EMENTA CIVIL. pROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA. Recurso conhecido e NÃO provido. 1. Ao contratar com o plano de saúde, o apelado tinha a expectativa de que seria prontamente atendido quando necessitasse de atendimento à saúde, independentemente da espécie de procedimento sugerido pelo médico. 2. “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265). 3. Viola a função social do contrato a negativa ao tratamento prescrito pelo médico particular do segurado. 4. Apelo conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0032621-55.2014.8.18.0140 - Relator: FERNANDO CARVALHO MENDES - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 18/11/2021 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0032621-55.2014.8.18.0140

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: NATASSIA MONTE LIMA, MANOEL FRANCISCO DE SOUSA CERQUEIRA JUNIOR

APELADO: MARCILIO BARROS PINTO, ROSEMARY DOS SANTOS BARROS

 

RELATOR(A): Desembargador FERNANDO CARVALHO MENDES

 

EMENTA

 

 

EMENTA

CIVIL. pROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA. Recurso conhecido e NÃO provido.

1. Ao contratar com o plano de saúde, o apelado tinha a expectativa de que seria prontamente atendido quando necessitasse de atendimento à saúde, independentemente da espécie de procedimento sugerido pelo médico.

2. “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265).

3. Viola a função social do contrato a negativa ao tratamento prescrito pelo médico particular do segurado.

4. Apelo conhecido e improvido.

 

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0032621-55.2014.8.18.0140
Origem: 
REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
 
Advogados do(a) APELANTE: MANOEL FRANCISCO DE SOUSA CERQUEIRA JUNIOR - PI3794-A, NATASSIA MONTE LIMA - PI15698-A

APELADO: MARCILIO BARROS PINTO, ROSEMARY DOS SANTOS BARROS


RELATOR(A): Desembargador FERNANDO CARVALHO MENDES

RELATÓRIO

Cuida-se de Apelação Cível (Id. 3070272) interposta pela UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença proferida (Id. 3070269) nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 0032621-55.2014.8.18.0140, ajuizada por MARCÍLIO BARROS PINTO, ora apelado, neste ato representado por ROSEMARY DOS SANTOS BARROS, por meio da qual o magistrado de piso julgou procedente o pedido inicial, determinando que a empresa ré, ora apelante, autorizasse as sessões de radioterapia na forma da prescrição médica, confirmando a antecipação de tutela já concedida.

Inconformada, a apelante, em suas razões, alega que a lesão do apelado se trata de lesão axonal difusa pós traumatismo craniano decorrente de acidente automobilístico, e o tratamento de radioterapia prescrito pela sua médica assistente para fins de controle somente é coberto pelo plano  para tratamento de tumores da região da cabeça e pescoço, não havendo indicação clínica para o seu quadro de saúde.

Sustenta a necessidade de instrução probatória por prova técnica que afaste conclusão contrária ao rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) e legislações correlacionadas, bem como que a obrigação que lhe foi conferida compromete não só a harmonização contratual, como também o seu equilíbrio financeiro e econômico, razão pela qual pugna pelo conhecimento e provimento do presente recurso para que seja reformada a sentença, revogando a tutela antecipada e declarando a improcedência total dos pedidos autorais.

A parte apelada apresentou suas contrarrazões (Id. 3070277), por meio das quais refuta totalmente os argumentos expendidos pela apelante, requerendo a manutenção da sentença ora guerreada.

Instado, o Ministério Público Superior, na figura da ilustre Procuradora de Justiça, Dr.ª Rosangela de Fátima Loureiro Mendes, proferiu parecer de Id. 3809724, por meio do qual opina pelo conhecimento e improvimento do recurso em exame, a fim de que seja mantida in totum a sentença proferida pelo juiz de piso.

É, em síntese, o relatório.

Devidamente relatados, solicito a inclusão do feito em pauta para julgamento. 

Cumpra-se.

 

VOTO

 

 

VOTO DO RELATOR

1. DO CONHECIMENTO

Conheço do recurso de Apelação Cível, uma vez que se encontram preenchidos os requisitos de sua admissibilidade.

2. DO MÉRITO

Cinge-se a insurgência da empresa apelante com relação à sentença ora apelada, que julgou procedente o pedido inicial, determinando que a empresa ré autorizasse as sessões de radioterapia na forma da prescrição médica, confirmando a antecipação de tutela já concedida. 

Conforme exposto no relatório, a apelante, em suas razões recursais, afirma que a lesão do apelado se trata de lesão axonal difusa pós traumatismo craniano decorrente de acidente automobilístico, e o tratamento de radioterapia prescrito pela sua médica assistente para fins de controle somente é coberto pelo plano para tratamento de tumores da região da cabeça e pescoço, não havendo indicação clínica para o seu quadro de saúde.

Por fim, aponta a necessidade de instrução probatória por prova técnica que afaste conclusão contrária ao rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) e legislações correlacionadas, bem como que a obrigação que lhe foi conferida compromete não só a harmonização contratual, como também o seu equilíbrio financeiro e econômico. 

 Assim, resta claro que o cerne do presente recurso reside na verificação da existência ou não, in casu, dos requisitos autorizadores para a determinação do fornecimento do tratamento requerido pelo autor/apelado.

No caso dos autos, confiro que resta incontroversa a necessidade da realização do tratamento indicado, conforme se extrai do Relatório Médico que repousa no Id. 3070256 - Pág. 35.

Dessa forma, de saída, trago que deve ser resguardado o direito à saúde, como consectário natural do direito à vida, assegurado pela Constituição Federal em seu art. 196, bem como observado o princípio da continuidade da prestação do serviço de saúde estampado no art. 197 do mesmo diploma, a seguir colacionados:

Art. 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Como é sabido, os direitos fundamentais à vida e à saúde são direitos subjetivos inalienáveis, consagrados na Carta Magna, cujo primado há de superar quaisquer espécies de restrições legais.

Ademais, todo e qualquer plano de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor, configurando relação de consumo, cuja finalidade é estabelecer a igualdade nas relações de consumo, diminuindo a vulnerabilidade do consumidor, como se extrai da Súmula n. 469 do Superior Tribunal de Justiça, verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Logo, as cláusulas limitativas do direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais favorável a ele, à luz do que dispõe o artigo 47 do CDC: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

O plano de saúde, portanto, não pode deixar de cobrir tratamento médico de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, a saber, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida.

Isso, porque no caso concreto, ao contratar com o plano de saúde, o apelado tinha a expectativa de que seria prontamente atendido quando necessitasse de atendimento à saúde, independentemente da espécie de procedimento sugerido pelo médico.

Destarte, viola a função social do contrato a negativa ao tratamento prescrito pelo médico do segurado.

Outrossim, não se pode deixar de levar em consideração a prescrição exarada pelo médico particular que acompanha o apelado, que possui melhores condições de avaliar o tratamento mais indicado no combate da doença. Corroborando este entendimento, colaciono o seguinte julgado do Esmo. Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho, que demonstra estar assente o entendimento desta Câmara:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECEDÊNCIA DE TUTELA JULGADA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE.   FORNECIMENTO DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR HOME CARE CONTÍNUA. PLANO DE SAÚDE PODE LIMITAR AS DOENÇAS COBERTAS, NÃO PODE ESTIPULAR OS TRATAMENTOS RESPECTIVOS. PRECEDENTES DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA A QUO. (...) II- Embora o Plano de Saúde possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento aplicável ao caso deve ser realizada pelo profissional médico especializado, que acompanha individualizadamente o paciente. III- O STJ consolidou há muito o entendimento de que: “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216 / SP, Relator: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Julgamento: 15/03/2007) IV- Não cabe ao Apelante indicar qual é o tratamento mais adequado ao segurado, em detrimento ao laudo médico especializado e direcionado ao paciente, sendo abusiva qualquer cláusula contratual nesse sentido. V- In casu, não se mostra razoável que se exclua o tratamento domiciliar indicado, para o alcance da cura, com base na análise técnica do médico do Apelado, que esclarece em laudo médico a necessidade de “cuidados domiciliares especializados e reabilitação neuro motora” (fls. 48). VI- Apelo conhecido e improvido. (TJPI | Apelação Cível Nº 2018.0001.002975-4 | Relator: Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho | 1ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 05/02/2019).

Sendo assim, a dicção do art. 51, § 1º, III, do Código Consumerista garante que são nulas de pleno direito as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos e serviços, quando restringem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual, vejamos:

Art. 51 - São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual;

III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

Posto isso, impõe-se a manutenção da sentença recorrida em todos os seus termos.

3. DA CONCLUSÃO

Diante do exposto, conheço da Apelação Cível, visto que preenchidos os seus pressupostos de admissibilidade para, no mérito, negar-lhe provimento, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos, em conformidade com o parecer do Ministério Público Superior.

É o voto.

 

 

Teresina, 18/11/2021