PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.  CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA DE MEDICAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, que dispõe sobre a proteção do consumidor e cujas normas são cogentes. 2. a limitação de sessões é abusiva e não pode mesmo prevalecer, já que o plano de saúde contratado tem por escopo a disponibilização de serviços para a preservação/recuperação da saúde do contratante e para tanto deve abranger todos os meios disponíveis na medicina, implicando ainda em negativa de cobertura ao tratamento de moléstia amparada pelo contrato por via oblíqua, contrariando seu desígnio e a natureza de assistência à saúde, que constitui sua causa. 3.  A regra é que o beneficiário realize o tratamento da doença que o acomete por meio dos estabelecimentos e profissionais credenciados ao plano de saúde contratado pelo paciente. Todavia, caso se trate de patologia coberta e não haja na rede credenciada médico ou estabelecimento capaz de oferecer satisfatoriamente o procedimento médico, com a aplicação de técnicas mais benéficas ao restabelecimento da saúde do segurado, este poderá ser realizado fora da área de cobertura contratada, com custeio integral pelo plano, tendo em vista a função social desse tipo de contrato. 4. Inadmissível ainda a imposição de coparticipação ao beneficiário do plano de saúde, não prevista no contrato e que representaria, por via transversa, verdadeira limitação do número de sessões de terapia. Isso porque, conquanto admita a coparticipação no custeio das sessões excedentes, a fim de se evitar o desequilíbrio financeiro contratual (art. 51, § 2º, do CDC), exige-se, para sua autorização, que exista previsão contratual clara e expressa indicando tais condições, sob pena de não serem aceitas. 5. Apelação Cível conhecida e não provida.

            Trata-se de Apelação Cível interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, contra r. Sentença proferida, Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência Antecipada Incidental, proposta por CÉLIA ANTONIA CASTELO BRANCO MAGALHÃES.

            Na r. Sentença o MM. Juiz a quo, julgou procedente a ação inicial, nos termos do art. 47, do CDC, condenando o requerido a realizar o tratamento da requerente Celia Antônia Castelo Branco Magalhaes, nos moldes apresentados na peça inaugural.

            Irresignada com o teor da sentença, a caixa de assistência dos funcionários do banco do brasil apresentou o presente recurso, alegando que não cabe ao plano de saúde arcar com o medicamento.

            Em sede de Contrarrazões os apelados pugnam pela manutenção da sentença vergastada, eis que de acordo com a legislação vigente acerca do tema.

            O Ministério Público não se manifestou.

            Eis o resumo dos fatos. 

            Conheço do recurso ante a presença dos pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal.

            Trata-se de apelação cível interposta por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, destinada a reformar a sentença, a qual julgou procedentes os pedidos expostos na peça vestibular para condenar a cooperativa apelante ao custeio integral do tratamento da apelada.

            Apesar de se tratar de matéria contratual, deve-se atentar para as peculiaridades do contrato de prestação de serviço médico-hospitalar, a partir do norte interpretativo do art. 47 do CPC, segundo o qual as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Nesta perspectiva, não merece prosperar o argumento da apelante de que o tratamento pretendido pelo recorrido não possui cobertura contratual ou não está amparado pela legislação e/ou pela lista de cobertura obrigatória da ANS aplicáveis no caso em comento.

O direito invocado pela suplicante é plausível, estando albergado em convincente documentação coligida aos autos, uma vez que colacionados documentos na peça vestibular e também durante toda a instrução processual, os quais demonstram a patologia, bem como a necessidade de realização do tratamento e, ainda, a respectiva cobertura contratual, nos termos em que ora expostos.

Neste contexto, a necessidade do tratamento encontra-se demonstrada, na medida em que, caso o mesmo não seja realizado/continuado, o apelado poderá ter seu desenvolvimento severamente prejudicado – e, além disto, não há dúvidas de que quanto mais precoce ocorrer a intervenção em casos tais, melhores e maiores são as possibilidades de eficácia de tratamento.

Assim, reputo irretocável a sentença no que se refere à garantia do medicamento prescritos pela médica (medicamento VENCLEXTA).

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MEDICAMENTO REVOLADE.DANO MORAL ADVINDO DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO ADESIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MEDICAMENTO REVOLADE.DANO MORAL ADVINDO DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO ADESIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MEDICAMENTO REVOLADE.DANO MORAL ADVINDO DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO ADESIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MEDICAMENTO REVOLADE.DANO MORAL ADVINDO DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DECISÃO MANTIDA. - RECURSO ADESIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor e deve ser interpretado da maneira mais benéfica ao consumidor. Obrigação incontroversa de fornecer tratamento à doença da segurada. Método menos custoso e gravoso de administração por via oral não pode servir de empecilho para o direito do consumidor, parte hipossuficiente. À maioria negaram provimento aos recursos.

(TJ-RS - AC: 70072255243 RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Data de Julgamento: 02/06/2017, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 08/06/2017)          Em face do exposto, pelos motivos fáticos e jurídicos acima expostos, conheço do recurso e nego-lhe provimento, a fim de manter a sentença em todos os seus termos, conforme parecer ministerial.

            Outrossim, não deve prosperar a alegação de impossibilidade de reembolso integral de despesas médicas oriundas de profissionais não pertencentes à rede referenciada. Vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. SENTENÇA (INDEX 217) QUE JULGOU PROCEDENTES, EM PARTE, OS PEDIDOS, PARA CONDENAR A RECLAMADA A COBRIR OS CUSTOS DOS TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR, FOSSE POR INTERMÉDIO DOS PROFISSIONAIS DE SUA REDE CREDENCIADA, OU MEDIANTE REEMBOLSO, PELA TABELA DO PLANO, AOS PROFISSIONAIS QUE NÃO INTEGRAM O SEU QUADRO CREDENCIADO, QUANDO NÃO HOUVER REDE DE ASSISTÊNCIA NA CIDADE EM QUE O DEMANDANTE RESIDE OU EM CIDADES LIMÍTROFES. INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES. DESPROVIMENTO DO APELO DA REQUERIDA. RECURSO DO AUTOR A QUE SE DÁ PROVIMENTO PARA DETERMINAR O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS FORA DA REDE CREDENCIADA, QUANDO A RÉ NÃO DISPONIBILIZAR O SERVIÇO EM SEUS QUADROS NA CIDADE DO REQUERENTE. Narra o Demandante que foi diagnosticado com transtorno invasivo do desenvolvimento - autismo clássico moderado, retardo mental moderado a grave e distúrbio de comportamento (CID-10: F84.0 11 772.0), consoante laudos de fls. 31/35 (index 24). Alega que sua médica assistente prescreveu os tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia, hidroterapia e equoterapia. Afirma que vinha realizando sobreditas terapias em clínica não credenciada pela Demandada, vez que a operadora Requerida não disponibiliza atendimento especializado próximo à sua residência. Aduz que, todavia, o reembolso das despesas não era efetuado de forma integral. Acrescenta que a Suplicada negou a autorização para os tratamentos de hidroterapia e equoterapia, por não constarem do rol da ANS. Inicialmente, cabe salientar que o rol de procedimentos da ANS caracteriza listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, não sendo taxativo. Registre-se que as Leis nº 9.656/98 e nº 12.764/12 preveem a obrigatoriedade de cobertura e de tratamento dos transtornos do desenvolvimento, inclusive do autismo, pelo plano de saúde. Outrossim, não deve prosperar a alegação de impossibilidade de reembolso integral de despesas médicas oriundas de profissionais não pertencentes à rede referenciada. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou pela validade da estipulação de rede credenciada de atendimento médico, contudo, reconhece o direito de o segurado ser atendido fora dela em situações excepcionais, quando, por exemplo, não há rede credenciada disponível ou quando se tratar de emergência (AgRg no AREsp 454.882/RO, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/03/2015, DJe 24/03/2015 e AgInt no AREsp 886.798/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016). No caso em análise, o Autor alega que a operadora de saúde Ré não oferece todas as terapias indicadas por sua médica assistente na rede credenciada. Assim, em não havendo disponibilidade na rede credenciada para sobreditos tratamentos na cidade onde reside o Reclamante, deve a Requerida ser compelida a custear, integralmente, as terapias realizadas pelo Requerente. (TJ-RJ - APL: 00237126220158190204 RIO DE JANEIRO BANGU REGIONAL 4 VARA CIVEL, Relator: ARTHUR NARCISO DE OLIVEIRA NETO, Data de Julgamento: 16/11/2017, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 21/11/2017)

            Inadmissível ainda a imposição de coparticipação ao beneficiário do plano de saúde, não prevista no contrato e que representaria, por via transversa, verdadeira limitação do número de sessões de terapia.

            Isso porque, conquanto admita a coparticipação no custeio das sessões excedentes, a fim de se evitar o desequilíbrio financeiro contratual (art. 51, § 2º, do CDC), exige-se, para sua autorização, que exista previsão contratual clara e expressa indicando tais condições, sob pena de não serem aceitas.

            Ademais, a simples menção de obediência ao estabelecido no rol de eventos da ANS não se revela suficiente para cumprir com o dever de informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem (art. 6º, III, CDC).

Dessa forma, a sentença primeva não merece reparos. 

Do exposto, voto pelo conhecimento do recurso, mas pelo seu improvimento, mantendo a sentença de primeiro grau em todos os seus termos.

É o voto.