APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE TRATAMENTOS. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO PELO MÉTODO TERASUIT. MÉTODO EXPERIMENTAL. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. ERRO MATERIAL NA SENTENÇA. CORREÇÃO EM APELAÇÃO. POSSIBILIDADE. PROVIMENTO PARCIAL. HONORÁRIOS RECURSAIS NÃO FIXADOS. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (STJ, AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016). 2. O entendimento majoritário do STJ é de que o rol de tratamentos da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Precedentes. 3. O STJ também entende que “é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado” (STJ, AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021). 4. Outrossim, "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010). 5. Demonstrado, pela parte Apelada, a imprescindibilidade do tratamento, através de indicação do médico que lhe assiste, não pode o plano recusá-lo ao argumento de que se trata de método experimental. 6. A recusa indevida de tratamento gera dano moral in re ipsa. Precedentes. 7. Existência de erro material na sentença, que pode ser corrigido em grau de apelação. Recurso parcialmente provido, apenas para correção do erro material. 8. Segundo o STJ, “a majoração da verba honorária, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, só se mostra cabível na hipótese de não conhecimento integral ou de desprovimento do recurso”, (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1848081/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020), o que não é o caso dos autos, dado que o recurso foi parcialmente provido. 9. Apelação conhecida e provida em parte. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0001592-86.2015.8.18.0031 - Relator: FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 24/09/2021 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0001592-86.2015.8.18.0031

APELANTE: EDNEY CHIROL DA SILVA, KASSIANNE DE ALMEIDA CHIROL, MIKAEL DE ALMEIDA CHIROL

Advogado(s) do reclamante: MARIANNA BENIGNO SOARES MEIRELES MELO, LOUISSE COSTA MEIRELES SAMPAIO

APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: MANOEL FRANCISCO DE SOUSA CERQUEIRA JUNIOR, NATASSIA MONTE LIMA

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO

 

EMENTA

 

 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE TRATAMENTOS. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO PELO MÉTODO TERASUIT. MÉTODO EXPERIMENTAL. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. ERRO MATERIAL NA SENTENÇA. CORREÇÃO EM APELAÇÃO. POSSIBILIDADE. PROVIMENTO PARCIAL. HONORÁRIOS RECURSAIS NÃO FIXADOS. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (STJ, AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016).

2. O entendimento majoritário do STJ é de que o rol de tratamentos da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Precedentes.

3. O STJ também entende que “é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado” (STJ, AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021).

4. Outrossim, "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).

5. Demonstrado, pela parte Apelada, a imprescindibilidade do tratamento, através de indicação do médico que lhe assiste, não pode o plano recusá-lo ao argumento de que se trata de método experimental.

6. A recusa indevida de tratamento gera dano moral in re ipsa. Precedentes.

7. Existência de erro material na sentença, que pode ser corrigido em grau de apelação. Recurso parcialmente provido, apenas para correção do erro material.

8. Segundo o STJ, “a majoração da verba honorária, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, só se mostra cabível na hipótese de não conhecimento integral ou de desprovimento do recurso”, (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1848081/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020), o que não é o caso dos autos, dado que o recurso foi parcialmente provido.

9. Apelação conhecida e provida em parte.

 

 

RELATÓRIO

 

 

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED TERESINA, em face de sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Parnaíba/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela c/c Danos Materiais e Morais, movida por MIKAEL DE AMEIDA CHIROL, representado por EDNEY CHIROL DA SILVA e KASSIANE DE ALMEIDA CHIROL, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial.

 

apelação (id. 1578606): irresignada, a Ré argumentou, em suas razões recursais, que: i) o atual entendimento do STJ é no sentido de que o rol de tratamentos da ANS não é meramente exemplificativo e que a negativa de tratamento fora desse rol se trata de exercício regular de direito pela operadora do plano de saúde, não ensejando dano moral; ii) não há prova de que o tratamento pelo método Therasuit é o único eficaz para o paciente, em detrimento dos métodos convencionais ofertados e cobertos pelo plano; iii) a Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica não recomenda o mérito, pois há evidências científicas conflitantes sobre seus resultados; iv) a hidroterapia também é um método sem previsão no rol da ANS; v) “a concessão judicial de tratamento, sem as devidas cautelas quanto à avaliação da eficácia, pode vir a inviabilizar a concretização do direito coletivo à saúde dos demais beneficiários” (id. 1578606, p. 10); vi) a Ré agiu em exercício regular de direito, razão pela qual os danos morais devem ser afastados ou, ao menos, reduzidos, diante da desarrazoabilidade do quantum fixado; vii) a sentença incorreu em vários erros materiais, pois condena a Ré em tratamento que sequer foram pleiteados e em frequências diversas das requeridas.

 

Com base nisso, requereu o provimento do recurso, a fim de que sejam julgados totalmente improcedentes os pedidos da exordial.

 

CONTRARRAZÕES (id. 1578614): em suas contrarrazões, a parte Autora aduziu que: i) é pacífico o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e de que “é abusiva a negativa de cobertura quanto ao procedimento necessitado pelo paciente quando este é solicitado por médico especialista” (id. 1578614, p. 5); ii) o método Therasuit não tem natureza experimental, pois sua utilidade na área de reabilitação neurológica é reconhecida; iii) o atestado médico juntado aos autos denota que o Autor apresentou melhora após o início do tratamento pelo referido método; iv) a necessidade de preservar o equilíbrio financeiro da saúde suplementar não pode se sobrepor ao direito à saúde e à vida; v) o dever de indenizar é evidente, pois a negativa abusiva de cobertura gera dano moral; vi) o dano moral foi fixado em valor razoável; vii) deve ser sanado o erro material da sentença apenas para substituir “Equoterapia (em 3 sessões semanais)” por Hidroterapia (em 2 sessões semanais) e “e Therasuit (em módulos de 3 horas diárias, 5 dias por semana, durante 45 semanas, quando o tratamento deverá ser suspenso por 3 meses e, após esse prazo, retomado novo módulo nos mesmos moldes do anterior)” por “e Therasuit (em módulos de 3 horas diárias, 5 dias por semana, durante 20 dias, quando o tratamento deverá ser suspenso por 3 meses e, após esse prazo, retomado novo módulo nos mesmos moldes do anterior)” (id. 1578614, p. 18).

 

Pugnou, assim, pelo improvimento do recurso e consequente manutenção da sentença, salvo quanto ao erro material identificado.

 

PARECER MINISTERIAL (id. 1502851, p. 01): Instado a se manifestar, o Ministério Público de 2º grau opinou pelo conhecimento e provimento parcial do recurso, “apenas para que sejam corrigidos os erros materiais existentes na decisão a quo, quais sejam: a) Que a condenação ao dever de fornecer ‘Equoterapia, em 3 sessões semanais’, seja corrigida para a condenação em fornecer sessões de ‘Hidroterapia, em 2 sessões semanais’. b) Que a condenação em fornecer o tratamento de TheraSuit, ‘em módulos de 3 horas diárias, 5 dias por semana, durante 45 semanas, quando o tratamento deverá ser suspenso por 3 meses e, após esse prazo, retomado novo módulo nos mesmos moldes do anterior’ seja corrigido para a condenação em fornecer o tratamento de “TheraSuit com a duração de 3 horas, 5 dias por semana, durante 4 semanas (ou 20 dias), em dois módulos anuais, com acompanhamento regular e ininterrupto”.

 

PONTOS CONTROVERTIDOS: são pontos controvertidos, no presente recurso: i) o dever de cobertura contratual de tratamento não relacionado no rol da Agência Nacional de Saúde; ii) a existência de negativa indevida de cobertura e de dano moral indenizável; iii) o quantum do dano moral; iv) a existência de erro material na sentença.

 

É o relatório.

 

 

 

VOTO

 

1 DO CONHECIMENTO

 

Ao analisar os pressupostos objetivos, verifica-se que o recurso é cabível, adequado e tempestivo.

 

Além disso, não se verifica a existência de algum fato impeditivo de recurso, e não ocorreu nenhuma das hipóteses de extinção anômala da via recursal (deserção, desistência e renúncia).

 

Da mesma forma, não há como negar o atendimento dos pressupostos subjetivos, pois a Apelante é parte legítima e o interesse, decorrente da sucumbência recíproca, é indubitável.

 

Deste modo, conheço do recurso.

 

2 MÉRITO RECURSAL

 

Conforme relatado, o plano de saúde Apelante se insurge contra decisão que deferiu pedido de tratamento pelo “método Therasuit” e hidroterapia ao Apelado e determinou que aquele arcasse com o custeio do referido serviço de saúde.

 

Em sua insurgência recursal, a Recorrente argumenta que os referidos métodos de tratamento não estão abarcados pelo contrato de plano de saúde, do qual o Recorrido é beneficiário, dado que se trata de procedimentos não incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, cuja natureza, segundo entendimento mais recente do STJ, seria taxativa.

 

Além disso, aduz que o método Therasuit tem natureza experimental e que não está obrigada a ofertar tratamento desse caráter. Arguiu, ainda, que não há prova de que o tratamento pelo referido método é o único eficaz para o paciente, em detrimento dos métodos convencionais ofertados e cobertos pelo plano.

 

Outrossim, aponta que a negativa de cobertura foi lícita e que não enseja danos morais, os quais, ademais, foram fixados em valor desarrazoado e devem ser reduzidos. Por fim, defende que houve erro material na sentença, que lhe condenou a cobrir tratamentos que sequer foram pleiteados.

 

Em contrarrazões, a parte Apelada impugnou os termos da apelação, porém, concordou quanto à existência de erro material na sentença, o qual, conforme aduz, deve ser sanado para substituir “Equoterapia (em 3 sessões semanais)” por Hidroterapia (em 2 sessões semanais) e “e Therasuit (em módulos de 3 horas diárias, 5 dias por semana, durante 45 semanas, quando o tratamento deverá ser suspenso por 3 meses e, após esse prazo, retomado novo módulo nos mesmos moldes do anterior)” por “e Therasuit (em módulos de 3 horas diárias, 5 dias por semana, durante 20 dias, quando o tratamento deverá ser suspenso por 3 meses e, após esse prazo, retomado novo módulo nos mesmos moldes do anterior)” (id. 1578614, p. 18).

 

Passo ao exame de tais questões.

 

Quanto ao primeiro ponto, isto é, que os tratamentos em questão não estão cobertos pelo plano e que não constam no rol da ANS, o qual, segundo o STJ, seria taxativo, entendo que não assiste razão ao Apelante.

 

Isto porque, a um, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário", como se vê nos seguintes julgados:

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA IMRT. MEDICAÇÃO. CÂNCER DE MAMA. OFENSA AO ART. 535 DO CPC/73. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. SÚMULA Nº 7 DO STJ. INTERESSE PROCESSUAL. SÚMULAS NºS 282 E 346, AMBAS DO STF. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7, AMBAS DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A ARGUMENTO ESPECÍFICO. APLICAÇÃO, POR ANALOGIA, DA SÚMULA Nº 283 DO STF. FORNECIMENTO DE MATERIAL E/OU MEDICAMENTO IMPRESCINDÍVEL AO TRATAMENTO MÉDICO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. DECISÃO MANTIDA.

1. Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 porque o Tribunal de origem enfrentou todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade.

2. O tema referente à suposta ofensa ao art. 267, VI, do CPC/73 não foi apreciado pelo acórdão recorrido e tampouco foram opostos embargos de declaração, estando ausente o indispensável debate prévio. Assim, inexistente o prequestionamento, obstaculizada está a via de acesso ao apelo excepcional, incidência, portanto, das Súmulas nºs 282 e 356 do STF.

3. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que, mesmo em se tratando de matéria de ordem pública, indispensável é o prequestionamento para o conhecimento do recurso na via extraordinária. Precedentes.

4. A revisão do entendimento a que chegou o Tribunal de origem acerca da inocorrência de cerceamento de defesa, diante do indeferimento da produção de prova, exigiria o reexame dos elementos fático-probatórios dos autos, o que é defeso nessa fase recursal, a teor da Súmula nº 7 do STJ.

5. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que a discussão acerca de eventual abusividade na limitação do reembolso de despesas médicas por tratamento realizado por médico e hospital não credenciados demanda a interpretação de cláusula contratual e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ.

6. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, atrai-se a incidência, por analogia, da Súmula nº 283 do STF.

7. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

8. Não sendo a linha argumentativa apresentada pela operadora capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

9. Inaplicabilidade das disposições do NCPC neste julgamento ante os termos do Enunciado nº 1 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas até então pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

10. Agravo regimental não provido.

 

(STJ, AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016)

 

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes.

2. Agravo regimental a que se nega provimento.

 

(STJ, AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013).

 

Portanto, in casu, embora o Agravante argumente que o contrato exclui o tipo de terapia requerida pelo paciente, ora Agravado, tal afirmativa é inócua para obstar o direito deste, porquanto o que é relevante para a definição, ou não, da cobertura do plano, é a doença apresentada, e não o procedimento terapêutico indicado.

 

A dois, embora tenha havido alguns precedentes dissonantes, o entendimento majoritário do STJ ainda é de que o rol de tratamentos da ANS é exemplificativo, e não taxativo, como se lê nos seguintes julgados, um deles datado de 16/08/2021:

 

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NºS 282 E 356 DO STF. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. MODIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, apreciando a controvérsia posta nos autos.

3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

5. Inviável a interposição de recurso especial questionando tema que não foi objeto de deliberação pelo acórdão recorrido, e nem mesmo de embargos de declaração opostos a fim de suscitar sua discussão. Inexistente, no ponto, o indispensável prequestionamento, incide, à espécie, o óbice das Súmulas nºs 282 e 356, ambas do STF.

6. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes.

7. Os valores fixados a título de danos morais, porque arbitrados com fundamento no arcabouço fático-probatório carreado aos autos, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, mostrando-se irrisória ou exorbitante, o que não ocorreu no caso.

8. A aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do NCPC não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime. A condenação ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória (AgInt no AREsp 1.658.454/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 8/9/2020).

9. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no REsp 1930050/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 18/08/2021)

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME ?ONCOTYPE DX?. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. SOBRESTAMENTO. NÃO CABIMENTO.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada ha´ muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e´ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

4. Considerando que não existe determinação de suspensão dos processos que versem sobre a questão em exame, não há que falar em sobrestamento do feito.

5. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)

 

Observa-se, com efeito, que existe divergência entre a Terceira e a Quarta Turmas do STJ e que a matéria, portanto, não é pacífica. Porém, tendo em vista que o entendimento tradicional sempre foi o de que o rol em questão tem natureza exemplificativa e que não existe ainda precedente vinculante sobre o tema, mas tão somente jurisprudência persuasiva, deve-se aplicar o primeiro posicionamento.

 

Inclusive porque referida posição, isto é, de que o rol estabelecido pela ANS é exemplificativo, também vem sendo adotada, reiteradamente, por esta Egrégia Corte de Justiça, como se nota nos seguintes arestos:

 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO JURÍDICA DE CONSUMO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 

1 A lide em questão deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a atividade prestada está abrangida pelo conceito de prestação de serviços, para fins de caracterização de relação de consumo, nos termos do artigo 3º, § 2º do CDC e da Súmula 608 do STJ que diz “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

2. A circunstância de um procedimento não estar expressamente previsto na lista da Agência Nacional de Saúde não é óbice à sua cobertura, tendo em vista que o rol não deve ser considerado taxativo, de modo que havendo sido indicado pelo médico que acompanha o apelado, que o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana de Repetição (EMTr) mostra-se adequado para o tratamento da doença que tem acometido o apelado, não poderia o plano de saúde se sobrepor a orientação médica e negar o tratamento sob o argumento de que o procedimento não estar expressamente previsto na lista da Agência Nacional de Saúde. 

3. A negativa do plano deu-se em relação ao procedimento indicado pelo médico, não houve negativa quanto a enfermidade em si, que tem cobertura contratual, até mesmo porque assegurar a cobertura da enfermidade, mas obstar o tratamento mais adequado é o mesmo que nada cobrir, afetando em excesso a contraprestação contratual e colocando o consumidor em manifesta desvantagem.

 4. O plano de saúde não pode obstaculizar o procedimento prescrito pelo médico, pois, compete a este definir qual o melhor tratamento para o segurado.

5. Ainda que no rol de procedimentos definido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não esteja previsto o procedimento indicado pelo médico que acompanha o apelado, é cediço que a referida lista consiste apenas em parâmetro exemplificativo a ser seguido, razão pela qual a negativa do apelante à cobertura do tratamento mostra-se abusiva. 

6. Apelação cível conhecida e improvida. Unanimidade.

(TJPI | AC 0810190-52.2018.8.18.0140 | Relator: Des. OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO | 3ª Câmara Especializada Cível | Data de julgamento: 12/03/2021).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA EM AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAR EXAME. PLANO DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. ARTS. 5º E 6º DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. O FATO DE UM PROCEDIMENTO NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS, POR SI SÓ, NÃO DESOBRIGA A APELANTE DE COBERTURA PARA A SUA REALIZAÇÃO, POIS AQUELE APENAS GARANTE OS PROCEDIMENTOS MINIMOS QUE DEVEM SER OBSERVADOS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE, NÃO SENDO SUA ENUMERAÇÃO TAXATIVA. NEGAR A REALIZAÇÃO DE EXAME VIOLA A FINALIDADE PRECIPUA DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE, COLOCANDO O USUÁRIO EM POSIÇÃO DE INTENSA DESVANTAGEM, DEVENDO SER APLICÁVEL AO VERTENTE CASO A INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. A NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DO EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO DA APELADA MOSTRA-SE INDEVIDA. EXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJ-PI - AC: 00024138820148180140 PI, Relator: Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Data de Julgamento: 11/09/2019, 3ª Câmara Especializada Cível)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. NEGATIVA DE TRATAMENTO “HOME CARE”. A ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO INDEVIDA. PREVISÃO EM LISTA DA ANS. DESNECESSIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA CONTRATUAL DE DOENÇAS, NÃO DE TRATAMENTOS. INDICAÇÃO DO MÉDICO. CONCORDÂNCIA DO PACIENTE. AUSÊNCIA DE DESEQUILÍBRIO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO FIXAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se fixou no sentido de que, embora os planos de saúde possam estabelecer quais doenças estão acobertadas, não é possível a limitação quanto ao tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes: AgRg no REsp 1547168/SP; AgRg no AREsp 345.433/PR.

2. Não é justificável a recusa de tratamento, pelo plano de saúde, sob a alegação que não consta na lista de tratamentos obrigatórios, elaborada pela ANS, porquanto há muito a jurisprudência pátria se posicionou no sentido de se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1036187/PE e AgRg no AREsp 708.082/DF.

3. O art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98, ao prever a necessidade do contrato de plano de saúde estabelecer os “eventos cobertos e excluídos”, refere-se às doenças que serão, ou não, acobertadas pelo plano, e não aos tratamentos respectivos.

4. A Corte Superior também entende que compete ao médico do paciente, e não ao plano de saúde, apontar qual o tratamento mais indicado para o caso concreto. Precedentes: REsp 1053810/SP; AgInt no AREsp 1018057/CE.

5. Para o tratamento “home care”, faz-se necessário o preenchimento dos seguintes requisitos: “indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital” (STJ, REsp 1378707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 15/06/2015), todos verificados no caso em análise.

6. Somente é cabível a fixação de honorários recursais se houve “condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso” (STJ, AgInt nos EREsp 1539725/DF, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 9/8/2017, DJe 19/10/2017), o que não é caso.

7. Recurso conhecido e improvido.

(TJPI | AI 201700010058660 | Relator: Des. FRANCISCO ANTÔNIO PAES LANDIM FILHO | 3ª Câmara Especializada Cível | Data de julgamento: 04/09/2019).

Nessa seara, frise-se que, nos termos do art. 926, caput, do CPC/2015, “os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente”.

 

Destarte, aplica-se, aqui, o entendimento majoritário no sentido de que a lista de procedimentos da ANS não é numerus clausus e não pode ser utilização como justificativa para negativa de tratamento de doença acobertada pelo plano de saúde.

 

Quanto à segunda questão levantada, qual seja, que o tratamento pelo método Therasuit – uma das terapias pleiteadas – é experimental e a Apelante não pode ser obrigada a custear procedimento dessa natureza, também consigno que não lhe assiste razão.

 

Como já afirmado, a Corte Superior entende que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura” (STJ, AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016).

 

Na mesma linha, o STJ também entende que “é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado”:

 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CARCINOMA. TRATAMENTO DE TUMORES METACRÔNICOS. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Incidência da Súmula nº 568 do STJ.

3. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)

 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO OFF-LABEL. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça segundo o qual é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental.

2. Agravo interno desprovido.

(STJ, AgInt no REsp 1921439/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 13/05/2021)

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO. TRATAMENTO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de Justiça, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1.795.361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe de 22/8/2019).

3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(STJ, AgInt no AREsp 1713784/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 07/04/2021)

 

In casu, a terapia pelo método Therasuit foi expressamente receitada pelo médico que acompanha o Apelado (atestado de id. 1578590 – Pág. 81) e recomendada pela fisioterapeuta que o assiste (1578590 – Pág. 84). Bem assim, ambos atestaram a importância do tratamento para o desenvolvimento da saúde do Recorrido, que apresentou melhoras consideráveis após iniciá-lo.

 

Por oportuno, é imperioso frisar que o art. 16, VI, da Lei nº segundo o qual “dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (…) VI – os eventos cobertos e excluídos”, ao mencionar “eventos” se refere às doenças que serão, ou não, acobertadas pelo plano, e não aos tratamentos.

 

Portanto, tal argumento da Recorrente não obsta a concessão do pleito do Apelado.

 

No que concerne à terceira questão, isto é, que não há prova de que o tratamento pelo referido método é o único eficaz para o paciente, em detrimento dos métodos convencionais ofertados e cobertos pelo plano, também este não merece prosperar.

 

Ora, como já exposto, o entendimento manso da Corte Superior é de que "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).

 

In casu, o médico do Recorrido foi quem solicitou o tratamento pelo “método Therasuit”, por considerá-lo mais adequado, diante do quadro clínico do paciente. Desta feita, não cabe à empresa administradora do plano, ora Recorrente, apontar qual o tratamento mais adequado, pois tal conduta não está na sua esfera de disposição.

 

Nessa toada, igualmente não merece prosperar a quarta alegação da Apelante, qual seja, de que não houve negativa de cobertura ilícita e, por isso, não está configurado o dano moral.

 

Consoante já explicitado, era devida a cobertura do tratamento pleiteado e esta foi efetivamente negada pela Apelante, conforme se depreende de documento de id. 1578590, pp. 64-66. Logo, é evidente a negativa indevida, a qual, segundo jurisprudência uníssona do STJ, enseja danos morais in re ipsa, como se lês nos seguintes julgados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGADA OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLÁUSULAS RESTRITIVAS. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. SERVIÇO DE HOME CARE. DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. DANO MORAL CARACTERIZADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURIPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL. VALOR. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(STJ, AgInt no AREsp 1782051/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 15/06/2021)

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO. LIMITE DA COBERTURA. EXISTÊNCIA DE FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO ATACADO. SÚMULA Nº 283 DO STF. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA. CARACTERIZAÇÃO DE DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. AGRAVO DESPROVIDO.

(STJ, AgInt no AREsp 1761640/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 08/06/2021)

 

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. EXAMES CLÍNICOS. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA.

1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes.

2. Essa modalidade de dano moral subsiste mesmo nos casos em que a recusa envolve apenas a realização de exames de rotina, na medida em que procura por serviços médicos - aí compreendidos exames clínicos - ainda que desprovida de urgência, está sempre cercada de alguma apreensão. Mesmo consultas de rotina causam aflição, fragilizando o estado de espírito do paciente, ansioso por saber da sua saúde.

3. Recurso especial provido.

(STJ, REsp 1201736/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/08/2012, DJe 10/08/2012)

 

 

De mais a mais, quanto à quinta alegação da Recorrente, de que o dano moral foi fixado em valor desarrazoado, entendo, de igual modo, que deve ser afastada. Com efeito, a indenização, fixada na sentença em R$ 8.000,00 (oito mil reais), está em consonâncias com precedentes da Corte Superior, que, em casos semelhantes, entenderam razoáveis valores de R$ 10.000,00 (dez mil reais), como se observa:

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGADA OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLÁUSULAS RESTRITIVAS. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. SERVIÇO DE HOME CARE. DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. DANO MORAL CARACTERIZADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURIPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL. VALOR. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(STJ, AgInt no AREsp 1782051/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 15/06/2021)

Indenização por dano moral: R$ 10.000,00 (dez mil reais).

 

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. AUSÊNCIA DE RECADASTRAMENTO DO DEPENDENTE. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes.

2. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ).

3. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no REsp 1841742/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020)

Indenização por dano moral: R$ 10.000,00 (dez mil reais).

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA IMPLANTE DE MARCA-PASSO. RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.

2. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ.

3. Levando-se em consideração as particularidades do caso e os parâmetros utilizados por este Tribunal Superior em situações analógas, verifico que a quantia indenizatória fixada em R$ 10.000, 00 (dez mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Agravo interno improvido.

(STJ, AgInt no AREsp 894.279/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/08/2016, DJe 15/08/2016)

 

Sendo assim, não há motivo para alterar o quantum indenizatório arbitrado pelo juízo a quo.

 

Por fim, no que toca ao sexto ponto arguido pela Apelante, relativo à existência de erro material na sentença, entendo que lhe assiste razão, pois é certo que a própria parte Autora, ora Recorrida, reconheceu esse pedido recursal.

 

Isto posto, dou provimento, ao recurso, para que:

 

- onde consta, na sentença, “Equoterapia (em 3 sessões semanais)” passe a constar Hidroterapia (em 2 sessões semanais);

 

- onde se lê, na sentença, “Therasuit (em módulos de 3 horas diárias, 5 dias por semana, durante 45 semanas, quando o tratamento deverá ser suspenso por 3 meses e, após esse prazo, retomado novo módulo nos mesmos moldes do anterior)” passe a se ler Therasuit (em módulos de 3 horas diárias, 5 dias por semana, durante 20 dias, quando o tratamento deverá ser suspenso por 3 meses e, após esse prazo, retomado novo módulo nos mesmos moldes do anterior).

 

Deixo de fixar honorários recursais, tendo em vista que, segundo o STJ, “a majoração da verba honorária, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, só se mostra cabível na hipótese de não conhecimento integral ou de desprovimento do recurso”, (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1848081/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020), o que não é o caso dos autos, dado que o recurso foi parcialmente provido.

 

3 DECISÃO

 

Forte nessas razões, conheço do presente recurso e lhe dou parcial provimento, apenas para corrigir o erro material da sentença, do seguinte modo: a) onde consta, na sentença, “Equoterapia (em 3 sessões semanais)” passe a constar Hidroterapia (em 2 sessões semanais); b) onde se lê, na sentença, “Therasuit (em módulos de 3 horas diárias, 5 dias por semana, durante 45 semanas, quando o tratamento deverá ser suspenso por 3 meses e, após esse prazo, retomado novo módulo nos mesmos moldes do anterior)” passe a se ler Therasuit (em módulos de 3 horas diárias, 5 dias por semana, durante 20 dias, quando o tratamento deverá ser suspenso por 3 meses e, após esse prazo, retomado novo módulo nos mesmos moldes do anterior).

 

Deixo de fixar honorários recursais, tendo em vista o seu não cabimento na hipótese.

 

 

É como voto.