema digestivo, acometendo especialmente o ílio terminal (parte inferior do intestino delgado) e o cólon. A referida doença consiste, pois, em um procedimento inflamatório extremamente invasivo, que pode comprometer todas as camadas da parede intestinal.

 Assim, para o seu tratamento, houve recomendação médica para o uso do medicamento Stelara (ID 5511988), contudo, o plano Agravante Interno se negou a fornecê-lo, sob o argumento de que não há obrigatoriedade contratual de custeio, uma vez que a paciente não está enquadrada nos requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS, bem como  alegou que o tratamento indicado é apenas experimental.

 Logo, no caso em apreço, discute-se o custeio pela empresa de plano de saúde, ora Agravante Interna, do medicamento Stelara, prescrito no receituário de ID 5511988, a ser fornecido à Agravada Interna.

Portanto, evidente o conflito entre o direito à vida/saúde da Autora e o direito patrimonial/financeiro da empresa administradora do plano de saúde, restando ao julgador sopesar os efeitos e riscos de suas restrições.

Com efeito, convém mencionar que odireito à saúde foi uma das preocupações do legislador constituinte, que dedicou diversos artigos da Carta Magna a regulamentar sua prestação e fiscalização, elencando-o como um dos direitos sociais básicos, conforme se vê:

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 90, de 2015)

Ademais, o art.197 da Carta Magna atribuiu relevância pública aos serviços de saúde, nos seguintes termos:

 Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

 De mais a mais, a relação jurídica formada entre o associados e plano de saúde é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor - Lei 8.078/90 - restando configurados nos conceitos de consumidor e fornecedor, o conveniado, que figura como destinatário final do serviço, e a instituição de assistência à saúde, que tem como finalidade a prestação de serviços de assistência à saúde pelo que se aplica ao caso a legislação consumerista.

Nesse contexto, a Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça prevê: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

 Logo, o presente caso deve ser avaliado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, considerando a aplicação de todas as regras que visam à facilitação da defesa do consumidor em juízo, dentre elas a modificação e revisão de cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou condições desarrazoadas.

 A par disso, tem-se que a Agravante Interna se negou a custear o medicamento indicado para o tratamento da Agravada Interna, sob a justificativa de que o plano contratado não cobre o tratamento conforme pleiteado.

 

Contudo, diante da necessidade premente de a Agravada utilizar o medicamento indicado, e ainda, considerando que o não deferimento do pedido excepcional poderia causar-lhe dano irreparável, com consequência de maior repercussão do que os danos considerados de difícil reparação para a agravante, pois destinada a proteger a própria vida da agravada, mantenho a decisão monocrática em todos os seus termos.

E, com isto, não há como privilegiar o direito patrimonial da empresa Agravante Interna em detrimento dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Por fim, evidente a aplicação no caso presente da teoria do risco da irreversibilidade reversa. Isso porque, caso não seja fornecido com urgência o medicamento indicado, as consequências ao estado clínico da Agravada Interna podem ser de elevada gravidade, levando-a até mesmo a óbito.

Por outro lado,  o risco da administradora de plano de saúde é meramente patrimonial, além de ser reduzido pelas diversas possibilidades de execução, acaso, ao final do processo, o juízo de origem entenda por ser devido o ressarcimento do valor gasto o referido medicamento.

 

3. III.  DECISÃO

 

Ante o exposto, conheço do presente Agravo Interno e lhe nego provimento, mantendo-se a decisão monocrática em sua integralidade.

        É como voto.

        Teresina - PI, data no sistema.

DESEMBARGADOR FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO 

RELATOR