RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REQUERIMENTO DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PROVA DE CIRURGIA CORRETIVA. AUTOR NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVAR CONSTITUTIVO DE SEU DIREITO. ART. 373, I, DO CPC. RESSARCIMENTO DOS VALORES PAGOS PELO TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0801947-73.2018.8.18.0123 - Relator: MARIA ZILNAR COUTINHO LEAL - 3ª Turma Recursal - Data 11/11/2021 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0801947-73.2018.8.18.0123

RECORRENTE: MARIA LIDUINA OLIVEIRA LIMA

Advogado(s) do reclamante: FABIO DANILO BRITO DA SILVA

RECORRIDO: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE

Advogado(s) do reclamado: RAFAEL SALEK RUIZ

RELATOR(A): MARIA ZILNAR COUTINHO LEAL 

EMENTA

 

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REQUERIMENTO DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PROVA DE CIRURGIA CORRETIVA. AUTOR NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVAR CONSTITUTIVO DE SEU DIREITO. ART. 373, I, DO CPC. RESSARCIMENTO DOS VALORES PAGOS PELO TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

 

RELATÓRIO

 

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) -0801947-73.2018.8.18.0123

RECORRENTE: MARIA LIDUINA OLIVEIRA LIMA
 
Advogado do(a) RECORRENTE: FABIO DANILO BRITO DA SILVA - PI17879-A

RECORRIDO: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE

Advogado do(a) RECORRIDO: RAFAEL SALEK RUIZ - RJ94228-A

RELATOR(A): MARIA ZILNAR COUTINHO LEAL

Trata-se de AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA C/C DANOS MORAIS que em síntese alega o autor que em 04-06-2018, realizou consulta na Clínica de Olhos Assis Costa, tendo recebido encaminhamento do médico para fazer o procedimento cirúrgico bilateral de Ptose Palpebral no Hospital Marques Basto em Parnaíba. Ocorre que, o referido hospital não estava credenciado pelo plano de saúde da autora. Em contato com o plano requerido a autora recebeu a informação que teria que se dirigir à Teresina para realização da cirurgia em rede credenciada do requerido. Ocorre que, em virtude de ser pessoa idosa, optou por realizar a cirurgia particular no Hospital Marques Basto, pleiteando o ressarcimento dos valores pagos ao plano requerido. No entanto, não recebeu a integralidade dos valores pagos, razão pela qual ajuizou a presente demanda.

Sobreveio sentença (ID nº 660601) que JULGOU IMPROCEDENTE a pretensão autoral, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I do CPC.

Razões do recorrente (ID nº 660607), alegando, em suma: resumo da demanda; das razões para a reforma da sentença; da decisão atacada; violação do princípio constitucional do ônus probatório e autoincriminação e provas ilícitas; e por fim, requerendo o provimento do recurso reformando a sentença para julgar procedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões apresentadas pelo recorrido (ID nº 660612) pugnando a manutenção da sentença.

É o relatório.

 

VOTO

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

De início, cumpre destacar que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável ao presente caso, vez que a relação estabelecida entre as partes configura relação de consumo.

Alega a parte autora que realizou procedimento cirúrgico de Ptose Palpebral de forma particular em virtude da ausência de hospital credenciado na rede do plano requerido. Ocorre que, ao solicitar o reembolso dos valores pagos, a requerida realizou a restituição somente de R$ 943,63 (novecentos e quarenta e três reais e sessenta e três centavos). Em razão disso, a autora pleiteia a restituição de R$ 2.326,37 (dois mil, trezentos e vinte e seis reais e trinta e sete centavos).

Em contestação (ID nº 660581) a requerida alega que a Autora pretendia a realização da cirurgia de blefaroplastia, que não possui cobertura pela operadora de saúde por se tratar de procedimento estético não coberta pelo plano.

A parte autora, contudo, não logrou comprovar de modo satisfatório a necessidade do procedimento cirúrgico ao qual se submeteu, para correção de debilidade ou promoção de melhoria funcional, via de consequência, por se tratar de procedimento eletivo, sem cobertura contratual, não há como se acolher a pretensão autoral, pois, sem cobertura contratual.

Neste sentido, a jurisprudência:

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. BLEFAROPLASTIA. CIRURGIA DE CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO NO CASO CONCRETO. EXAMES MÉDICOS JUNTADOS AOS AUTOS QUE NÃO DEMONSTRAM OBJETIVO DE CORREÇÃO DE DEBILIDADE OU PROMOÇÃO DE MELHORIA FUNCIONAL. PROCEDIMENTO ELETIVO, SEM URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. NEGATIVA DEVIDA. AUSENTE DEVER DE INDENIZAR. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO DESPROVIDO. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0017825-72.2020.8.16.0021 - Cascavel - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS MANUELA TALLÃO BENKE - J. 08.02.2021)

(TJ-PR - RI: 00178257220208160021 Cascavel 0017825-72.2020.8.16.0021 (Acórdão), Relator: Manuela Tallão Benke, Data de Julgamento: 08/02/2021, 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 10/02/2021)

Assim, embora aplicáveis as regras do Estatuto Consumerista, necessário a presença de verossimilhança das alegações, o que não ocorre no caso dos autos.

Por todos estes argumentos e considero que não restou comprovado nos autos de modo satisfatório, a necessidade do procedimento cirúrgico ao qual se submeteu, para correção de debilidade ou promoção de melhoria funcional, a improcedência da pretensão autoral é medida que se impõe, via de consequência, a manutenção da sentença, é medida que se impõe.

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer RECURSO e negar-lhe provimento, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Ônus de sucumbências pela parte recorrente em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, no entanto, fica suspensa a exigibilidade da condenação, nos termos do art. 98, §3º, do CPC.

Teresina, datado e assinado eletronicamente.

 Dra. Maria Zilnar Coutinho Leal

 Juíza Relatora