EMENTA APELAÇÃO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MANIFESTA NECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. PLAMTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. RECURSO NÃO PROVIDO. I - Plano de Saúde, embora possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento, aplicável ao caso, deve ser realizada pelo profissional médico especializado que acompanha individualizadamente o paciente. II - Em havendo cobertura da doença pelo Contrato do Plano de Saúde, não há negar o custeio dos materiais necessários para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha a Apelada. III – Apelação Cível conhecida e desprovida. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0703819-62.2019.8.18.0000 - Relator: RAIMUNDO EUFRASIO ALVES FILHO - 1ª Câmara de Direito Público - Data 21/09/2021 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0703819-62.2019.8.18.0000

APELANTE: INSTITUTO DA ASSISTENCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI

Advogado(s) do reclamante: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

APELADO: ANTONIO SARAIVA PEREIRA JUNIOR

Advogado(s) do reclamado: JOSE VALDIR BATISTA E SILVA

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

 

EMENTA

 

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MANIFESTA NECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. PLAMTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I - Plano de Saúde, embora possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento, aplicável ao caso, deve ser realizada pelo profissional médico especializado que acompanha individualizadamente o paciente.

II - Em havendo cobertura da doença pelo Contrato do Plano de Saúde, não há negar o custeio dos materiais necessários para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha a Apelada.

III – Apelação Cível conhecida e desprovida.

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0703819-62.2019.8.18.0000.

 

APELANTE : INSTITUTO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI.

Procuradora : Maria de Fátima Moura da Silva Macedo (OAB/PI nº 1.628).

APELADO : ANTÔNIO SARAIVA PEREIRA JÚNIOR.

Advogado : José Valdir Batista e Silva (OAB/PI nº 4.122).

RELATOR : DES. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO.

 

Vistos etc.,

 

Trata-se, in casu, de Apelação Cível (id. Nº 413714 - pág. 156 à 163), esta interposta pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI, contra sentença (id 413714 - pág. 164 à 167) proferida pelo Juiz de Direito da 2ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina/PI, nos autos de Mandado de Segurança (proc. nº 0009400-53.2008.8.18.0140), ajuizada por ANTÔNIO SARAIVA PEREIRA JÚNIOR, em desfavor do Apelante.

Na sentença recorrida (id 413714 - pág. 164 à 167), o Magistrado a quo julgou concedeu a segurança em favor do Apelado e determinou ao Apelante que autorizasse a cirurgia pleiteada e fornecesse o material indispensável para a sua realização conforme laudo médico que instruiu o feito de origem.

Em suas razões (413714 - pág. 156 à 163), o Apelante sustenta, em suma, que o tratamento médico pleiteado e os materiais necessários não têm cobertura contratual, porquanto não constam na tabela do PLANTA, estando em desacordo com as normas do PLAMTA, assim como não é cabível a condenação do IASPI em custas processuais.

Devidamente intimado, o Apelado apresentou contrarrazões rebatendo os argumentos deduzidos no recurso apelatório (id. nº 413714 - pág. 171/6).

Instado, o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e desprovimento do Apelo, com a consequente manutenção, in totum, da sentença proferida pelo Juízo a quo (id. nº 1397421).

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara de Direito Público deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se, imediatamente.

 

Teresina/PI, __21_ de junho de 2021.

 

 

Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

* RELATOR *

 

 

 

 

 

 

 

 

VOTO

 

V O T O.

 

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE.

 

Analisando-se o Apelo, constata-se que restam cumpridos os requisitos legais estampados nos arts. 1.003, 1.009 e 1.010, do CPC, assim como os demais pressupostos intrínsecos e extrínsecos do recurso, notadamente quanto à regularidade formal, à tempestividade, à legitimidade e à isenção do preparo, razão pela qual CONHEÇO da APELAÇÃO CÍVEL.

No que pertine à REMESSA NECESSÁRIA, ADMITO-A, porque configurada a hipótese legal plasmada no art. 496, I, do CPC.

Passo, então, à análise do mérito.

 

II – DO MÉRITO.

 

A) DA CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PLAMTA/IASPI AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS, TRATAMENTOS E MATERIAIS NÃO INCLUSOS EM SEU ROL DE COBERTURA: POSSIBILIDADE.

 

O Apelante pugna pela reforma da sentença recorrida, argumentando que “o PLAMTA não se responsabiliza pela realização de procedimentos ou fornecimento de material não inclusos em seu rol de cobertura”.

Não assiste razão ao Apelante.

É que o Plano de Saúde, embora possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento, aplicável ao caso, deve ser realizada pelo profissional médico especializado que acompanha individualizadamente o paciente.

Com efeito, RESSALTE-SE que, aqui, não se olvida o direito dos planos de saúde de dispor, em contrato de adesão, quais enfermidades serão cobertas por seus serviços, definindo os limites da complexidade objetiva negocial, contudo, não se mostra razoável que se exclua eventual tratamento indicado para o alcance da cura, com base na análise técnica do médico do Apelado.

Nesse ponto, o STJ consolidou há muito o entendimento de que: “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216 / SP, Relator: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Julgamento: 15/03/2007), que vem sendo encampado pelos tribunais pátrios, consoante excertos jurisprudenciais adiante colacionados, in litteris:

“(…).O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser realizado para a respectiva cura – Dano morais configurado – Valor fixado em R$ 20.000,00 que comporta redução para R$ 10.000,00, como vem entendendo esta Câmara em casos análogos – Recurso parcialmente provido.

(TJSP, APL 00199313220118260348, Órgão Julgador: 20ª Câmara Extraordinária de Direito Privado, Publicação: 29/05/2017, Julgamento: 29/05/2017, Relator: Des. LUIS MARIO GALBETTI)”.

 

“APELAÇÃO CIVIL – PLANO DE SAÚDE – SANTA CASA – DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO NÃO EXCLUÍDO DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – MANUTENÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO IMPROVIDO. Mostrando-se indevida a recusa à cobertura para realização de tratamento no combate a câncer, uma vez que a doença não foi expressamente excluída do contrato firmado entre as partes, sendo cabível a reparação a título de dano moral, pois tal negativa agrava a situação de aflição psicológica e de “angústia no espírito do segurado. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Deve ser mantido o quantum indenizatório quando o valor apurado guardar correspondência com a extensão do dano e a capacidade econômica da parte.

(TJMS,   HYPERLINK "https://tj-ms.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/416472059/apelacao-apl-8018777020168120001-ms-0801877-7020168120001"APL 08018777020168120001, Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível, Publicação: 16/12/2016, Julgamento: 14/12/2016, Relator: Des. CLAUDIONOR MIGUEL ABSS DUARTE)”.

 

“Agravo de Instrumento. Seguro de saúde. Negativa de cobertura do serviço home care – internamento domiciliar – Paciente idosa (82 anos de idade), em delicada situação de saúde, que necessita de assistência de saúde domiciliar. Ante a fundamentada recomendação médica para permanência de cuidados especializados mediante internamento domiciliar, com prestação de atividade médica, assistencial de enfermagem, fisioterápica, e aparelhagem respiratória, não há que se subsistir o indeferimento administrativo que simplesmente alegou a inexistência de previsão contratual para cobertura dos procedimentos. Conforme precedentes do STJ 'o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura'. Assim, nega-se provimento ao presente recurso. AGRAVO IMPROVIDO.

(TJBA, Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0016678-22.2016.8.05.0000, Relator(a): Des. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 07/02/2017)”.

 

Além disso, o Apelante alega que não consta na tabela do PLAMTA o material solicitado pelo Apelado, porém, tal ratio consubstancia argumentação absolutamente canhestra.

Ora, em havendo cobertura da doença pelo Contrato do Plano de Saúde, não há negar o custeio dos materiais necessários para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha a Apelada.

Como se vê, a conduta do Apelante de não custear tratamento prescrito pelo médico do Apelado tratando-se de doença coberta contratualmente, consoante própria admissão pelo Apelante, que autorizou o procedimento cirúrgico conforme Guia de Internação (id Num. 413714 - págs. 47) mas negou os materiais solicitados, sob o fundamento de que tais materiais não faziam parte da tabela de materiais do PLAMTA, o que, em verdade, revela-se um ato abusivo, desproporcional e irrazoável.

Nesses termos, deve a sentença ser mantida em todos os seus termos.

 

V – DO DISPOSITIVO.

 

Ante o exposto, CONHEÇO da APELAÇÃO CÍVEL, por atenderem aos seus requisitos legais de admissibilidade, e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, MANTENDO INCÓLUME a SENTENÇA RECORRIDA, em harmonia com o parecer do Ministério Público Superior (id. nº 1397419). Custas ex legis.

É o VOTO.

 

Teresina/PI, _02 de julho  de 2021.

 

 

 

Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

RELATOR

 

 

 

 

Teresina, 16/07/2021