EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE – RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA – FALTA DE PRÉVIO EXAME MÉDICO ADMISSIONAL – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – INCIDÊNCIA DA SÚMULA 609 DO STJ – ILEGALIDADE CONSTATADA- DANOS MORAIS CONFIGURADOS- INDENIZAÇÃO FIXADA DE FORMA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL- SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0822776-87.2019.8.18.0140 - Relator: HAROLDO OLIVEIRA REHEM - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 28/11/2021 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0822776-87.2019.8.18.0140

APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: LAIS DA LUZ CARVALHO

Advogado(s) do reclamado: LAIS DA LUZ CARVALHO

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

EMENTA

 

EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE – RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA – FALTA DE PRÉVIO EXAME MÉDICO ADMISSIONAL – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – INCIDÊNCIA DA SÚMULA 609 DO STJ – ILEGALIDADE CONSTATADA- DANOS MORAIS CONFIGURADOS- INDENIZAÇÃO FIXADA DE FORMA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL- SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

 

RELATÓRIO

 

Vistos etc.

Cuida-se de APELAÇÃO CÍVEL, interposta pela HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA, impugnando sentença prolatada nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (Proc. nº 0822776-87.2019.8.18.0140, a 10ª Vara Cível Comarca de Teresina), ajuizada por LAÍS DA LUZ CARVALHO, ora apelada.

Alegou a autora, em síntese, que é usuária do plano de saúde administrado pela demandada e que em abril de 2019 fora diagnosticada como portadora de um tumor denominado TERATOMA, de aproximadamente 3 cm, localizado no seu ovário esquerdo, sendo necessário a realização de cirurgia Ooforectomia Laparoscópica Uni ou Bilateral, o que foi negado pelo plano de saúde, sob o argumento de que ainda não teria atingido o período de carência de cento e oitenta (180) dias.

Afirma que em agosto de 2019, após atingir o período de carência, realizou novos exames que constataram ter o tumor crescido para 5 cm, requerendo, assim, novamente a autorização para a realização da cirurgia, que foi novamente indeferida, sob o fundamento que se tratava de lesão e doença preexistente.

Entendendo restar configurada a ilegalidade do ato da requerida em não autorizar a cirurgia da autora, requer a procedência da ação, a fim de que seja determinada a supracitada cirurgia pelo d. Magistrado, condenando a requerida ainda em indenização por danos morais.

O d. Magistrado a quo, concedeu a tutela antecipada pretendida, a fim de que a requerida viabilizasse o procedimento cirúrgico de que necessitava a autora.

Devidamente citada a parte requerida apresentou contestação sustentando não observância do período de carência e ausência de ato ilícito a ser ressarcido. Devendo assim, ser a ação julgada totalmente improcedente.

A autora apresentou réplica, impugnando as alegações suscitadas pela requerida e pugnando pelo julgamento procedente da ação.

Por sentença o d. Magistrado a quo julgou procedente, em parte, os pedidos formulados pela autora, condenando a demandada a autorizar a realização do procedimento cirúrgico de OOFOROPLASTIA LAPAROSCÓPICA, tal como prescrito nos laudos médicos, bem como o custeio das despesas médicos hospitalares e outras necessárias para a realização da aludida cirurgia, tornando definitiva a tutela antecipada concedida; condenando, ainda, a empresa ré ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de cinco mil reais (R$ 5.000,00), acrescido de juros e correção monetária.

A parte requerida apresentou Embargos de Declaração, os quais não foram acolhidos.

Inconformada, a requerida interpôs Recurso de Apelação sustentando que na hipótese, a autora pleiteou o procedimento cirúrgico cento e nove (109) dias após contratar plano de saúde em questão, requisitando cirurgia de Ooforoplastia Laparoscópica Uni ou Bilateral, sem data previamente agendada, tendo sido o pedido indeferido, haja vista que a Apelada ainda não havia cumprido o prazo de cento e oitenta (180) dias de carências para internação hospitalar, estipulado na cláusula 6ª do contrato entabulado entre as partes.

Afirma ainda, que na ocasião da contratação, a Apelada prestou a Declaração de Saúde, na qual informou que, àquela data, já sabia ser portadora de "doenças ginecológicas e da mama. Logo, desde a contratação, a mesma tinha plena ciência de que estava sujeita ao regime de Cobertura Parcial Temporária, devendo, portanto, cumprir carência de vinte e quatro (24) meses, para que passe a fazer jus ao custeio de procedimentos cirúrgicos e de alta complexidade para o tratamento de doenças ginecológicas. Tanto é assim, que na própria carteirinha da Apelada, consta informação da incidência de cobertura parcial temporária, até a data de 31 de janeiro de 2021, não restando dúvidas portanto de que a Apelada tinha conhecimento do prazo de carência a ser cumprido.

Por fim, aduz inexistir ato ilícito a ser ressarcido, no que deve ser a sentença reformada.

Devidamente intimada, a parte autora apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção da sentença vergastada.

Instada a d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso de Apelação, mantendo-se incólume a sentença vergastada.

É o relatório, substanciado.

 

VOTO

 

O DESEMBARGADOR HAROLDO OLIVEIRA REHEM (votando): Eminentes julgadores, CONHEÇO do RECURSO DE APELAÇÃO, eis que nele se encontram os seus requisitos de admissibilidade.

Cinge-se a controvérsia acerca da recusa da apelante em autorizar a realização do procedimento cirúrgico, OOFOROPLASTIA LAPAROSCÓPICA, necessário a usuária do plano de saúde, ora apelada, conforme prescrito pelo seu médico particular.

Registre-se, que o pedido da apelada está respaldado na Constituição Federal que assegura que à saúde é um direito de todos, direito fundamental, indissociável do direito à vida.

Assim, a recusa da operadora do plano de saúde em efetuar a cobertura do tratamento da segurada, mostra-se abusiva, visto que a segurada esperou o período de carência para fazer nova solicitação para o procedimento cirúrgico que necessitava, e que, posteriormente, fora novamente indeferida, agora sob o argumento que se tratava de lesão e doença pré-existente.

Ocorre que “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”, conforme dispõe a súmula 609 do STJ.

Analisando a redação do aludido enunciado sumular extrai-se a conclusão de que a negativa de cobertura sob alegação de doença preexistente somente poderá ser utilizada pelo plano de saúde em duas situações, quais sejam: a) o plano exigiu a realização de exames médicos para analisar a existência ou não de eventuais patologias antes da assinatura do contrato; ou b) ainda que não tenha exigido exame prévio, o plano de saúde comprovar que o aderente procedeu de má-fé ao ocultar doença existente antes da adesão ao plano.

No caso em tela, no momento da adesão ao plano de saúde não houve exigência de exames preliminares à contratação que pudessem dar respaldo à negativa de cobertura por suposta doença preexistente e também não houve demonstração de má-fé da apelada no momento de adesão ao plano de saúde, de maneira que a segunda negativa de cobertura do procedimento cirúrgico necessário para o tratamento da requerente se mostrou irregular, pois contrário à súmula n° 609 do STJ.

Assim, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização de procedimento cirúrgico necessário a apelada visto que restringe direito inerente à natureza do contrato firmado entre as partes que é o de garantir ao consumidor.

Neste sentido é a jurisprudência, litteris:

“PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – Alegação de doença preexistente – Recusa de cobertura de cirurgia – Inadmissibilidade – Falta de prévio exame médico admissional – Situação de emergência – Súmulas 103 e 105 da Corte – Súmula 609 do STJ – Sentença mantida – Recurso desprovido.”(TJ-SP 10147942120168260625 SP 1014794-21.2016.8.26.0625, Relator: Percival Nogueira, Data de Julgamento: 07/06/2018, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2018).

Assim, na hipótese, constatada a ilegalidade na negativa de cobertura a procedimento cirúrgico sob a justificativa de doença preexistente sem a efetiva comprovação de solicitação de exames prévios à contratação ou demonstração de má-fé da contratante, a procedência da ação é medida que se impõe.

Outrossim, havendo, pois, a injusta recusa da cobertura, a paciente/apelada faz jus ao ressarcimento pelos danos morais, haja vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia da segurada, posto já se encontrar em situação de dor em virtude do abalo na sua saúde.

Assim, tenho que assiste à parte autora/apelada o direito à reparação pelo dano moral, com base no art. 186 do Código Civil, in verbis:

“Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.”

Na doutrina, trago à colação lição do ilustre Desembargador Sérgio Cavalieri Filho (in Programa de Responsabilidade Civil. 8ª ed., São Paulo: Editora Atlas, 2009, p. 86), que também está alinhada neste sentido:

“Essa é outra questão que enseja alguma polêmica nas ações de indenização. Como, em regra, não se presume o dano, há decisões no sentido de desacolher a pretensão indenizatória por falta de prova do dano moral.

Entendemos, todavia, que por se tratar de algo imaterial ou ideal, a prova do dano moral não pode ser feita através dos mesmos meios utilizados para a comprovação do dano material. Seria uma demasia, algo até impossível, exigir que a vítima comprove a dor, a tristeza ou a humilhação, através de depoimentos, documentos ou perícia; não teria ela como demonstrar o descrédito, o repúdio ou o desprestígio através dos meios probatórios tradicionais, o que acabaria por ensejar o retorno à fase da irreparabilidade do dano moral em razão de fatores instrumentais.

Neste ponto a razão se coloca ao lado daqueles que entendem que o dano moral está ínsito na própria ofensa, decorre da gravidade do ilícito em si. Se a ofensa é grave e de repercussão, por si só justifica a concessão de uma satisfação de ordem pecuniária ao lesado. Em outras palavras, o dano moral existe in re ipsa; deriva inexoravelmente do próprio fato ofensivo de tal modo que provada a ofensa, ipso facto está demonstrado o dano moral à guisa de uma presunção natural, uma presunção hominis ou facti, que decorre das regras da experiência comum. Assim, por exemplo, provada a perda de um filho, do cônjuge, ou de outro ente querido, não há que se exigir a prova do sofrimento, porque isso decorre do próprio fato de acordo com as regras de experiência comum; provado que a vítima teve seu nome aviltado, ou a sua imagem vilipendiada, nada mais ser-lhe-á exigido provar, por isso que o dano moral está in re ipsa; decorre inexoravelmente da gravidade do próprio fato ofensivo, de sorte que, provado o fato, provado está o dano moral.”

 

Ressalte-se a notória dificuldade da fixação de valores a serem pagos à título de indenização por danos morais, tendo em vista a inexistência legal de critérios objetivos para seu arbitramento, o julgador deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Outrossim, deve atentar para a natureza jurídica da indenização, que deve constituir numa pena ao causador do dano e, concomitantemente, em compensação ao lesado, além de cumprir seu cunho pedagógico, sem caracterizar, todavia, enriquecimento ilícito.

Correto afirmar que a indenização por danos morais não pode resultar em obtenção de vantagem indevida. Por outro prisma, também não pode ser irrisória, pois almeja coibir a repetição de comportamento descompromissado.

Nas palavras do doutrinador Rui Stoco:

“Segundo nosso entendimento a indenização da dor moral, sem descurar desses critérios e circunstâncias que o caso concreto exigir, há de buscar, como regra, duplo objetivo: caráter compensatório e função punitiva da sanção (prevenção e repressão), ou seja: a) condenar o agente causador do dano ao pagamento de certa importância em dinheiro, de modo a puni-lo e desestimulá-lo da prática futura de atos semelhantes; b) compensar a vítima com uma importância mais ou menos aleatória, em valor fixo e pago de uma só vez, pela perda que se mostrar irreparável, ou pela dor e humilhação impostas” (in Tratado de Responsabilidade Civil, 6ª ed., São Paulo: RT, 2004, p. 1709)

Com efeito, tomando como norte os balizadores acima mencionados, sopesando também as condições dos envolvidos e o caráter punitivo para que não mais volte a parte ré/apelante a reincidir nesse comportamento, vê-se que, o valor fixado pelo d. Magistrado a quo encontra-se de fato, condizente e semelhante a outros casos similares e atenda aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Diante do exposto, e em sendo desnecessárias quaisquer outras assertivas, VOTO, pelo IMPROVIMENTO do RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo-se a sentença vergastada em todos os seus termos, em total consonância com o parecer ministerial. (Destaques nossos).

É o voto.

/

 

 

 

 

 

Teresina, 24/11/2021