CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO “HOME CARE”. ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO INDEVIDA. PREVISÃO EM LISTA DA ANS. DESNECESSIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA CONTRATUAL DE DOENÇAS, NÃO DE TRATAMENTOS. INDICAÇÃO DO MÉDICO. AUSÊNCIA DE DESEQUILÍBRIO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS ADEQUADOS E RAZOÁVEIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se fixou no sentido de que, embora os planos de saúde possam estabelecer quais doenças estão acobertadas, não é possível a limitação quanto ao tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes: AgRg no REsp 1547168/SP; AgRg no AREsp 345.433/PR. 2. Não é justificável a recusa de tratamento, pelo plano de saúde, sob a alegação que não consta na lista de tratamentos obrigatórios, elaborada pela ANS, porquanto há muito a jurisprudência pátria se posicionou no sentido de se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1036187/PE e AgRg no AREsp 708.082/DF. 3. O art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98, ao prever a necessidade do contrato de plano de saúde estabelecer os “eventos cobertos e excluídos”, refere-se às doenças que serão, ou não, acobertadas pelo plano, e não aos tratamentos respectivos. 4. A Corte Superior também entende que compete ao médico do paciente, e não ao plano de saúde, apontar qual o tratamento mais indicado para o caso concreto. Precedentes: REsp 1053810/SP; AgInt no AREsp 1018057/CE. 5. Para o tratamento “home care”, faz-se necessário o preenchimento dos seguintes requisitos: “indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital” (STJ, REsp 1378707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 15/06/2015), todos verificados no caso em análise.6 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica em afirmar que, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. 7. A negativa do plano de saúde agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito dos responsáveis pela Apelada, bem como agravou a sua condição de dor e de saúde já fragilizada, uma vez que a Apelada se encontra em situação de total dependência, vivendo em estado vegetativo de coma e necessitando de cuidados médicos em tempo integral. 8. Considerando as particularidades do caso concreto, entendo que o valor arbitrado a título de indenização por danos morais, qual seja, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), é razoável e adequado, não implicando ônus excessivo ao réu, ora Apelante, tampouco enriquecimento sem causa à demandante, ora Apelada. Precedentes do STJ. 9. A jurisprudência deste Tribunal de Justiça é pacífica em afirmar que a revisão dos honorários advocatícios somente é possível quando fixados em valores exorbitantes ou insignificantes, em flagrante violação aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não aconteceu no presente caso. 10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0023602-59.2013.8.18.0140 - Relator: FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO - 3ª Câmara de Direito Público - Data 06/09/2021 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0023602-59.2013.8.18.0140

APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamante: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

APELADO: NAYRA LINE CRISPINIANO MOTA

Advogado(s) do reclamado: WELTON LUIZ BANDEIRA DE SOUZA

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO

EMENTA

 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO “HOME CARE”.  ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO INDEVIDA. PREVISÃO EM LISTA DA ANS. DESNECESSIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA CONTRATUAL DE DOENÇAS, NÃO DE TRATAMENTOS. INDICAÇÃO DO MÉDICO. AUSÊNCIA DE DESEQUILÍBRIO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS ADEQUADOS E RAZOÁVEIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se fixou no sentido de que, embora os planos de saúde possam estabelecer quais doenças estão acobertadas, não é possível a limitação quanto ao tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes:  AgRg no REsp 1547168/SP; AgRg no AREsp 345.433/PR.

2. Não é justificável a recusa de tratamento, pelo plano de saúde, sob a alegação que não consta na lista de tratamentos obrigatórios, elaborada pela ANS, porquanto há muito a jurisprudência pátria se posicionou no sentido de se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1036187/PE e AgRg no AREsp 708.082/DF.

3. O art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98, ao prever a necessidade do contrato de plano de saúde estabelecer os “eventos cobertos e excluídos”, refere-se às doenças que serão, ou não, acobertadas pelo plano, e não aos tratamentos respectivos.  

4. A Corte Superior também entende que compete ao médico do paciente, e não ao plano de saúde, apontar qual o tratamento mais indicado para o caso concreto. Precedentes: REsp 1053810/SP;  AgInt no AREsp 1018057/CE.

5. Para o tratamento “home care”, faz-se necessário o preenchimento dos seguintes requisitos: “indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital” (STJ, REsp 1378707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 15/06/2015), todos verificados no caso em análise.6

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica em afirmar que, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais.

7. A negativa do plano de saúde agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito dos responsáveis pela Apelada, bem como agravou a sua condição de dor e de saúde já fragilizada, uma vez que a Apelada se encontra em situação de total dependência, vivendo em estado vegetativo de coma e necessitando de cuidados médicos em tempo integral.  

8. Considerando as particularidades do caso concreto, entendo que o valor arbitrado a título de indenização por danos morais, qual seja, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), é razoável e adequado, não implicando ônus excessivo ao réu, ora Apelante, tampouco enriquecimento sem causa à demandante, ora Apelada. Precedentes do STJ.

9. A jurisprudência deste Tribunal de Justiça é pacífica em afirmar que a revisão dos honorários advocatícios somente é possível quando fixados em valores exorbitantes ou insignificantes, em flagrante violação aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não aconteceu no presente caso. 

 10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de Apelação Cível interposta pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO ESTADO DO PIAUI-IASPI, contra sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 2ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina – PI, que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por NAYRA LINE CRISPINIANO MOTA, ora Apelada, no sentido de autorizar o tratamento médico por ela solicitado e de condenar a ora Apelante ao pagamento de dano moral no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

 

RAZÕES RECURSAIS (Id 632057, p. 293; Id 632058, pp. 01/17): Pugnou o Apelante pelo provimento do recurso e reforma da sentença a quo, a fim de que a ação originária seja julgada totalmente improcedente, por entender que: i) o serviço de home care solicitado pela ora Apelada não é ofertado pelo PLAMTA, por inexistir cobertura contratual; ii) como nao ha previsao contratual, a sua inobservacao afeta tanto a legalidade do funcionamento das atividades, como afeta, tambem, o equilibrio financeiro da instituicao, uma vez que as receitas para cobertura dos servicos sao oriundas apenas das contribuicoes dos segurados(servidores publicos) e sao compativeis somente com os procedimentos constantes em suas instrucoes normativas; iii) por expressa determinacao de seu regulamento, o PLAMTA nao se responsabiliza pela realizacao de procedimentos nao inclusos em seu rol de cobertura; iv) diferentemente do SUS, o PLAMTA não está vinculado à regra da universalidade do atendimento, mas, sim, às regras contratuais normais de uma relação de consumo; v) os honorários sucumbenciais devem ser reduzidos de 20% para 10%, em conformidade com art. 85, § 3º, I, do CPC; vi) não há falar em indenização por danos morais, uma vez que não restou comprovado o nexo de causalidade entre o alegado dano sofrido e ato do agente público da administração; vii) o valor arbitrado pelo magistrado a quo é exorbitante.

 

AUSÊNCIA DE CONTRARRAZÕES (Id 632058, p. 27): Apesar de intimada para apresentar contrarrazões, a Apelada quedou-se inerte.

 

PARECER MINISTERIAL (Id 912685, pp. 01/09): Instado a se manifestar o representante do Parquet opinou pelo conhecimento e não provimento do recurso, mantendo-se a sentença recorrida em todos os seus termos.

 

PONTOS CONTROVERTIDOS: São pontos controvertidos do presente recurso os seguintes: i) direito ao tratamento solicitado; ii) direito à indenização por danos morais; iii) razoabilidade do valor arbitrado a título de indenização por danos morais; iv) razoabilidade do valor fixado a título de honorários sucumbenciais.

 

         É o relatório.

 

 

 

VOTO

 

I. ADMISSIBILIDADE

 

Ao analisar os pressupostos objetivos, verifica-se que a Apelação é cabível, adequada e tempestiva. Também foi atendida a regularidade procedimental e a motivação do recurso. 

 

Além disso, não se verifica a existência de algum fato impeditivo de recurso, e não ocorreu nenhuma das hipóteses de extinção anômala da via recursal (deserção, desistência e renúncia). Também não há como negar o atendimento da legitimidade recursal. 

 

Desse modo, conheço do presente recurso.

 

 

II. MÉRITO

 

Conforme relatado, o plano de saúde Apelante se insurge contra a sentença que deferiu pedido de tratamento “home care” à Apelada e determinou que aquele arcasse com o custeio do referido serviço de saúde.  

 

Em sua insurgência recursal, o Apelante aduz que o referido método de tratamento não está abarcado pelo contrato de plano de saúde do qual a Apelada é beneficiária, posto que se trata de procedimento não incluído no rol de procedimentos previstos pela cobertura do plano, tampouco pela ANS.

 

No entanto, entendo que não merece prosperar as alegações do Apelante.

 

A um, porque a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário", como se vê nos seguintes julgados:

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA IMRT. MEDICAÇÃO. CÂNCER DE MAMA. OFENSA AO ART. 535 DO CPC/73. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. SÚMULA Nº 7 DO STJ. INTERESSE PROCESSUAL. SÚMULAS NºS 282 E 346, AMBAS DO STF. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7, AMBAS DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A ARGUMENTO ESPECÍFICO. APLICAÇÃO, POR ANALOGIA, DA SÚMULA Nº 283 DO STF. FORNECIMENTO DE MATERIAL E/OU MEDICAMENTO IMPRESCINDÍVEL AO TRATAMENTO MÉDICO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. DECISÃO MANTIDA.

1. Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 porque o Tribunal de origem enfrentou todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade.

2. O tema referente à suposta ofensa ao art. 267, VI, do CPC/73 não foi apreciado pelo acórdão recorrido e tampouco foram opostos embargos de declaração, estando ausente o indispensável debate prévio. Assim, inexistente o prequestionamento, obstaculizada está a via de acesso ao apelo excepcional, incidência, portanto, das Súmulas nºs 282 e 356 do STF.

3. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que, mesmo em se tratando de matéria de ordem pública, indispensável é o prequestionamento para o conhecimento do recurso na via extraordinária. Precedentes.

4. A revisão do entendimento a que chegou o Tribunal de origem acerca da inocorrência de cerceamento de defesa, diante do indeferimento da produção de prova, exigiria o reexame dos elementos fático-probatórios dos autos, o que é defeso nessa fase recursal, a teor da Súmula nº 7 do STJ.

5. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que a discussão acerca de eventual abusividade na limitação do reembolso de despesas médicas por tratamento realizado por médico e hospital não credenciados demanda a interpretação de cláusula contratual e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ.

6. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, atrai-se a incidência, por analogia, da Súmula nº 283 do STF. 

7. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

8. Não sendo a linha argumentativa apresentada pela operadora capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

9. Inaplicabilidade das disposições do NCPC neste julgamento ante os termos do Enunciado nº 1 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas até então pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

10. Agravo regimental não provido.

(STJ, AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016)

 

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 

1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes.

2. Agravo regimental a que se nega provimento.

(STJ, AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013).

 

Esse entendimento já foi aplicado, pelo próprio STJ, ao tratamento chamado de “home care”, consoante se observa nos seguintes julgados:

 

 

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. HERDEIROS. TRANSMISSIBILIDADE. HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A jurisprudência desta Corte entende ser possível ao relator dar ou negar provimento ao recurso especial, em decisão monocrática, nas hipóteses em que há jurisprudência dominante quanto ao tema ou se tratar de recurso manifestamente inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida (art. 932, III e IV, do Código de Processo Civil de 2015).

3. O direito à indenização por danos morais possui caráter patrimonial, sendo, portanto, transmissível aos sucessores do falecido. 

4. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente.

5. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1733827/MA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 01/03/2019)

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. NATUREZA ABUSIVA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. AGRAVO NÃO PROVIDO. 

1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.

3. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos - recusa do plano de saúde em custear home care.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ. AgInt no AREsp 1236085/PE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2018, DJe 08/05/2018)

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 

1. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contra atual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

2. Agravo interno desprovido. 

(STJ. AgInt no AREsp 1204136/PE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 22/03/2018, DJe 02/04/2018)

 

Portanto, in casu, embora o Apelante argumente que o contrato exclui o tipo de terapia requerido pela paciente, ora Apelada, tal afirmativa é inócua para obstar o direito desta, porquanto o que é relevante para a definição, ou não, da cobertura do plano, é a doença apresentada, e não o procedimento terapêutico indicado. 

 

A dois, há muito o STJ consolidou a tese de que é desnecessária a previsão expressa do procedimento no rol daqueles autorizados pela ANS, porquanto o rol previsto pela ANS é meramente exemplificativo. Nessa linha, são os seguintes julgados: 

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 

1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.

(...)

5. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017)

 

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.  

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 

 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 

4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 

5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido.

(STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

 

A três, é imperioso frisar que o art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98, segundo o qual “dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (…) VI – os eventos cobertos e excluídos”, ao mencionar “eventos” se refere às doenças que serão, ou não, acobertadas pelo plano, e não aos tratamentos. 

 

Esta é a interpretação mais consentânea com a já apontada jurisprudência do STJ, segundo a qual “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente” (STJ, AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013).

 

A quatro, a Corte Superior também já fixou o entendimento de que "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).

 

No mesmo sentido, é o seguinte acórdão:

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO. TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESGUARDO DA VIDA DO INFANTE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. APLICAÇÃO DO TEXTO DO VERBETE SUMULAR N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 

1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Precedentes.

2. No caso, o Tribunal de origem assentou a indispensabilidade de atendimento do menor pelo profissional médico que atendia em São Paulo, pois este era quem estava indicado a manter a vida do paciente. Conclusão firmada com base em fatos e provas, o que faz incidir o texto da Súmula 7/STJ.

3. Agravo interno desprovido.

(STJ, AgInt no AREsp 1018057/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 18/04/2017)

 

In casu, o médico da Apelada foi quem solicitou o tratamento “home care”, por considerá-lo mais adequado, diante do quadro clínico da paciente, conforme solicitação e atestado médico (Id 632057, pp. 151/162). Desta feita, não cabe ao Plano Apelante apontar qual o tratamento mais adequado, pois tal conduta não está na sua esfera de disposição. 

 

A cinco, o STJ firmou requisitos para a concessão de tratamento “home care”, quais sejam: “indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital” (STJ, REsp 1378707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 15/06/2015).

 

Na espécie, todos os mencionados requisitos foram cumpridos, posto que o tutor da paciente, ora Apelante, concordou com o tratamento domiciliar e houve indicação médica. 

 

Ademais, a prova do desequilíbrio contratual, no caso, compete ao Apelante, seja em razão da regra do art. 373, I, do CPC/2015, seja porque aqui se aplica a inversão do ônus da prova determinada pelo CDC, diante da previsão da súmula nº 608 do STJ, in litteris: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. E, in casu, o Apelante não conseguiu demonstrar a existência desse desequilíbrio.

 

Aduz o Apelante, ainda, pela não configuração de dano moral indenizável, bem como pela exorbitância do valor arbitrado a título de indenização, razão pela qual requereu a reforma da sentença a quo neste ponto.

 

Quanto ao tema, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica em afirmar que, “sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais”. Nesse sentido, eis as seguintes jurisprudências:

 

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NºS 282 E 356 DO STF. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. MODIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

6. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes.

7. Os valores fixados a título de danos morais, porque arbitrados com fundamento no arcabouço fático-probatório carreado aos autos, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, mostrando-se irrisória ou exorbitante, o que não ocorreu no caso.

[...]

9. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no REsp 1930050/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 18/08/2021, negritou-se)

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAUDE. ATENDIMENTO HOME CARE. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DOENCA COBERTA PELO PLANO. ENTENDIMENTO EM HARMONIA COM O STJ. DANO MORAL. OCORRENCIA. REEXAME. SUMULA 7/STJ. VALOR DA INDENIZACAO. RAZOABILIDADE NA FIXACAO. SUMULA 7/STJ. 

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo medico como necessario para preservar a saude e a vida do beneficiario do plano de saude. Precedentes do STJ.
2. A recusa indevida pela operadora do plano de saude em 

autorizar a cobertura de Home Care devidamente prescrito para o tratamento de doenca coberta pelo plano, configurou danos morais indenizaveis, pois "agravou a situacao de aflicao psicologica e de angustia no espirito da paciente de 83 (oitenta e tres) anos de idade, uma vez que, ao ter negada o tratamento requerido que se revelava essencial a melhora de seu estado de saude, ja se encontrava em condicao de dor, abalo e saude debilitada." 

3. Valor indenizatorio estabelecido pelo Tribunal de origem que nao se mostra excessivo a justificar sua reavaliacao em recurso especial.
4. O recurso especial nao comporta exame de questoes que impliquem incursao no contexto fatico-probatorio dos autos, a teor do que dispoe a Sumula n. 7 do STJ. 

5. Agravo Interno nao provido. 

(STJ, AgInt no AREsp 1.450.491/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, julgado em 8/6/2020, DJe 12/6/2020, negritou-se) 

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAUDE. INTERRUPCAO ABRUPTA DO ATENDIMENTO HOME CARE. INDENIZACAO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. APLICACAO DA SUMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATORIO. PLEITO DE REDUCAO. NAO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTANCIAS ORDINARIAS. APLICACAO DA SUMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NAO PROVIDO. 

1. E pacifica a jurisprudencia da Segunda Secao no sentido de reconhecer a existencia do dano moral nas hipoteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saude, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidencia da Sumula n. 83/STJ. 

2. O valor arbitrado a titulo de danos morais pelo Julgador a quo observou os criterios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado nao se revela exorbitante, e sua eventual reducao demandaria reexame de provas (Sumula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. 

(STJ, AgInt no AREsp 1.315.491/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMAO, Quarta Turma, j. em 4/12/2018, DJe 11/12/2018, negritou-se) 

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA INDEVIDA. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. LEI Nº 9.656/1998. SÚMULA Nº 568/STJ. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ.

[...]

4. A indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde caracteriza dano moral indenizável. Súmula nº 83/STJ. Precedentes.

5. No caso concreto, rever o entendimento do tribunal de origem, que concluiu pela ocorrência da ilicitude do ato e do abalo psicológico sofrido pelos recorridos, encontra o óbice da Súmula nº 7/STJ.

6. É possível a revisão da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu na espécie, pois o montante arbitrado - R$ 15.000,00 (quinze mil reais) - não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos.

7. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AREsp 1713875/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2021, DJe 17/08/2021, negritou-se)

 

In casu, é inegável que a negativa do plano de saúde agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito dos responsáveis pela Apelada, bem como agravou a sua condição de dor e saúde já fragilizada, uma vez que a Apelada se encontra em situação de total dependência, vivendo em estado vegetativo de coma e necessitando de cuidados médicos em tempo integral. 

 

Com relação ao quantum fixado a título de indenização por danos morais, vale lembrar que ele deve ser fixado com base em dois parâmetros: o caráter compensatório para a vítima e o caráter punitivo para o causador do dano.

 

Ou seja, o valor indenizatório deve atender aos fins a que se presta a indenização, considerando as peculiaridades de cada caso concreto, de modo a evitar que se converta em enriquecimento injusto da vítima, ou, ainda, que o valor seja tão ínfimo, que se torne inexpressivo.

 

Segundo dispõe o art. 944 do Código Civil, “a indenização mede-se pela extensão do dano”. A extensão do dano, por sua vez, é medida considerando o bem ou interesse jurídico lesado, a gravidade do dano, e a duração do dano. 

 

No caso dos autos, a parte Autora, ora Apelada, segundo lado médico juntado aos autos, possui “traqueostomia para viabilizar a saída do suporte ventilatório. Mantém sequela neurológica importante. Estado geral de Coma vigil com sequela cognitiva, não interagindo com o meio. [...] Segue com quadro neuromiscular de Tetraparesia Espástica importante, sem movimentos voluntários, com padrão de deformidade flexor em membros superiores e extensor em membros inferiores. Paciente restrita ao leito. Necessita de Fisioterapia Motora e Respiratória diariamente” (Id 632057, p. 153).

 

Não há dúvidas, portanto, da gravidade do dano imposto pelo Apelante à Apelada, que, diante da negativa de custeio do home care, ficou sem o atendimento médico adequado e imprescindível para a garantia de sua existência e mínima qualidade de vida.

 

Assim, considerando as particularidades do caso concreto, entendo que o valor arbitrado pela sentença a quo a título de indenização por danos morais, qual seja, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), é razoável e adequado, não implicando ônus excessivo ao réu, ora Apelante, tampouco enriquecimento sem causa à demandante, ora Apelada.

 

E, neste ponto, ressalto que o Superior Tribunal de Justiça, ao analisar caso similar ao presente, também de negativa de custeio de home care por parte de plano de saúde, decidiu, in verbis, que: “tendo em vista a injusta recusa ao tratamento vindicado, e considerando as circunstancias objetivas e subjetivas que envolvem a controversia, nao se afigura exorbitante o quantum indenizatorio fixado pelo Tribunal distrital em R$ 10.000,00 (dez mil reais)” (STJ, AgInt no REsp 1930050/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 18/08/2021).

 

Por essas razões, entendo que a sentença recorrida não merece reforma quanto à condenação do Apelante em indenização por danos morais, tampouco quanto ao valor arbitrado a título de indenização.

 

Por fim, pugna o Apelante pela redução dos honorários sucumbenciais fixados na sentença a quo de 20% para 10%, em conformidade com art. 85, § 3º, I, do CPC.

 

Todavia, entendo que o valor arbitrado pelo magistrado a quo a título de honorários advocatícios sucumbenciais encontra-se em conformidade com o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, o trabalho desenvolvido pelo causídico e o tempo exigido para o seu serviço, nos termos do art. 85, § 3º, I, do CPC,razão pela qual não merece qualquer reforma.

 

 Sobre o tema, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça é pacífica em afirmar que a revisão dos honorários advocatícios somente é possível quando fixados em valores exorbitantes ou insignificantes, em flagrante violação aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não aconteceu no presente caso. 

 

CÍVEL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. CADERNETA DE POUPANÇA. PLANO VERÃO. PRESCRIÇÃO. NÃO CONFIGURADA. APLICAÇÃO DO ÍNDICE DE 42,72% PARA JANEIRO DE 1989 E 10,14% PARA FEVEREIRO DE 1989. MANUTENÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS NO PATAMAR DE 15% DO VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

[...]

12. Dessa forma, segundo a definição legal, os honorários advocatícios serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento, atendidos: i) o grau de zelo do profissional; ii) o lugar de prestação do serviço; iii) a natureza e a importância da causa; e iv) o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

13.Partindo, então, para a avaliação dos requisitos retromencionados, constata-se que a presente controvérsia refere-se aos índices de correção monetária relativos aos meses de janeiro e fevereiro de 1989, em cujos períodos se deconsiderou a real taxa inflacionária, apurada pelo Índice de Preços ao Consumidor – IPC, demanda esta que  apresentou  relativa complexidade e exigiu tempo de serviço excedente à normalidade para seu deslinde.

14.Desse modo, verifico que a complexidade da presente causa, o trabalho desenvolvido pelos causídicos e o tempo exigido para a solução da presente controvérsia, não justifica a modificação do patamar fixado na sentença de primeiro grau, visto que a revisão dos honorários advocatícios somente é possível quando fixados em valor exorbitante ou insignificante, em flagrante violação aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

15. Por assim dizer, julgo que a sentença de primeiro grau deve ser mantida  quanto à fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais, pois o caso concreto  não possibilita a condenação em patamar  inferior, e a previsão de 15% sobre o valor da condenação obedeceu à norma processual aplicável ao caso.

16. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJPI | Apelação Cível Nº 2016.0001.000396-3 | Relator: Des. Francisco Antônio Paes Landim Filho | 3ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 19/06/2019, negritou-se)

 

Diante de todo o exposto, entendo que não merece qualquer reparo a sentença recorrida.

 

 

III. DISPOSITIVO

Isso posto, CONHEÇO DA PRESENTE APELAÇÃO, eis que preenchidos os seus requisitos de admissibilidade, mas lhe NEGO PROVIMENTO, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos.

 

Sem condenação em honorários recursais, uma vez que os honorários sucumbenciais foram fixados em 20% (vinte por cento) pelo magistrado a quo e que os honorários recursais não podem ultrapassar os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do art. 85  do CPC/15.

 

É como voto.

Teresina – PI, data no sistema.

DES. FRANCISCO ANTÔNIO PAES LANDIM FILHO

 

 

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