AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRECEDENTES STJ. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário". 2.Em segundo lugar, a alegação de que o procedimento em análise não está no rol daqueles autorizados pela Agência Nacional de Saúde não é pertinente, uma vez que o Superior Tribunal de Justiça há muito consolidou a tese de que é desnecessária previsão expressa, uma vez que o rol da ANS é meramente exemplicativo. 3. Em terceiro lugar, importa ressaltar que o art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98, mencionado pelo Agravante, segundo o qual “dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (…) VI – os eventos cobertos e excluídos”, ao mencionar “eventos” se refere às doenças que serão, ou não, acobertadas pelo plano, e não aos tratamentos. 4.No mesmo sentido, o STJ defende que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo pacie nte” (STJ, AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013). 5. Por fim, a Corte Superior já fixou entendimento, segundo o qual “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010). 5. Soma-se a isto o fato de que o Agravado é menor de apenas três anos, portador de hipotonia significativa, catarata congênita e criptorquidia desde o nascimento, razão pela qual há recomendação médica para a realização urgente do exame de Exoma Sequenciamento Completo de todos éxons do genoma humano, a fim de se encontrar um diagnóstico mais claro para o seu quadro clínico. 6. E, com isto, entendo pela manutenção da decisão combatida, que determinou a autorização de todos os procedimentos necessários à realização do exame vincado pelo parte Agravada. 7. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0716327-40.2019.8.18.0000 - Relator: FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 27/09/2021 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0716327-40.2019.8.18.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.

ADVOGADO: JOSÉ HÉLIO LÚCIO DA SILVA FILHO (OAB/PI nº 4.413), CRISTIANE DA SILVA OLIVEIRA

AGRAVADO: M. L. D. O.

DEFENSOR PÚBLICO: ELIZABETH MARIA MEMORIA AGUIAR

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO

 

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRECEDENTES STJ. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário".

2.Em segundo lugar, a alegação de que o procedimento em análise não está no rol daqueles autorizados pela Agência Nacional de Saúde não é pertinente, uma vez que o Superior Tribunal de Justiça há muito consolidou a tese de que é desnecessária previsão expressa, uma vez que o rol da ANS é meramente exemplicativo.

3. Em terceiro lugar, importa ressaltar que o art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98, mencionado pelo Agravante, segundo o qual “dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (…) VI – os eventos cobertos e excluídos”, ao mencionar “eventos” se refere às doenças que serão, ou não, acobertadas pelo plano, e não aos tratamentos.

4.No mesmo sentido, o STJ defende que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo pacie nte” (STJ, AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013).

5. Por fim, a Corte Superior já fixou entendimento, segundo o qual “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).

5. Soma-se a isto o fato de que o Agravado é menor de apenas três anos, portador de hipotonia significativa, catarata congênita e criptorquidia desde o nascimento, razão pela qual há recomendação médica para a realização urgente do exame de Exoma Sequenciamento Completo de todos éxons do genoma humano, a fim de se encontrar um diagnóstico mais claro para o seu quadro clínico.

6. E, com isto, entendo pela manutenção da decisão combatida, que determinou a autorização de todos os procedimentos necessários à realização do exame vincado pelo parte Agravada.

7. Recurso conhecido e improvido.

 

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por MIGUEL LORENZO DE OLIVEIRA, deferiu o pedido de tutela provisória e determinou que o Réu, ora Agravante, realizasse o exame Exoma Sequenciamento Completo de todos os éxons do genoma humano.

AGRAVO DE INSTRUMENTO: Em suas razões recursais, Em suas razões recursais (ID 1133556), o Agravante alegou que: i) a pretensão do Agravado não possuía periculum in mora, visto que o relatório médico apresentado não indica a necessidade de qualquer tratamento emergencial; ii) a tutela de urgência é irreversível, considerando que o Autor, ora Agravado, requereu o benefício da justiça gratuita, o que demonstra a impossibilidade de efetuar ressarcimento ao Agravante no caso de julgamento de improcedência do feito; iii) segundo o Anexo II da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (Agência Nacional de Saúde), o exame requerido não está contemplado para os casos de assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas do paciente; iv) o Enunciado nº 21 do Conselho Nacional de Justiça recomenda ao magistrado considerar o rol de procedimentos obrigatórios elencados nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar; v) a decisão impugnada tem o condão de afetar o equilíbrio econômico e financeiro da atividade empresarial desenvolvida pela Agravante; vi) é necessária a prestação de caução por parte do Agravado, tendo em vista a alta probabilidade do Recorrido não possuir condições financeiras de arcar com eventual ressarcimento do exame requerido. Com base nisso, requereu o conhecimento e provimento ao Agravo, bem como a atribuição de efeito suspensivo ao recurso

CONTRARRAZÕES: Contrarrazões em ID Num. 2784562 - Pág. 1 / 7.

MINISTÉRIO PÚBLICO: Instado a se manifestar, o Membro do Ministério Público opinou pela ausência de interesse público que justifique a sua intervenção.

PONTO CONTROVERTIDO: é ponto controvertido, no presente recurso, i) da possibilidade de deferência de exame que não se encontra no rol de procedimentos de disponibilização obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.

É o relatório.

 

 

 

VOTO

              1. DO CONHECIMENTO

A admissibilidade do presente agravo de instrumento deverá ser analisada com base no CPC/15, vigente ao tempo da prolação da decisão agravada e da interposição do recurso.

Ademais, o recurso deve ser conhecido, pois foi interposto tempestivamente e instruído corretamente.

Por todo o exposto, conheço do presente recurso.

2. FUNDAMENTAÇÃO

Conforme relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por MIGUEL LORENZO DE OLIVEIRA, deferiu o pedido de tutela provisória e determinou que o Réu, ora Agravante, realizasse o exame Exoma Sequenciamento Completo de todos os éxons do genoma humano.

A presente controvérsia cinge-se à análise da possibilidade, ou não, de deferência de exame que não se encontra no rol de procedimentos de disponibilização obrigatória pela operadora de plano de saúde, ora Agravante.

A Agravante, por seu turno, defende que: i) o agravado não possuía periculum in mora, visto que o relatório médico apresentado não indica a necessidade de qualquer tratamento emergencial; ii) a tutela de urgência é irreversível, considerando que o Autor, ora Agravado, requereu o benefício da justiça gratuita, o que demonstra a impossibilidade de efetuar ressarcimento ao Agravante no caso de julgamento de improcedência do feito; iii) segundo o Anexo II da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (Agência Nacional de Saúde), o exame requerido não está contemplado para os casos de assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas do paciente; iv) o Enunciado nº 21 do Conselho Nacional de Justiça recomenda ao magistrado considerar o rol de procedimentos obrigatórios elencados nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar; v) a decisão impugnada tem o condão de afetar o equilíbrio econômico e financeiro da atividade empresarial desenvolvida pela Agravante; vi) é necessária a prestação de caução por parte do Agravado, tendo em vista a alta probabilidade do Recorrido não possuir condições financeiras de arcar com eventual ressarcimento do exame requerido. Com base nisso, requereu o conhecimento e provimento ao Agravo, bem como a atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

De início, ressalto que a pretensão da Agravante não merece prosperar.

Primeiro, porque a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário", como se vê nos seguintes julgados:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA IMRT. MEDICAÇÃO. CÂNCER DE MAMA. OFENSA AO ART. 535 DO CPC/73. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. SÚMULA Nº 7 DO STJ. INTERESSE PROCESSUAL. SÚMULAS NºS 282 E 346, AMBAS DO STF.REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7, AMBAS DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A ARGUMENTO ESPECÍFICO. APLICAÇÃO, POR ANALOGIA, DA SÚMULA Nº 283 DO STF. FORNECIMENTO DE MATERIAL E/OU MEDICAMENTO IMPRESCINDÍVEL AO TRATAMENTO MÉDICO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. DECISÃO MANTIDA.

1. Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 porque o Tribunal de origem enfrentou todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade.

2. O tema referente à suposta ofensa ao art. 267, VI, do CPC/73 não foi apreciado pelo acórdão recorrido e tampouco foram opostos embargos de declaração, estando ausente o indispensável debate prévio. Assim, inexistente o prequestionamento, obstaculizada está a via de acesso ao apelo excepcional, incidência, portanto, das Súmulas nºs 282 e 356 do STF.

3. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que, mesmo em se tratando de matéria de ordem pública, indispensável é o prequestionamento para o conhecimento do recurso na via extraordinária. Precedentes.

4. A revisão do entendimento a que chegou o Tribunal de origem acerca da inocorrência de cerceamento de defesa, diante do indeferimento da produção de prova, exigiria o reexame dos elementos fático-probatórios dos autos, o que é defeso nessa fase recursal, a teor da Súmula nº 7 do STJ.

5. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que a discussão acerca de eventual abusividade na limitação do reembolso de despesas médicas por tratamento realizado por médico e hospital não credenciados demanda a interpretação de cláusula contratual e o reexame do conjunto fáticoprobatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ.

6. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, atrai-se a incidência, por analogia, da Súmula nº 283 do STF.

7. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

8. Não sendo a linha argumentativa apresentada pela operadora capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

9. Inaplicabilidade das disposições do NCPC neste julgamento ante os termos do Enunciado nº 1 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas até então pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

10. Agravo regimental não provido.

(STJ, AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes.

2. Agravo regimental a que se nega provimento.

(STJ, AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO , QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013).

Em segundo lugar, a alegação de que o procedimento em análise não está no rol daqueles autorizados pela Agência Nacional de Saúde não é pertinente, uma vez que o Superior Tribunal de Justiça há muito consolidou a tese de que é desnecessária previsão expressa, uma vez que o rol da ANS é meramente exemplicativo.

Outro não é o entendimento que se extrai dos seguintes precedentes paradigmáticos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.

(...)

5. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO,

QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF.

4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ).

5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido.

(STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

 

Em terceiro lugar, importa ressaltar que o art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98, mencionado pelo Agravante, segundo o qual “dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (…) VI – os eventos cobertos e excluídos”, ao mencionar “eventos” se refere às doenças que serão, ou não, acobertadas pelo plano, e não aos tratamentos.

No mesmo sentido, o STJ defende que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo pacie nte” (STJ, AgRg no AREsp 345.433/PR,

Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013).

Por fim, a Corte Superior já fixou entendimento, segundo o qual “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).

Na esteira, em caso análogo ao presente, também decidiu o STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO. TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESGUARDO DA VIDA DO INFANTE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. APLICAÇÃO DO TEXTO DO VERBETE SUMULAR N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor

desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Precedentes.

2. No caso, o Tribunal de origem assentou a indispensabilidade de atendimento do menor pelo profissional médico que atendia em São Paulo, pois este era quem estava indicado a manter a vida do paciente. Conclusão firmada com base em fatos e provas, o que faz incidir o texto da Súmula 7/STJ.

3. Agravo interno desprovido.

(STJ, AgInt no AREsp 1018057/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 18/04/2017)

            Soma-se a isto o fato de que o Agravado é menor de apenas três anos, portador de hipotonia significativa, catarata congênita e criptorquidia desde o nascimento, razão pela qual há recomendação médica para a realização urgente do exame de Exoma Sequenciamento Completo de todos éxons do genoma humano, a fim de se encontrar um diagnóstico mais claro para o seu quadro clínico.

E, com isto, entendo pela manutenção da decisão combatida, que determinou a autorização de todos os procedimentos necessários à realização do exame vincado pelo parte Agravada.

3. DECISÃO

                          Forte nessas razões, conheço do presente recurso e lhe nego provimento, mantendo-se a decisão recursada em todos os seus termos.

                         É como voto.

 

                        Teresina-PI, data no sistema.

 

 

DES. FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO

Relator