PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DEPROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ. APLICAÇÃO DO CDC. RECUSADE COBERTURA. COBERTURA DE EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA ABRANGIDA PELOCONTRATO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUMINDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.1. A relação das partes deve ser regida de acordo com os princípiosda legislação consumerista, sendo consideradas abusivas todas ascláusulas que vão de encontro com os objetivos inerentes à próprianatureza do contrato, com violação ao art. 51, IV e §1º, do Códigode Defesa do Consumidor, e ao art. 424 do Código Civil.2. Havendo expressa indicação médica de exames associados àenfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa decobertura do procedimento, sendo, portanto, abusiva tal. Ressaltoque, no caso dos autos, a CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOSFUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL sequer comprovou aausência de previsão contratual, sendo desmedida sua negativa.3. Inegável que a conduta da Apelante ocasionou violação a bensde ordem moral do Apelado, não podendo ser considerado meroaborrecimento. Com relação ao quantum fixado pela sentença, qualseja, R$ 10.000,00 (dez mil reais), este se mostra adequado àspeculiaridades do caso, sem incorrer em enriquecimento ilícito doApelado, não comportando redução.4. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0819023-93.2017.8.18.0140 - Relator: FERNANDO CARVALHO MENDES - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 01/10/2021 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0819023-93.2017.8.18.0140

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s) do reclamante: JOSAINE DE SOUSA RODRIGUES

APELADO: JOAO GOMES DE OLIVEIRA FILHO

Advogado(s) do reclamado: GERMANA DIOGENES BELLO FERREIRA

RELATOR(A): Desembargador FERNANDO CARVALHO MENDES

 

EMENTA

 

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DEPROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ. APLICAÇÃO DO CDC. RECUSADE COBERTURA. COBERTURA DE EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA ABRANGIDA PELOCONTRATO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUMINDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.1. A relação das partes deve ser regida de acordo com os princípiosda legislação consumerista, sendo consideradas abusivas todas ascláusulas que vão de encontro com os objetivos inerentes à próprianatureza do contrato, com violação ao art. 51, IV e §1º, do Códigode Defesa do Consumidor, e ao art. 424 do Código Civil.2. Havendo expressa indicação médica de exames associados àenfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa decobertura do procedimento, sendo, portanto, abusiva tal. Ressaltoque, no caso dos autos, a CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOSFUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL sequer comprovou aausência de previsão contratual, sendo desmedida sua negativa.3. Inegável que a conduta da Apelante ocasionou violação a bensde ordem moral do Apelado, não podendo ser considerado meroaborrecimento. Com relação ao quantum fixado pela sentença, qualseja, R$ 10.000,00 (dez mil reais), este se mostra adequado àspeculiaridades do caso, sem incorrer em enriquecimento ilícito doApelado, não comportando redução.4. Recurso conhecido e improvido.

 

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0819023-93.2017.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
 
Advogado do(a) APELANTE: JOSAINE DE SOUSA RODRIGUES - PI4917-A

APELADO: JOAO GOMES DE OLIVEIRA FILHO

Advogado do(a) APELADO: GERMANA DIOGENES BELLO FERREIRA - PI11717-A

RELATOR(A): Desembargador FERNANDO CARVALHO MENDES

 

RELATÓRIO 

Cuida-se de Apelação Cível (id. 2887398) interposta pela CASSI- CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, tendo em vista a sentença (id. 2887396) prolatada nos autos da Ação n. 0819023-93.2017.8.18.0140.

Os autos originários tratam de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, movida por JOÃO GOMES DE OLIVEIRA FILHO, ora Apelado, em desfavor da Apelante. Em suas razões iniciais, o Autor afirma que teve negada, de forma injustificada, a autorização para a realização de uma cirurgia para tratamento de uma Aneurisma, causando-lhe dor, constrangimento e decepção. Aduz que, vinte e quatro horas após a negativa da Cirurgia objeto da presente demanda, enfartou ficando vários dias internado. Requereu, assim, a tutela de urgência para que fosse condenada a Ré à realização da cirurgia, acrescida da condenação por danos morais.

Contestação apresentada pela parte Ré (id. 2887373). 

Sobreveio a sentença de id. 2887396, que julgou procedente ação e condenou a Ré ao pagamento do importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, das custas processuais e de 15% (quinze por cento) de honorários advocatícios sobre o valor da condenação.

Inconformada, a Requerente interpõe a presente Apelação Cível (id. 288739), alegando que as relações entre usuários e planos de saúde atualmente são regidas por Lei específica, qual seja, Lei n. 9.656/98, bem como a inexistência de danos morais suportados pelo Autor, requerendo, ao final, a reforma do julgado.

Contrarrazões apresentadas pela parte Apelada de id. 2887420.

Instado, o Ministério Público Superior devolve os autos sem exarar parecer de mérito (id. 3743121).

É o relatório. 

Devidamente relatados, solicito a inclusão do feito em pauta para julgamento.

Cumpra-se.

 

 

 

VOTO

 

 

VOTO DO RELATOR

1. DO CONHECIMENTO DO RECURSO

Conheço da Apelação Cível, visto que preenchidos os seus pressupostos subjetivos e objetivos de admissibilidade.

2. DO MÉRITO

O presente recurso trata-se de Apelação Cível interposta pela CASSI- CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL em face de JOÃO GOMES DE OLIVEIRA FILHO, ora Apelado.

 Os autos originários tratam de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais movida pelo ora Apelado em desfavor da Apelante. Em suas razões iniciais, o Autor afirma que teve negada, de forma injustificada, a autorização para a realização de uma cirurgia para tratamento de uma Aneurisma, causando-lhe dor, constrangimento e decepção. Aduz que, vinte e quatro horas após a negativa da Cirurgia objeto da presente demanda, enfartou ficando vários dias internado. Requereu, assim, a tutela de urgência para que fosse condenada a Ré à realização da cirurgia, acrescida da condenação por danos morais.

A sentença julgou procedente ação, condenando a Ré ao pagamento do importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais; das custas processuais; e de 15% (quinze por cento) de honorários advocatícios sobre o valor da condenação.

Como é sabido, a relação das partes deve ser regida de acordo com os princípios da legislação consumerista, sendo consideradas abusivas todas as cláusulas que vão de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato, com violação ao art. 51, IV e §1º, do Código de Defesa do Consumidor, e ao art. 424 do Código Civil, verbis:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

[...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

[...]

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

 

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso”.

Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.

Dessa forma, o Plano de Saúde Apelante não pode negar autorização para a realização de procedimento indicado pelo médico do Autor, ora Apelado, com fundamento em disposições contratuais que sequer foram comprovadas.

Além disso, não é necessário que o contrato de prestação de serviços à saúde ou a Agência Reguladora relacionem expressamente cada um dos procedimentos a que os beneficiários terão direito, uma vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007).

Portanto, havendo expressa indicação médica de exames associados à enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento, sendo, portanto, abusiva tal. Ressalto que, no caso dos autos, a CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL sequer comprovou a ausência de previsão contratual, sendo desmedida sua negativa.

A condenação da Apelante ao pagamento de indenização por danos materiais e morais resta igualmente devida. Isso, porque restaram comprovados o prolongamento do desconforto e a dor física e risco de agravamento do estado de saúde do paciente, ocasionando-lhe intensa preocupação e sofrimento quanto à possibilidade de obtenção do atendimento de que ele necessitava.

Logo, inegável que a conduta da Apelante ocasionou violação a bens de ordem moral do Apelado, não podendo ser considerado mero aborrecimento. Com relação ao quantum fixado pela sentença, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais), este se mostra adequado às peculiaridades do caso, sem incorrer em enriquecimento ilícito do Apelado, não comportando redução.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAR TRATAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. PREQUESTIONAMENTO. 1. A negativa de realização do tratamento conforme indicação médica, viola as regras previstas no CDC, porquanto, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC); além do que, conforme entendimento do colendo STJ o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, é, meramente, exemplificativo. 2. Não demonstrada a má-fé do plano de saúde ao negar a cobertura do tratamento pleiteado, não há o que se falar em prática de ato ilícito passível de condenação por dano moral. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-GO - Relator: Des(a). DELINTRO BELO DE ALMEIDA FILHO, Data de Julgamento: 27/04/2020, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 27/04/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA PLÁSTICA PÓS GASTROPLASTIA. SÚMULA 30/TJPE. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. 1. "É abusiva a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora complementar de gastroplastia". Súmula nº 30/TJPE. 2. A negativa de cobertura a tratamento médico prescrito viola direito integrante da personalidade ensejando a obrigação de reparar do dano moral causado. Diante das nuances do caso concreto, o arbitramento da verba indenizatória no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), tal como fixado pelo juízo de primeira instância, não desbordou do razoável, tendo em vista a dupla finalidade da indenização: servir como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição 3. Recurso não provido. (TJ-PE - APL: 4084702 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 15/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 30/05/2019)

Posto isso, a sentença deve ser mantida em todos os seus termos.

3. CONCLUSÃO

Ante o exposto, conheço do recurso de Apelação e nego-lhe provimento, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos.

É o voto.

 

 

Teresina, 16/09/2021