EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CIRURGIA AUTORIZADA. NEGATIVA QUANTO AO FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA. PREVISÃO ORÇAMENTÁRIA. PRESCINDÍVEL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Em sendo o apelante entidade de plano de saúde de autogestão, a lide em questão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ que diz “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” 2. Apesar da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, os planos de autogestão se submetem aos ditames da Lei 9.656 /98, na medida em que permanece sendo operadora de plano de saúde, e, nessa condição, deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual. 3. Se o procedimento cirúrgico indicado à segurada exige a utilização de determinados materiais, não poderia o plano de saúde se sobrepor a orientação médica e negar o seu fornecimento, sob o argumento de que o procedimento não está expressamente previsto no rol de cobertura do plano. 4. Considerando que os materiais indicados pela médica são acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, sua negativa com base na justificativa de que os materiais não estão previstos no rol de cobertura do plano revela-se abusiva. Destarte, se o plano acoberta determinado procedimento cirúrgico, fica ele obrigado ao fornecimento dos materiais necessários ao adimplemento de sua obrigação, garantindo os meios de tratamento da doença da apelada. Com efeito, o plano de saúde não pode obstaculizar o procedimento prescrito pelo médico, pois, compete a este definir qual o melhor tratamento para o segurado, uma vez que a forma em que será tratada determinada enfermidade cabe única e exclusivamente ao médico, de acordo com o quadro clínico da paciente, não cabendo ao plano de saúde interferir nas indicações de procedimentos da médica de confiança da apelada. 5. Se a súmula 01 do TJPI englobou que os direitos fundamentais indispensáveis à promoção da existência digna das pessoas prescindem de previsão orçamentária para terem eficácia jurídica, entendimento esse que pode ser aplicado aos casos envolvendo os planos de saúde de autogestão quando eles alegam em juízo prerrogativas da Administração Pública concernente a limites orçamentários para justificar negativas de cobertura do plano, afasta-se as referidas alegações por não se vislumbrar que empecilhos orçamentários são capazes de justificar a negativa em fornecer os materiais cirúrgicos necessários para realização da cirurgia da apelada. 6. Apelação cível conhecida e improvida. Sentença mantida à unanimidade. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0820774-47.2019.8.18.0140 - Relator: OLIMPIO JOSE PASSOS GALVAO - 3ª Câmara de Direito Público - Data 11/11/2021 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0820774-47.2019.8.18.0140

APELANTE: INSTITUTO DA ASSISTENCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI

REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

APELADO: IRES DO AMARAL MASCARENHAS

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI

RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CIRURGIA AUTORIZADA. NEGATIVA QUANTO AO FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA. PREVISÃO ORÇAMENTÁRIA. PRESCINDÍVEL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Em sendo o apelante entidade de plano de saúde de autogestão, a lide em questão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ que diz “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

2. Apesar da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, os planos de autogestão se submetem aos ditames da Lei 9.656 /98, na medida em que permanece sendo operadora de plano de saúde, e, nessa condição, deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual.

3. Se o procedimento cirúrgico indicado à segurada exige a utilização de determinados materiais, não poderia o plano de saúde se sobrepor a orientação médica e negar o seu fornecimento, sob o argumento de que o procedimento não está expressamente previsto no rol de cobertura do plano. 

4. Considerando que os materiais indicados pela médica são acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, sua negativa com base na justificativa de que os materiais não estão previstos no rol de cobertura do plano revela-se abusiva. Destarte, se o plano acoberta determinado procedimento cirúrgico, fica ele obrigado ao fornecimento dos materiais necessários ao adimplemento de sua obrigação, garantindo os meios de tratamento da doença da apelada. Com efeito, o plano de saúde não pode obstaculizar o procedimento prescrito pelo médico, pois, compete a este definir qual o melhor tratamento para o segurado, uma vez que a forma em que será tratada determinada enfermidade cabe única e exclusivamente ao médico, de acordo com o quadro clínico da paciente, não cabendo ao plano de saúde interferir nas indicações de procedimentos da médica de confiança da apelada. 

5. Se a súmula 01 do TJPI englobou que os direitos fundamentais indispensáveis à promoção da existência digna das pessoas prescindem de previsão orçamentária para terem eficácia jurídica, entendimento esse que pode ser aplicado aos casos envolvendo os planos de saúde de autogestão quando eles alegam em juízo prerrogativas da Administração Pública concernente a limites orçamentários para justificar negativas de cobertura do plano, afasta-se as referidas alegações por não se vislumbrar que empecilhos orçamentários são capazes de justificar a negativa em fornecer os materiais cirúrgicos necessários para realização da cirurgia da apelada. 

6. Apelação cível conhecida e improvida. Sentença mantida à unanimidade.

 

 ACÓRDÃO

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUI-IASPI contra a sentença proferida pelo douto juízo da 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina – PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE MEDIDA LIMINAR ajuizada por IRES DO AMARAL MASCARENHAS em desfavor do apelante.

Na sentença (Id nº 4439616). o d. Juízo de 1º grau julgou procedente os pedidos contidos na inicial para confirmar a tutela antecipada, reconhecendo a obrigação do requerido em promover o procedimento cirúrgico de retirada do dispositivo intersomático intervertebral denominado CAGE e fornecer os materiais necessários para a cirurgia. Ao final, deixou de condenar o requerido ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, nos termos da Súmula 421 do STJ.

Irresignado com a sentença, o requerido interpôs apelação (Id nº 4439621), na qual argumentou que não se aplica ao presente caso as balizas do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que o apelante é autarquia estadual, fornecendo serviços de assistência à saúde dos servidores públicos do Estado do Piauí na modalidade de autogestão, aplicando-se ao caso a Súmula 608 do STJ. Aludiu, ainda, que a procedência da presente ação implica na realização de gastos não previstos pela Administração Pública, o que resultaria em violação a Lei de Responsabilidade Fiscal. Aduziu que a negativa do apelante em fornecer os materiais para cirurgia ocorreu porque se denega solicitação quando se carece de estimativa de impacto orçamento-financeiro e quando não há a correspondente fonte de custeio. Asseverou, ainda, que pelas normas de regulamentação do Plamta este só pode fornecer tratamento constante em suas instruções normativas, de modo que não se responsabiliza pela realização de procedimentos não inclusos em seu rol de cobertura, já que isso ultrapassa o dever estatal. Afirmou que a negativa não obstou o restabelecimento da saúde da apelada, uma vez que a cirurgia foi autorizada com os materiais inclusos no rol de cobertura do plano, não havendo provas médicas a atestar os motivos para preferência de materiais diversos dos fornecidos pelo apelante. Mencionou que a Súmula 01 do TJPI não se aplica ao presente caso, pois ela indica de forma específica sobre o fornecimento de remédios e tratamentos como cirurgias, não fazendo referências ao fornecimento de materiais cirúrgicos. Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença e julgar totalmente improcedente o pedido autoral.

Devidamente intimada, a apelada deixou transcorrer o prazo sem apresentar contrarrazões ao recurso de apelação, conforme certidão de Id nº 4439628.

Instado a se manifestar como custos legis, o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso de apelação, com a manutenção integral da sentença, consoante parecer de Id nº 4991445.

É o relatório. 

 

VOTO

O Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO (Relator):

 

1 DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

 

Verifico presentes os requisitos extrínsecos, quais sejam, tempestividade, regularidade formal, não havendo o recolhimento de preparo em razão da isenção  legal prevista para Fazenda Pública, nos termos do art. 1.007, § 1º do CPC, bem como verifico a presença dos requisitos intrínsecos de admissibilidade do recurso. Do exposto, conheço do recurso apelatório.

 

2 PRELIMINARES

 

Não foram suscitadas preliminares.

 

3 MÉRITO

A análise de mérito do apelo cinge-se em analisar se houve error in iudicando na sentença que julgou procedente o pedido inicial e condenou o apelante a promover o procedimento cirúrgico de retirada do dispositivo intersomático intervertebral denominado CAGE e fornecer os materiais necessários para a cirurgia da apelada.

Em linha de princípio, importa destacar que a proteção à saúde é um direito social fundamental garantido no art. 6º, da Constituição Federal, cuja previsão tem como escopo assegurar a dignidade da pessoa humana, um dos fundamento da República Federativa do Brasil, consoante dispõe o art. 1º, III,  da Carta Maior. Verbo ad verbum.

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III - a dignidade da pessoa humana;

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

 

Nesta perspectiva, os fornecedores de serviços de plano de assistência à saúde, sejam eles administrados por entidades de autogestão ou não, também devem pautar seus serviços para atender o direito fundamental inserto na Carta Maior, sendo certo que devem obedecer limites a fim de não restringir o direito fundamental à saúde daqueles que contratam seus serviços.

Em sendo o apelante entidade de plano de saúde de autogestão, a lide em questão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ que diz “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Apesar da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, os planos de autogestão se submetem aos ditames da Lei 9.656 /98, na medida em que permanece sendo operadora de plano de saúde, e, nessa condição, deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual. É o que estabelece o art. 1º, II, da Lei 9.656 /98, in verbis.

 

Art. 1^o  Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;    

II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;     

 

Desse modo, os planos de saúde de autogestão permanecem com a incumbência de cumprirem as suas obrigações legais e contratuais previstas no art. 10, caput, da Lei nº 9.656 /98, sendo certo que a recusa ao fornecimento de materiais para a realização de procedimento cirúrgico indicado pelos médicos viola os princípios da boa fé objetiva e da função social do contrato.

In casu, verifica-se que a apelada necessita realizar o procedimento cirúrgico de retirada do dispositivo intersomático intervertebral denominado CAGE e que o apelante, apesar de ter autorizado a realização da cirurgia, não assentiu que fossem disponibilizados todos os materiais necessários para a execução do procedimento de saúde, o que inviabilizou a sua realização.

Em suas razões recursais, o apelante argumenta que a cirurgia foi autorizada com os materiais inclusos no rol de cobertura do plano, de sorte que a negativa quanto aos materiais solicitados ocorreu porque eles não fazem parte daqueles previstos no rol de cobertura do plano.

Ocorre que os argumentos do apelante explanados em suas razões recursais não prosperam, uma vez que se o procedimento cirúrgico indicado à segurada exige a utilização de determinados materiais, não poderia o plano de saúde se sobrepor a orientação médica e negar o seu fornecimento, sob o argumento de que o procedimento não está expressamente previsto no rol de cobertura do plano.

Outrossim, a negativa do plano deu-se em relação aos materiais cirúrgicos indicados pelo médico, não havendo negativa quanto a enfermidade que será tratada por meio de cirurgia, que tem cobertura contratual, até mesmo porque assegurar a realização da cirurgia, mas obstar que se utilize os materiais necessários exigidos pelo médico é o mesmo que nada cobrir, afetando em excesso a contraprestação contratual e colocando a apelada em manifesta desvantagem.

Além disso, infere-se dos autos que a médica da apelada produziu minucioso laudo justificando a escolha dos materiais, conforme podemos extrair do laudo de Id nº 4439549, de modo que não se justifica a recusa do apelante em fornecer os materiais cirúrgicos. Vejamos.

“Solicito realização de procedimento realizado em 2 tempos para retirada de Cage com acesso retroperitoneal, em decubitolaeral esquerdo sendo este o melhor método para abordagem do dispositivo, já que este encontra-se migrado!

Após retirada necessário colocação de novo dispositivo intersomático com perfil adequado para colocação por esta via e em função da via que será utilizada para retirada do dispositivo já colocado. Tal material necessita perfil com pinças longas para acesso ao nível abordado por via lateral, sendo este dispositivo descrito na lista de materiais.

Além disto já descrito, necessito realizar artrodese no nível adjacente, por este apresentar sinais de instabilidade e compressãoneural.

Após retirada e colocação de Cages por acesso lateral, será necessária revisão dos níveis artrodesados L4-l-5; l5-s1, com colocação de materiais para complementação de ficação por via posterior como colocação de parafusos pediculares, hastes e bloqueadores.

Para cirurgia de tal porte, são necessários hemostáticos, devido grande potencial de sangramento, além de pinça para homostasia. Por este motivo são solicitados hemostaticos (GEOFOAM, COTONOIDE).”

Com efeito, considerando que os materiais indicados pela médica são acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, sua negativa com base na justificativa de que os materiais não estão previstos no rol de cobertura do plano revela-se abusiva. Destarte, se o plano acoberta determinado procedimento cirúrgico, fica ele obrigado ao fornecimento dos materiais necessários ao adimplemento de sua obrigação, garantindo os meios de tratamento da doença da apelada.

Assim, o plano de saúde não pode obstaculizar o procedimento prescrito pelo médico, pois, compete a este definir qual o melhor tratamento para a segurada, uma vez que a forma em que será tratada determinada enfermidade cabe única e exclusivamente ao médico, de acordo com o quadro clínico da paciente, não cabendo ao plano de saúde interferir nas indicações de procedimentos da médica de confiança da apelada.

Importante destacar que a intervenção do judiciário para obrigar o plano de saúde contratado a fornecer o tratamento indicado pela médica que acompanha a apelada não importa em ofensa à lei ou desiquilíbrio contratual. Na verdade, significa que o contrato celebrado deve ser executado segundo as garantias da dignidade da pessoa humana e direito à saúde previstos na Constituição Federal, de maneira que seja possível o restabelecimento da saúde da segurada.

Neste diapasão, o que importa é que haja no contrato entabulado entre as partes a cobertura da cirurgia para a doença manifestada na apelada, não cabendo a operadora do plano de saúde restringir o tratamento necessário ao restabelecimento da saúde da contratante, por questões relativas aos materiais a serem utilizados no procedimento cirúrgico.

Com o mesmo posicionamento, seguem jurisprudências do Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais Pátrios.

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. VALOR ATRIBUÍDO À CAUSA. RAZOABILIDADE. REVISÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. RECUSA DE FORNECIMENTO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, não configura cerceamento de defesa o julgamento da causa, com apreciação antecipada da lide, quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provado documentalmente. 2. A jurisprudência do STJ assinala ser admissível a fixação do valor da causa por estimativa, quando constatada a incerteza do proveito econômico perseguido na demanda. 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1448168/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/09/2019, DJe 22/10/2019) – negritei

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1403233 MS 2018/0308466-8, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 05/09/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/09/2019) – negritei

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS EM FACE DA GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. ALEGA O AUTOR QUE OS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA FORAM NEGADOS PELA RÉ, SOB O ARGUMENTO DE QUE NÃO ESTÁ OBRIGADA AO FORNECIMENTO DE MATERIAL ESPECÍFICO SEM JUSTIFICATIVA TÉCNICA. REQUER TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A RÉ A FORNECER O MATERIAL E, AO FINAL, CONFIRMAÇÃO DA TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO DEFERINDO A TUTELA PARA FORNECIMENTO DO MATERIAL EM CINCO DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 500,00, LIMITADA A R$ 30.000,00. SENTENÇA CONFIRMANDO A TUTELA E JULGANDO PROCEDENTE O PEDIDO. DANOS MORAIS DE R$ 10.000,00. APELAÇÃO DA RÉ. ALEGAÇÃO DE QUE É INCABÍVEL A APLICAÇÃO DO CDC. NO MÉRITO, REQUER A IMPROCEDÊNCIA E, ALTERNATIVAMENTE, A REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. APELAÇÃO DO AUTOR. REQUER A CONDENAÇÃO DA RÉ AO PAGAMENTO DE R$ 10.000,00, A TÍTULO DE ASTREINTES, CONSIDERANDO QUE HOUVE ATRASO DE VINTE DIAS NO CUMPRIMENTO DA DECISÃO ANTECIPATÓRIA DA TUTELA. SENTENÇA QUE NÃO MERECE REFORMA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO NA QUAL NÃO SE CONFIGURA RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. ENTRETANTO, A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, NO CASO, NÃO IMPLICOU CERCEAMENTO DE DEFESA, EIS QUE O PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA DOCUMENTAL FEITO PELA RÉ FOI DEFERIDO. INTELIGÊNCIA DO ART. 370, § ÚNICO, DO CPC. MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR QUE APRESENTOU LAUDO MINUCIOSO DEMONSTRANDO A URGÊNCIA E A NECESSIDADE DOS MEDICAMENTOS SOLICITADOS, O QUE ATENDE AOS ART. 1º E 2º DA RESOLUÇÃO Nº 1.956/2010 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO QUE ATENTA CONTRA O CARÁTER SOCIAL DO CONTRATO. EGEXESE DA SÚMULA 211 DESTA CORTE. DANOS MORAIS QUE ATENDEM AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO JULGADO, EIS QUE FOI INTEGRALMENTE CONFIRMADA A TUTELA DE URGÊNCIA NA SENTENÇA. COBRANÇA DAS ASTREINTES EM RAZÃO DO ALEGADO DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO NO PRAZO QUE DEVE SER DIRIMIDA EM SEDE DE EXECUÇÃO DE SENTENÇA, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. NÃO PROVIMENTO DAS APELAÇÕES. (...) Sentença que não merece reforma. Embora se reconheça a não aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na modalidade autogestão, tal fato não afasta o dever de observância à boa-fé objetiva, que deve estar presente em qualquer contrato. Ademais, apesar de equivocadamente ter sido deferida pelo juízo a quo a inversão do ônus da prova, com base no art. 6º, VIII, do CDC, tal fato não implicou cerceamento de defesa à ré, não se verificando, a princípio, violação ao art. 5º, LV, da CRFB, não havendo que se falar em nulidade da decisão. Isso porque a decisão só importaria nulidade se fosse imotivada, o que claramente não ocorreu, além de a prova documental requerida pela ré ter sido deferida, sendo certo que a dilação probatória se destina ao convencimento do julgador, que, a teor do art. 371 do NCPC, tem ampla liberdade em sua apreciação, competindo-lhe, inclusive, indeferir as diligências que reputar inúteis ou meramente protelatórias (art. 370, parágrafo único, do NCPC). No mérito, verifica-se que o médico assistente do autor indicou, como indispensáveis ao procedimento cirúrgico em função do diagnóstico do paciente, materiais específicos de OPME (órteses, próteses e materiais especiais) que não foram autorizados pela ré, que condicionou a cirurgia à utilização de material diverso daquele solicitado, com base nos art. 3º e 5º, § único, da Resolução CFM nº 1.956/2010. O médico assistente do autor produziu minucioso laudo justificando a escolha dos materiais, inclusive oferecendo duas opções de fabricantes, não oferecendo uma terceira, nos termos do art. 4º da referida Resolução, por desconhecimento da existência de outras empresas fornecedoras. Note-se que o referido laudo é deveras esclarecedor e atende aos requisitos da própria Resolução CFM nº 1.956/2010, indo ao encontro do expresso nos seus art. 1º e 2º. Cabível trazer à baila a exegese da Súmula nº 211 desta Corte:"Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." Com efeito, no tocante à indenização por danos morais, percebe-se que as circunstancias fáticas narradas nos autos e os transtornos experimentados pelo autor, em momento de fragilidade física e emocional, ultrapassam o liame de mero aborrecimento, merecendo reparação. Dano moral in re ipsa. Nesse contexto, levando-se em conta a angústia do autor diante dos fatos acima narrados, vê-se que o valor arbitrado a título de dano moral no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se demonstrou condizente com os critérios acima mencionados e adequado à situação fática narrada, não merecendo alteração, eis que em consonância com o entendimento jurisprudencial atualmente aplicado em hipóteses similares. Quanto ao pleito recursal do autor, no sentido de que a ré seja condenada ao pagamento das astreintes em razão do alegado atraso no cumprimento da decisão que deferiu a tutela de urgência, não merece acolhimento. Sentença que confirmou integralmente a tutela de urgência, não se verificando, portanto, a propalada omissão no julgado. O cumprimento, ou não, da tutela de urgência, é questão afeta à execução do julgado, não podendo ser apreciada neste Tribunal, neste momento processual, sob pena de supressão de instância, eis que, em princípio, a questão foge à fase de conhecimento, devendo ser deduzida em âmbito de cumprimento de sentença, com as devidas garantias constitucionais à ampla defesa e ao contraditório. Precedentes jurisprudenciais do STJ e desta Corte. NÃO PROVIMENTO DAS APELAÇÕES. (TJ-RJ - APL: 00071301720168190021 RIO DE JANEIRO DUQUE DE CAXIAS 6 VARA CIVEL, Relator: JUAREZ FERNANDES FOLHES, Data de Julgamento: 26/06/2018, DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/06/2018) – negritei

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - ENTIDADE DE AUTOGESTÃO - INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - SÚMULA 608 DO STJ - EXAMES MÉDICOS - CIRURGIA CARDÍACA - COLOCAÇÃO DE STENT - IMPRESCINDÍVEL - PROCEDIMENTOS COBERTOS CONTRATUALMENTE - DEVER DE FORNECIMENTO - DANO MORAL - QUANTUM - PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula 608 do STJ). Consoante a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. A indenização por danos morais deve ser fixada em valor proporcional ao dano e compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, atendidas as condições do ofendido e do bem jurídico lesado. (TJ-MG - AC: 10384160072227001 MG, Relator: Valéria Rodrigues Queiroz, Data de Julgamento: 05/12/2019, Data de Publicação: 13/12/2019) – negritei

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. ENTIDADE DE AUTOGESTAÇÃO. GEAP. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AFASTADA A INCIDÊNCIA. SÚMULA 608 DO STJ. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA APLICAÇÃO DE "STENT". A RECUSA DA DISPONIBILIZAÇÃO DO MATERIAL NECESSÁRIO PARA A CIRURGIA E A RECUSA DA LIBERAÇÃO INTEGRAL DOS VALORES NECESSÁRIOS AO CUSTEIO DESTA TORNA INVIÁVEL A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PARTE AUTORA SE VIU COMPELIDA À ARCAR COM A COMPLEMENTAÇÃO DOS VALORES NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE. DANO MATERIAL EVIDENCIADO. RESSARCIMENTO DO VALOR DE R$ 6.697,50 (SEIS MIL, SEISCENTOS E NOVENTA E SETE REAIS E CINQUENTA CENTAVOS) DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia recursal em verificar eventual desacerto da sentença proferida pelo Juízo da 33ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza que nos autos de ação de indenização por danos materiais e morais julgou parcialmente procedente o pleito autoral tão somente para condenar a parte ora recorrente ao pagamento de indenização por danos materiais à parte autora referente à complementação de custeio realizado para procedimento cirúrgico, in casu, procedimento cirúrgico para aplicação de "stent". 2. Segundo a súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Assim, o CDC não é aplicável à hipótese dos autos, ao passo que a GEAP Autogestão em Saúde é, de fato, uma entidade de autogestão, razão pela qual se faz imperiosa a reforma da sentença neste ponto. 3. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão, posto que estes se submetem aos ditames da Lei 9.656/98 e demais dispositivos legais relativos à matéria. Nos termos dos arts. 423 e 424, do CC/02, e art. 1º, da Lei dos planos de saúde, o fato de a ré ser entidade de autogestão, sem fins lucrativos, não altera a solução da demanda, na medida em que permanece sendo operadora de plano de saúde, e, nessa condição, deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual. Com o advento da Lei nº 9.656/98, foi impossibilitada a recusa do plano de saúde em cobrir o fornecimento de próteses, órteses e acessórios indispensáveis à cirurgia, exceto quando tais materiais não sejam ligadas a tal ato, consoante o art. 10, VII, da mencionada lei 4. Aduz a parte autora que é associado ao plano de saúde da GEAP, tendo direito à cobertura total aos seus dependentes, tendo a sua esposa internada no Hospital Antônio Prudente para realizar uma cirurgia de urgência para o implante de um stent coronariano revestido com a droga TAXUS, haja vista ser portadora de insuficiência coronariana e diabetes, contudo a promovida se recusou em fornecer a cobertura total do valor do stent, razão pela qual sofreu prejuízo material, uma vez que se viu na necessidade de custear o valor de R$ 6.697,50 a título de complementação do valor do stent a fim de que o procedimento cirúrgico pudesse ser realizado. 5. A recusa da disponibilização do material necessário para a cirurgia e a recusa da liberação integral dos valores necessários ao custeio desta, torna inviável o procedimento cirúrgico, in casu, aplicação de stent que serviria para manter a funcionalidade do coração da paciente. Salienta-se que a apelante pode dispor sobre as patologias cobertas, mas não sobre o material a ser utilizado na cirurgia para tratamento de cada patologia alcançada pelo contrato, e nem a sua quantidade. Assim, havendo a promovida assumido contratualmente a obrigação de execução de serviços de saúde, não pode agora se escusar da sua responsabilidade diante da sua negativa. 6. Restando comprovado nos autos prejuízo material sofrido pela parte autora decorrente da necessidade de complementação dos valores para a realização de cirurgia que deveria ter sido integralmente custeada pela parte ora recorrente, a parte autora deve ser indenizada pelo prejuízo material sofrido no importe de R$ 6.697,50 (Seis mil, seiscentos e noventa e sete reais e cinquenta centavos), conforme restou decidido pelo juízo de origem. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. ACÓRDÃO: Vistos, discutidos e relatados os presentes autos, em que são partes as pessoas acima indicadas, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em julgamento de Turma, por unanimidade, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso de apelação, nos termos do voto da Relatora. DESEMBARGADORA LIRA RAMOS DE OLIVEIRA Relatora (TJ-CE - AC: 00139133420058060001 CE 0013913-34.2005.8.06.0001, Relator: LIRA RAMOS DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 03/03/2021, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 03/03/2021) - negritei

De igual modo, não prosperam as alegações do apelante de que a procedência da presente ação implica na realização de gastos não previstos pela Administração Pública, o que resultaria em violação a Lei de Responsabilidade Fiscal e que por força dessas limitações houve a negativa em fornecer os materiais para cirurgia, pois o plano carece de estimativa de impacto orçamento-financeiro, não havendo a correspondente fonte de custeio.

Isso porque a efetivação do direito à saúde não está limitado por dotação orçamentária, de maneira que diferente do que alega o apelante, a aplicação da Súmula 01 do TJPI pelo juízo primevo mostra-se adequada, uma vez que o seu teor ajusta-se perfeitamente ao caso em concreto, quando o seu verbete diz que “os direitos fundamentais de caráter assistencial, como o fornecimento de remédio pelo Poder Público, compreendidos dentro dos direitos constitucionais mínimos, indispensáveis à promoção da existência digna às pessoas necessitadas, na forma da lei, prescindem de previsão orçamentária para terem eficácia jurídica.”

Ora, o fato de a súmula dar como exemplo o fornecimento de remédios, não significa que ela esteja excluindo os demais direitos constitucionais mínimos, como o fornecimento de materiais cirúrgicos para assegurar à saúde da apelada.

Demais disso, se a súmula em referência englobou que os direitos fundamentais indispensáveis à promoção da existência digna das pessoas prescindem de previsão orçamentária para terem eficácia jurídica, entendimento esse que pode ser aplicado aos casos envolvendo os planos de saúde de autogestão quando eles alegam em juízo prerrogativas da Administração Pública concernente a limites orçamentários para justificar negativas de cobertura do plano, afasta-se as referidas alegações por não se vislumbrar que empecilhos orçamentários são capazes de justificar a negativa em fornecer os materiais cirúrgicos necessários para realização da cirurgia da apelada.

Forte nestas razões, a manutenção da sentença primeva é medida que se impõe, uma vez que está em conformidade com o ordenamento legal e a jurisprudência pátria.

4 DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO do recurso de apelação, por preencher os pressupostos de admissibilidade. No mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença primeva.

Quanto aos honorários, deixo de majorá-los em virtude de sua não fixação pelo Juízo de 1º grau (RESP 1.573.573).

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa e arquive-se.

É o meu voto.

Teresina, data registrada no sistema.

Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

Relator