EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAUDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICÁVEL CDC. REDUÇÃO DE MAMAS. PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO. NECESSIDADE E RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Embora não incida o Código de Defesa do Consumidor, a mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão. 2. As provas carreadas com a petição inicial consistem em laudos e relatórios médicos apontando a necessidade da realização do procedimento cirúrgico de redução de mamas, não estético, como forma de alcançar o resultado terapêutico da sintomatologia dolorosa na coluna vertebral. Assim, em que pesem as considerações da Apelante, entendo que restou comprovado que a cirurgia de mamoplastia a ser realizada pela Apelada não possui qualquer caráter estético. Muito pelo contrário, se faz imprescindível para o alívio dos sintomas das dores decorrentes das patologias apresentadas. 3. Ressalta-se, que o rol da agência reguladora é o mínimo, de maneira que não importa na exclusão automática de qualquer procedimento que tenha desdobramento sobre o a saúde do segurado. Afinal, é esse risco assumido pela operadora de saúde. Considerando que a parte apelante não trouxe qualquer argumento a infirmar tal conclusão, concluo que a cirurgia pretendida pela requerente não tem cunho estético, razão pela qual esvaziado o fundamento apresentado pelo plano de saúde para justificar a negativa de cobertura. 4. Recurso conhecido e não provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0000190-65.2014.8.18.0140 - Relator: LUIZ GONZAGA BRANDAO DE CARVALHO - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 13/10/2021 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0000190-65.2014.8.18.0140

APELANTE: REBECA VIANA RODRIGUES NUNES

Advogado(s) do reclamante: ARISTEU RODRIGUES NUNES

APELADO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Advogado(s) do reclamado: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, VANESSA MEIRELES RODRIGUES, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, OSCAR FRANCISCO PALOSCHI

RELATOR(A): Desembargador LUIZ GONZAGA BRANDÃO DE CARVALHO

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAUDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICÁVEL CDC. REDUÇÃO DE MAMAS. PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO. NECESSIDADE E RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Embora não incida o Código de Defesa do Consumidor, a mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão. 2. As provas carreadas com a petição inicial consistem em laudos e relatórios médicos apontando a necessidade da realização do procedimento cirúrgico de redução de mamas, não estético, como forma de alcançar o resultado terapêutico da sintomatologia dolorosa na coluna vertebral. Assim, em que pesem as considerações da Apelante, entendo que restou comprovado que a cirurgia de mamoplastia a ser realizada pela Apelada não possui qualquer caráter estético. Muito pelo contrário, se faz imprescindível para o alívio dos sintomas das dores decorrentes das patologias apresentadas. 3. Ressalta-se, que o rol da agência reguladora é o mínimo, de maneira que não importa na exclusão automática de qualquer procedimento que tenha desdobramento sobre o a saúde do segurado. Afinal, é esse risco assumido pela operadora de saúde. Considerando que a parte apelante não trouxe qualquer argumento a infirmar tal conclusão, concluo que a cirurgia pretendida pela requerente não tem cunho estético, razão pela qual esvaziado o fundamento apresentado pelo plano de saúde para justificar a negativa de cobertura. 4. Recurso conhecido e não provido.

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra sentença proferida pela 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina - PI, nos autos de Ação Declaratória de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela c/c Indenização por Danos Morais, proposta por REBECA VIANA RODRIGUES NUNES em face da empresa apelante.

Na sentença recorrida (id. 2373081), o MM. Juízo julgu parcialmente procedente a ação, com fulcro no art. 487, I do CPC, somado à prevalência do direito à saúde, esculpido nos artigos 5º e 6º da Constituição Federal e regido pelo princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, confirmando a antecipação de tutela concedida nos moldes da decisão proferida, considerando a abusividade da conduta da parte ré em negar a realização de cirurgia reparadora nas mamas em favor da autora.

Irresignado, GEAP Autogestão em Saúde interpôs a presente apelação (id. 2373084), pugnando pela reforma da sentença e alegando que é competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para dispor sobre a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade; que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – tem caráter taxativo e o Poder Judiciário não pode ignorar isto; bem como que não há qualquer norma legal ou convencional, que obrigue a Operadora a proceder à autorização de procedimentos não tidos por de cobertura obrigatória pela Lei nº 9.656/1998, pelo Rol de Procedimentos e Eventos Editados pela ANS ou pelo instrumento negocial firmado com a beneficiária no ato da adesão ao plano de saúde.

Devidamente intimada, a parte apelada apresenta contrarrazões ao recurso de apelação (id. 2373089), reiterando os três relatórios médicos que atestam a necessidade da realização de cirurgia reparadora e não estética na recorrida para redução das suas mamas; que sofre de patologia em sua coluna lombar em razão de acidente automobilístico sofrido em 1995, sendo que o problema tem se agravado em virtude da hipertrofia das mamas; que se trata de procedimento terapêutico para redução da sobrecarga da coluna e, consequentemente, dos episódios de dor com os quais vem sofrendo a parte autora. Requer a manutenção da sentença recorrida.

Decisão de admissibilidade (id. 3030825).

Manifestação do Ministério Público Superior pelo conhecimento e pelo não provimento do recurso (id. 4006696).

É o relatório.

 

VOTO

 

 

Inicialmente, urge ressaltar que o presente apelo é próprio, tempestivo e encontra-se regularmente processado, logo, admissível.

Ressalte-se a Súmula nº 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

 Embora não incida o Código de Defesa do Consumidor, a mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão.

Ademais, a despeito da inaplicabilidade da legislação consumerista, os fatos que constituem a causa de pedir da pretensão inicial denotam infringência a princípios gerais - em especial boa-fé objetiva e função social dos contratos, de forma a justificar a manutenção da sentença.

Cumpre destacar que o contrato de seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou o reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.

Todavia, sendo a saúde bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto.

Boa-fé entendida não como mera intenção, mas como imperativo objetivo de conduta, exigência de respeito e lealdade, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do segurado, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade.

Importante mencionar que a função social do contrato - prevista no artigo 421, do Código Civil - atenua o princípio da autonomia contratual quando presentes interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana ou interesses metaindividuais.

Assim, a assistência médico-hospitalar deve ser prestada de forma satisfatória, de forma a assegurar a dignidade da pessoa humana - princípio insculpido no art. 1º, inc. III, da Constituição Federal:

 Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III - a dignidade da pessoa humana;

 Após compulsar os autos, verifico que deve ser mantida a sentença na parte em que determinou a autorização da realização da cirurgia.

As provas carreadas com a petição inicial consistem em laudos e relatórios médicos apontando a necessidade da realização do procedimento cirúrgico de redução de mamas, não estético, como forma de alcançar o resultado terapêutico da sintomatologia dolorosa na coluna vertebral.

Assim, em que pesem as considerações da Apelante, entendo que restou comprovado que a cirurgia de mamoplastia a ser realizada pela Apelada não possui qualquer caráter estético. Muito pelo contrário, faz-se imprescindível para o alívio dos sintomas das dores decorrentes das patologias apresentadas.

E, portanto, afastado o caráter estético do procedimento cirúrgico indicado, entendo que ele se enquadra nas exceções dos riscos excluídos, por caracterizar uma "cirurgia plástica reparadora", pouco importando, também, esteja ou não inclusa no rol dos procedimentos indicados pela ANS.

Entendo que o plano de saúde não pode recusar a custear fármaco prescrito pelo médico ou tratamento na forma que seja, pois cabe a este profissional definir qual é o melhor tratamento para o segurado, bem como a técnica a ser adotada.

Registre-se, ainda, que negativa da operadora baseou-se também na ausência de previsão do procedimento cirúrgico no rol de procedimentos e eventos da saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Ressalta-se, que o rol da agência reguladora é o mínimo, de maneira que não importa na exclusão automática de qualquer procedimento que tenha desdobramento sobre o a saúde do segurado. Afinal, é esse risco assumido pela operadora de saúde.

Considerando que a parte apelante não trouxe qualquer argumento a infirmar tal conclusão, concluo que a cirurgia pretendida pela requerente não tem cunho estético, razão pela qual esvaziado o fundamento apresentado pelo plano de saúde para justificar a negativa de cobertura.

Nesse sentido, precedentes de Tribunais Pátrios:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – REDUÇÃO DE MAMAS – NECESSIDADE E RECOMENDAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Ficando evidenciada a necessidade da realização de cirurgia de redução de mamas, com intuito reparador devido a problemas de saúde apresentado pela parte autora, deve ser mantida a sentença que determinou a cobertura do procedimento pela operadora. (TJ-MT - AC: 00006807020098110039 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 07/07/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/07/2020)

EMENTA: APELAÇÃO - PEDIDO DE ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA - PESSOA JURÍDICA - HIPOSSUFICIÊNCIA COMPROVADA - DEFERIMENTO - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - CDC INAPLICÁVEL - REDUÇÃO DE MAMAS - PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO - NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - PARÂMETROS PARA FIXAÇÃO. 1. Deve ser concedido o benefício da assistência judiciária gratuita à pessoa jurídica que comprovou situação financeira deficitária. 2. Conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão". 3. A cirurgia de redução de mama de cunho não estético não pode ter sua cobertura recusada pelo plano de saúde. 4. A negativa, pela operadora de plano de saúde, de cobertura de procedimento médico necessário, enseja indenização por dano moral. 5. A fixação de danos morais deve se dar com prudente arbítrio, para que não haja enriquecimento indevido, mas também para que o valor não seja irrisório.

(TJ-MG - AC: 10145140653422002 Juiz de Fora, Relator: Adriano de Mesquita Carneiro, Data de Julgamento: 03/07/2019, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/07/2019)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE REDUÇÃO DE MAMAS NÃO ESTÉTICA - EXCLUSÃO - ABUSIVIDADE - CDC - INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. Em se aplicando o CDC aos contratos de plano de saúde, cabe à prestadora dos serviços de cobertura médica o ônus de provar que o procedimento cirúrgico de redução de mamas indicado com a finalidade de alcançar resultado terapêutico de redução da sintomatologia dolorosa na coluna vertebral causada por hipertrofia mamária não possui caráter estético. A negativa em autorizar a realização de cirurgia de redução de mamas não estética, sob a alegação de que o procedimento cirúrgico não tem cobertura por ser procedimento estético, por si só, não enseja a condenação por dano moral.

(TJ-MG - AC: 10145100057994002 Juiz de Fora, Relator: Pereira da Silva, Data de Julgamento: 07/03/2012, Câmaras Cíveis Isoladas / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/03/2012)

Dessa forma, a sentença combatida, por estar em perfeita consonância com a legislação e com a jurisprudência pátria, não merece qualquer reforma, devendo ser mantida in totum.

Por fim, tendo em vista o art. 85, § 11, do CPC, majoro a verba honorária devida ao patrono da Apelada, fixada na origem em 10% sobre o valor da causa, para 15% sobre o mesmo referencial.

Isto posto, voto pelo conhecimento do recurso, ao tempo que, no mérito, pelo seu não provimento, em consonância com o Ministério Público Superior.

 

Teresina, 10/10/2021