APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. MANDADO DE SEGURANÇA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. TÉCNICA DE VIDEOLAROSCOPIA. TÉCNICA NÃO EXPERIMENTAL. TRATAMENTO COMPROVADO E DE MENOR RISCO PARA A PACIENTE. LIMITAÇÃO INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se fixou no sentido de que, embora os planos de saúde possam estabelecer quais doenças estão acobertadas, não é possível a limitação quanto ao tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedente: AgRg no AREsp 345.433/PR 2. A Corte Superior também entende que compete ao médico do paciente, e não ao plano de saúde, apontar qual o tratamento mais indicado para o caso concreto. Precedente: REsp 1053810/SP. 3. Não se enquadra na hipótese do art. 10, I, da Lei nº 9.656/1998, "o procedimento que, efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente" (STJ, AgInt no AREsp 850.357/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 29/08/2017), por não configurar tratamento experimental. 4. É abusiva a cláusula que impede o paciente de receber tratamento através de método mais moderno e eficaz, para doença acobertada pelo plano de saúde. Precedente do STJ: AgInt no AREsp 850.357/SP. 5. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0003492-39.2013.8.18.0140 - Relator: FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO - 3ª Câmara de Direito Público - Data 06/09/2021 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0003492-39.2013.8.18.0140

APELANTE: INSTITUTO DE ASSIST E PREVID DO ESTADO DO PIAUI

 

APELADO: JOANA GABRIELA DE OLIVEIRA IBIAPINA

Advogado(s) do reclamado: JOANA GABRIELA DE OLIVEIRA IBIAPINA

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO ANTONIO PAES LANDIM FILHO

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. MANDADO DE SEGURANÇA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. TÉCNICA DE VIDEOLAROSCOPIA. TÉCNICA NÃO EXPERIMENTAL. TRATAMENTO COMPROVADO E DE MENOR RISCO PARA A PACIENTE. LIMITAÇÃO INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se fixou no sentido de que, embora os planos de saúde possam estabelecer quais doenças estão acobertadas, não é possível a limitação quanto ao tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedente: AgRg no AREsp 345.433/PR 

2. A Corte Superior também entende que compete ao médico do paciente, e não ao plano de saúde, apontar qual o tratamento mais indicado para o caso concreto. Precedente: REsp 1053810/SP.

3. Não se enquadra na hipótese do art. 10, I, da Lei nº 9.656/1998, "o procedimento que, efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente" (STJ, AgInt no AREsp 850.357/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 29/08/2017), por não configurar tratamento experimental.

4. É abusiva a cláusula que impede o paciente de receber tratamento através de método mais moderno e eficaz, para doença acobertada pelo plano de saúde. Precedente do STJ: AgInt no AREsp 850.357/SP.

5. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

 

RELATÓRIO

 

 

Trata-se de Apelação Cível interposta pelo INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICO DO ESTADO DO PIAUI - IASPI, em face de sentenca proferida pelo Juiz de Direito da 2a Vara Dos Feitos da Fazenda Publica da Comarca de Teresina/PI, nos autos de Mandado de Seguranca, com Pedido Liminar, impetrado por JOANA GABRIELA DE OLIVEIRA IBIAPINA, que julgou procedente o pedido formulado na inicial, concedendo a seguranca e confirmando a liminar anteriormente deferida, no sentido de determinar que a autoridade coatora, ora Apelante, custeasse a cirurgia bariátrica pela técnica de vídeolaroscopia, observando o material imprescindível especificado pela Impetrante, ora Apelada, nos moldes e valores indicados na inicial.

 

RAZÕES RECURSAIS: Pugnou a Apelante pelo provimento do recurso e reforma da sentença a quo, a fim de que seja denegada a segurança pleiteada no mandamus originário, por entender que: i) o PLAMTA cobre todo o procedimento cirúrgico, mas não cobre o material cirúrgico solicitado pela Apelada, por inexistir cobertura contratual; ii) como nao ha previsao contratual, a sua inobservacao afeta tanto a legalidade do funcionamento das atividades, como afeta, tambem, o equilibrio financeiro da instituicao, uma vez que as receitas para cobertura dos servicos sao oriundas apenas das contribuicoes dos segurados(servidores publicos) e sao compativeis somente com os procedimentos constantes em suas instrucoes normativas; iii) por expressa determinacao de seu regulamento, o PLAMTA nao se responsabiliza pela realizacao de procedimentos nao inclusos em seu rol de cobertura; iv) diferentemente do SUS, o PLAMTA não está vinculado à regra da universalidade do atendimento, mas, sim, às regras contratuais normais de uma relação de consumo.

 

AUSÊNCIA DE CONTRARRAZÕES: Intimada para apresentar contrarrazoes, a parte Apelada manteve-se inerte, conforme certidao de ID n° 714792 (Pag. 225). 

 

PARECER MINISTERIAL (ID 3496685, pp. 01/15): A representante do Parquet opinou pelo não provimento do recurso e manutenção da sentença recorrida.

 

PONTO CONTROVERTIDO: O ponto controvertido do presente recurso consiste na existência (ou não) de direito líquido e certo a material cirúrgico fora do plano de cobertura do PLAMTA.

 

É o relatório.

 

 

VOTO

 

I. ADMISSIBILIDADE

 

Ao analisar os pressupostos objetivos, verifica-se que a Apelação é cabível, adequada e tempestiva. Também foi atendida a regularidade procedimental e a motivação do recurso. 

 

Além disso, não se verifica a existência de algum fato impeditivo de recurso, e não ocorreu nenhuma das hipóteses de extinção anômala da via recursal (deserção, desistência e renúncia). Também não há como negar o atendimento da legitimidade recursal. 

 

Desse modo, conheço do presente recurso.

 

 

II. MÉRITO

 

Conforme relatado, o Apelante se insurge contra sentença que concedeu a segurança pleiteada, condenando-lhe a custear cirurgia bariátrica pela técnica de vídeolaroscopia, observando o material imprescindível especificado pela Impetrante, ora Apelada.

 

Aduz o Apelante que, apesar de o plano de saúde contratado pela Impetrante, ora Apelada, cobrir todo o procedimento cirúrgico, não há cobertura contratual para o material cirúrgico por ela solicitado, de modo que o cumprimento da determinação judicial afetaria tanto a legalidade do funcionamento das suas atividades, quanto o equilibrio financeiro da instituicao.

 

No entanto, entendo que não merecem prosperar as alegações do Apelante.

 

Isso porque a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente", como se vê:

 

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 

1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes.

2. Agravo regimental a que se nega provimento.

(STJ, AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013).

 

Ora, se o plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento, mas apenas quais doenças são por ele acobertadas, e o próprio Apelante afirma que não discorda da realização do procedimento cirúrgico, mas apenas da técnica e do material a ser utilizado, é certo que o tratamento escolhido pelos médicos que acompanham a ora Apelada deveria ser fornecido pelo plano de saúde Apelante. 

 

Dito de outro modo, se a comorbidade que acomete a Apelada, qual seja, obesidade mórbida, é acobertada pelo plano de saúde, como o próprio plano Apelante admite, e se este já concordou e autorizou a realização da cirurgia bariátrica, não competirá a este dizer qual a técnica e os materiais a serem utilizados, porque não lhe é dado, via de regra, a exclusão de tratamentos, de modo que a escolha da técnica e dos materiais a serem utilizados deve ser feita pela equipe médica que acompanha o caso do paciente.

 

Acerca do tema, a Corte Superior fixou o entendimento de que "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).

 

No mesmo sentido, é o seguinte acórdão:

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO. TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESGUARDO DA VIDA DO INFANTE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. APLICAÇÃO DO TEXTO DO VERBETE SUMULAR N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 

1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Precedentes.

2. No caso, o Tribunal de origem assentou a indispensabilidade de atendimento do menor pelo profissional médico que atendia em São Paulo, pois este era quem estava indicado a manter a vida do paciente. Conclusão firmada com base em fatos e provas, o que faz incidir o texto da Súmula 7/STJ.

3. Agravo interno desprovido.

(STJ, AgInt no AREsp 1018057/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 18/04/2017)

 

In casu, a ora Apelada (Id 714792, pp. 57/70) juntou diversos laudos médicos que atestaram a necessidade da realização do tratamento da paciente através da técnica indicada.

 

De outra banda, frise-se que o art. 10, I, da Lei nº 9.656/1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza estes a excluírem da cobertura mínima o tratamento que for considerado "tratamento clínico ou cirúrgico experimental".

 

 Contudo, conforme já definiu o STJ, em julgado da lavra da Min. Isabel Gallotti,  "tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente" (STJ, AgInt no AREsp 850.357/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 29/08/2017). 

 

O tratamento pleiteado pela Apelada não é, por certo, experimental, consistindo em uma técnica cirúrgica há muito realizada e de comprovação atestada. Dos documentos juntados aos autos, nota-se que a opção da Apelada pela técnica e material solicitados decorreu do fato de ela possuir disfunções no fígado e no pulmão decorrentes do seu grau de obesidade e de a técnica escolhida ser a menos invasiva, e, portanto, a mais segura. 

 

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem entendido que "mostra-se abusiva a cláusula que impede o paciente (...) de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa", como se encontra exemplificado nos seguintes arestos:

 

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TÉCNICA MODERNA. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA.

1. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente.

2. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente. Precedentes.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ, AgInt no AREsp 850.357/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 29/08/2017)

 

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. 1. OFENSA AO ART. 535, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. 2. CUSTEIO DE TRATAMENTO EM CÂMARA HIPERBÁRICA. PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL AO RESTABELECIMENTO DO SEGURADO. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83/STJ. 3. MULTA DO ART. 538, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CPC. EVIDENTE INTUITO PROTELATÓRIO. 4. AGRAVO IMPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça não há ofensa ao art. 535, inciso II, do Código de Processo Civil, quando o Tribunal de origem se manifesta, de modo suficiente, sobre todas as questões levadas a julgamento, não sendo possível atribuir o vício de omisso ao acórdão somente porque decidira em sentido contrário à pretensão do recorrente. Precedentes. 

2. Ademais, consoante a jurisprudência desta Casa, mostra-se abusiva a cláusula que impede o paciente, "consumidor do plano de saúde, de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa" (REsp n. 668.216/SP, Relator o Ministro Carlos Alberto Menezes Direito).Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

3. No tocante à alegada violação do art. 538, parágrafo único, do Código de Processo Civil, verifica-se que o Tribunal de origem analisou toda a matéria levada a julgamento, entendendo serem os embargos meramente protelatórios, daí por que correta a imposição da multa prevista no mencionado dispositivo legal. De mais a mais, caracterizado o evidente intuito protelatório, a apreciação dos argumentos do recorrente exigiria o reexame de fatos e provas, o que encontra óbice do enunciado n. 7 da Súmula desta Casa. Precedentes.

4. Agravo regimental a que se nega provimento.

(STJ, AgRg no AREsp 582.747/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/11/2014, DJe 28/11/2014)

 

Por fim, quanto à alegação de que o material requerido pela Apelada não está acobertado pelo plano contratado, e que, por isso, o Apelante não estava obrigada a cobri-lo, já se assentou, acima, que é abusiva qualquer cláusula que limite o tratamento a ser empregado.

 

Assim, mesmo sem a previsão no rol de materiais e/ou tratamentos fornecidos, é possível obrigar a operadora de assistência saúde a ofertar o procedimento requerido, dado que, consoante já afirmado, a cobertura pode ser limitada a um rol de doenças, mas não aos tratamentos empregados, desde que, via de regra, não sejam experimentais. 

 

Em linhas de conclusão, destaca-se também que a pretensão da Apelada foi completamente cumprida por força da liminar que lhe deferiu a realização do tratamento requerido. Nestes termos, não há dúvida de que, com a realização da cirurgia, o mandamuscumpriu todos os objetivos pleiteados pela Apelada.

 

E, neste ponto, cumpre observar que a jurisprudência pátria se firmou no sentido de que, concluído o tratamento, resta caracterizado o fato consumado, como no caso que ora se analisa, como se lê em precedente do TJSP:

 

Mandado de Segurança – Realização de procedimento cirúrgico – Histerectomia – Paciente portadora de Mioma intramural – Falta de interesse de agir – Inocorrência – Cirurgia eletiva que, em razão das condições da impetrante, se revestem do caráter de urgência – Princípio da razoabilidade – Comprovada a necessidade do procedimento, indicado por médico da rede pública de saúde, prescindível perícia médica – Tratamento concluído – Caracterização de "fato consumado", considerada a boa-fé do impetrante e a obrigação de atendimento integral à saúde. – Inteligência do artigo 196 da Constituição Federal – Recurso voluntário do Estado desprovido.  

(TJSP, APL APL 10078955420158260071 SP 1007895-54.2015.8.26.0071, 2ª Câmara de Direito Público,  Relator(a): Luciana Bresciani, julgado em 29/10/2015 e publicado em 30/10/2015)

 

Desse modo, além do que já se expôs, a sentença deve se manter, também, pela situação de fato consolidada pelo decurso do tempo.

 

Isto posto, nego provimento ao presente recurso, mantendo, in totum, a sentença recursada. 

 

 

III. DISPOSITIVO

 

Ante o exposto, CONHEÇO DA APELAÇÃO CÍVEL, mas lhe NEGO PROVIMENTO, para manter a sentença concessiva da segurança. 

 

Sem honorários recursais, em virtude de a ação originária consistir em mandando de segurança.

 

É o meu voto.

 

Teresina – PI, data no sistema.

 

 

DES. FRANCISCO ANTÔNIO PAES LANDIM FILHO

 

 

 

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